Анамнез. Наследственность не отягощена. Болела многими детскими инфекциями, взрослой перенесла Воспаление легких, цистит и перелом правой малоберцовой кости. Менструации с 13 лет, цикл установился через 1 год, менструации приходят через 30 дней, продолжаются по 5-6 дней, безболезненные, обильные. После выкода замуж характер менструального цикла не изменился. Последние месячные были с 1 по 5.10. 1981 г. Половая жизньс20лет, брак первый. Мужу 26 лет, здоров. В течение первых трех лет супруги предохранялись презервативом, В течение последнего года не предохранялись. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.

Течение настоящей беременности. Женщина считает себя беременной, так как у нее возникла задержка менструаций на 6-7 нед. В первое время чувствовала себя удовлетворительно, по утрам отмечалась тошнота. Однако на протяжении последних 10 дней состояние ее значительно ухудшилось. Появилась рвота, сначала по утрам, затем после каждого приема пищи. Нарушился сон, стала повышаться температура тела (по вечерам до 37,4°С). За 10 дней похудела на 3 кг. Отметила значительное уменьшение выделенной мочи. С этими жалобами больная обратилась за медицинской помощью.

Общее и специальное обследование. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Подкожный жировой слой развит умеренно. Масса тела 67 кг, рост 169 см. Температура тела 37, ГС. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм рт.ст. (раньше оно было в пределах 120/80 мм рт.ст.). Язык влажный, слегка обложен у корня беловатым налетом. Изо рта неприятный запах ацетона. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Живот равномерно участвует в акте дыхания, округлой формы, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище развиты нормально, нерожавшей Женщины. Выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре в зеркалах не эрозирована. Из наружного зева умеренные выделения слизистого характера. Матка увеличена как при 6-7-недельной беременности, размягчена, в правильном положении, с гладкой поверхностью, подвижна, безболезненна. Признаки Горвица - Гегара и Снегирева положительны. Признак Пискачика отрицателен. Влагалищные своды без инфильтратов.

О каком осложнении беременности идет речь?

Диагноз ранней токсикоза у данной беременной не представляет трудности. Действительно, если у молодой женцины с нормальным менструальным циклом очередные месячные не пришли вовремя и через 6-7 нед. после этого возникают тошнота, рвота и другие признаки раннего токсикоза, а при объективном обследовании определяется беременность 6-7 нед, явления токсикоза и обезвоживания, то все это указывает на непосредственную связь заболевания (рвота) с беременностью.

Ранние токсикозы (гестозы) встречаются относительно часто,. Легкая степень рвоты наблюдается приблизительно у 50% беременных, тяжелая - у 0,5%. На первый взгляд может показаться, что эти цифры не внушают особого беспокойства. Действительно, легкая рвота имеет сравнительно невинный характер и проходит самостоятельно без всякого лечения, а тяжелая (неукротимая) рвота, хотя и является опасным заболеванием, но отмечается редко. Однако такое суждение нельзя считать правильным. Анализ течения ранних гестозов беременных позволяет считать, что легкие и тяжелые формы рвоты представляют собой лишь различные стадии одного и того же патологического процесса. Поэтому при наличии соответствующих условий легкие формы заболевания могут относительно быстро перейти в более тяжелые.

Нередко симптоматологию раннего гестоза сводят только к наличию акта рвоты. Однако сама по себе рвота представляет лишь одно из многих проявлений заболевания, в развитии которого принимают участие многочисленные изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной и других систем, организма. Все эти нарушения и составляют в своей совокупности сложный клинический синдром раннего токсикоза.

Существует большое количество теорий, с помощью которых пытаются объяснить патогенез раннего токсикоза. Непризнанно положение, что рвота беременных обычно возникает на фоне значительных изменений нейрогуморальной регуляции организма. Существенная роль принадлежит также нарушениям рефлекторных реакций материнского организма в ответ на раздражение нервных окончаний матки импульсами, исходящими от плодного яйца. Большое значение в патогенезе рвоты беременных имеют нарушения функции центральной нервной системы, связанные с особенностями типа ее и изменениями состояния этой системы вследствие перенесенных заболеваний, нервно-психических потрясений. Необходимо отметить, что у нашей женщины анамнез отягощен многими заболеваниями, а это могло создать преморбидный фон для развития раннего токсикоза.

В последнее время рвоту беременных рассматривают с точки зрения кортико-висцеральной патологии, при этом важную роль отводят срединным образованиям головного мозга, принимая во внимание упорное течение рвоты у ряда больных и высокую эффективность лечения нейролептическими препаратами. В патогенезе рвоты беременных определенное место занимает гормональ н ый дисбаланс. Клинические наблюдения показывают, что выраженные формы раннего токсикоза чаще встречаются при многоплодной беременности и пузырном заносе. Отмечено совпадение во времени пика секреции хорионического гонадотропина и начала рвоты. При ранних токсикозах обнаружено усиление активности парасимпатических аппаратов гипоталамуса.

У беременных, страдающих рвотой, изменяется функция коры надпочечников, что выражается в снижении секреции кортикостероидов. Некоторые исследователи связывают возникновение раннего токсикоза с недостаточностью эстрогенов в организме беременной.

Рвоту беременных пытаются объяснить аллергизацией организма в ответ на попадание элементов трофобласта в кровоток матери. Пристально изучается роль иммуноконфликта в развитии данной патологии. Следует также обратить внимание на более частое появление рвоты у беременных с заболеваниями желудочно- кишечного тракта.

Таким образом, согласно современным представлениям рвоту беременных можно рассматривать как следствие нарушений нейроэндокринно-обменной регуляции, что может быть связано с перенесенными ранее заболеваниями, особенностями развития настоящей беременности, влиянием на организм беременной неблагоприятных факторов внешней среды. Однако ведущая роль в патогенезе этой патологии, безусловно, принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы. Приведенные здесь данные имеют очень большое практическое значение для правильного понимания методов и принципов терапии этого осложнения беременности, о чем будет сказано ниже.

Рвота беременных представляет собой сложный клинический синдром, для которого характерны пищеварительные расстройства, приводящие к потере жидкости, изменениям обмена веществ и электролитного баланса, дефициту углеводов. Выраженная рвота на фоне значительной потери пищеварительных соков сопровождается существенными нарушениями водно-солевого обмена.

Известно, что у здоровых людей через желудок и кишечник за сутки выделяется и вновь всасывается около 8 л пищеварительных соков, которые происходят из плазмы крови и содержат большое количество катионов и анионов. Наблюдающаяся при рвоте потеря пищеварительных соков ведет к водному дефициту, но в значительно большей степени - к нарушениям электролитного обмена. При обезвоживании организма, наступившем в результате рвоты, нарушается функция почек, что выражается в снижении минутного диуреза и повышении в крови концентрации продуктов обмена. В плазме крови увеличивается содержание ионов натрия и калия.

Пищеварительные расстройства при рвоте беременных вызывают в организме состояние голода. Происходит обеднение печени гликогеном, усиливается распад жиров с накоплением в крови продуктов их распада. Изменения углеводного обмена сопровождаются нарушением процесса окисления жиров с образованием кетоновых тел.

Различают три степени рвоты беременных:

I - легкая,
II - средней тяжести
III - тяжелая (чрезмерная):

• I степень - рвота бывает до 2-5 раз в сутки на фоне умеренной тошноты, расстройств обоняния и вкуса. Аппетит снижен, однако принятая пища большей частью* больными удерживается. Функция кишечника нарушена (склонность к запорам). Потеря массы тела не выражена. Общее состояние удовлетворительное, но отмечаются эмоциональная неустойчивость повышенная раздражительность. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Язык влажный. Показатели артериального давления, пульса, температуры тела соответствуют норме. Изменения в крови и моче отсутствуют, диурез нормальный;
• II степень - характерны симптомы интоксикации. Рвота учащается до 10 раз в сутки, в большинстве случаев ей сопутствуют упорная тошнота и гиперсаливация. Пища удерживается частично. Аппетит резко снижен или же отсутствует. Снижается масса тела, ухудшается общее состояние. Отмечаются повышенная возбудимость, раздражительность, иногда депрессия. Имеют место сухость кожных покровов и языка, снижение диуреза, в моче появляется ацетон;
• III степень - рвота многократная в течение суток. Больные полностью не удерживает пищу. Аппетит практически отсутствует (отвращение к любой пище и запахам). Быстрое снижение массы тела (до 10 кг) приводит к истощению больной. Кожные покровы сухие и бледные, иногда с иктеричностью склер. Язык сухой, обложен налетом, изо рта отчетливый запах ацетона. Часто развиваются гингивиты. Живот впалый, иногда определяется болезненность в области печени. Нарастают слабость, адинамия, утрачивается трудоспособность, часто с депрессией. Пульс учащается до 100-120 в минуту. Выражена гипотония(температура субфебрильная. Суточный диурез резко снижен, в моче появляются форменные элементы, уробилин, желчные пигменты, нарастает содержание ацетона. В крови увеличивается уровень остаточного азота, а хлоридов и холестерина - снижается. В связи с обезвоживанием организма относительно повышается количество гемоглобина крови. Больные становятся вялыми, апатичными; возможны эйфория, бред, признаки тяжелой интоксикации. При неэффективном лечении такое состояние служит показанием для искусственного прерывания беременности.

Сопоставление описанной выше клинической картины различных степеней рвоты беременных с симптоматологией раннего токсикоза, наблюдаемой у нашей беременной, позволяет сделать обоснованное заключение о том, что у нее рвота II степени.

Как следует поступить с женщиной? Каков план обследования?

В стационаре беременной необходимо провести самое тщательное клиническое и лабораторное обследование. Исходя из патофизиологических особенностей рвоты беременных, для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют следующие обязательные методы исследования:

1. контроль за массой тела;
2. учет потребления и выделения жидкости;
3. измерение в динамике артериального давления;
4. определение гемоглобина;
5. исследование мочи на содержание белка и ацетона;
6. определение билирубина крови и проведение печеночных проб;
7. определение азота мочевины;
8. определение уровня электролитов в крови и моче;
9. контроль за кислотно-щелочным состоянием крови;
10. исследование в динамике, картины глазного дна.

Для акушерской клиники важен дифференциальный диагноз рвоты беременных, особенно II и III степени, С другими патологическими процессами, сопровождающимися сходной симптоматикой: заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчнокаменной болезнью, аппендицитом, панкреатитом, опухолью мозга, менингитом, пиелонефритом. При этом учитывают анамнестические данные, указывающие на наличие заболевания до настоящей беременности. Для исключения какого-либо из перечисленных выше заболеваний необходимы специальные исследования, наиболее информативные для данной патологии.

Каковы принципы и методы лечения рвоты беременных и их обследования?

Современные принципы лечения рвоты беременных основаны на следующих положениях: оно должно проводиться в условиях стационара и быть комплексным, включающим воздействие на нарушенную функцию центральной нервной системы, устранение потери питательных веществ и жидкости, нормализацию электролитного и кислотно-щелочного баланса организма.

В свое время для регулирующего воздействия на центральную нервную систему широкое распространение получил в нашей стране метод введения брома и кофеина (по Н. В. Кобозевой). Нормализация нарушенной корковой нейродинамики достигается в результате лечения сном (аппарат «Электросон»). С успехом используют препараты фенотиазиновош ряда (аминазин, этаперазин, торекан), которые оказывают седативное и противорвотное действие. Ценным средством борьбы со рвотой беременных является дроперидол - нейролептическое средство, дающее успокаивающий и выраженный противорвотный эффект. Арсенал медикаментозных средств для терапий рвоты беременных включает также антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды, биостимуляторы.

Одно из ведущих мест в лечении рвоты беременных занимает инфузионная терапия. Большинство клиницистов рекомендуют начинать ее с введения больших количеств жидкости (до 2-3 л в сутки) до получения положительного эффекта (увеличение количества мочи до 1000-1500 мл в сутки и выделение в ней хлоридов до 2-3 г). Для этого капельно внутривенно вводят изотонический раствор поваренной соли или 5% раствор глюкозы до 2 л в сутки. С целью устранения ацидоза, присущего рвоте беременных при II и III степени, применяют 5% раствор натрия гидрокарбоната.

Инфузионная терапия направлена и на устранение голодания. Для этого используют углеводы (глюкозу, фруктозу, сорбитол), белки и белковые препараты.

Положительные результаты при лечении рвоты беременных можно получить при введении полиглюкина, обладающего выраженными дезинтоксикационными свойствами и способствующего повышению кислородной насыщенности крови и тканей мозга.

Большое значение имеет психотерапия. Наилучшим способом воздействия на психику больной является и контакт с выздоравливающими беременными, прошедшими курс лечения.

Для нормализации нарушенного обмена веществ вводят биогенные стимуляторы - спленин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день (10 дней), витамины В 6 (I мл 5 % раствора) и С (3 мл 5 %) раствора) внутривенно вместе с глюкозой в течение 10 дней. После прекращения рвоты назначают оксигенотерапию и ультрафиолетовое облучение.

Проведение вышеописанной комплексной терапии позволяет предотвратить развитие рецидивов раннего токсикоза после выписки из стационара и сохранить беременность у 98% женщин.

В связи с рассмотрением вопросов раннего токсикоза беременных необходимо знать о современных показаниях к прерыванию беременности при этой форме патологии. К ним относятся: непрекращающаяся, несмотря на комплексное лечение, рвота, прогрессирующее снижение массы тела, стойкий субфебрилитет, ацетонурия, выраженная тахикардия, наличие в моче белка и цилиндров, желтушное окрашивание склер и кожи, увеличение уровня билирубина в крови.

Интересен вопрос об особенностях развития потомства, матери которых во время беременности страдали выраженными формами рвоты. Согласно современным данным, рвота беременных II и III стадии оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение беременности и родов, а также развитие плода и новорожденного. У таких женщин чаще наблюдается досрочное прерывание беременности, в родах - слабость родовых сил и внутриутробная гипоксия плода. Повышается и частота гипотрофии плода. Поэтому беременных с выраженными формами рвоты следует относить к группе высокого риска перинатальной патологии. Такие беременные нуждаются не только в своевременной госпитализации и интенсивной терапии, но и в последующем диспансерном наблюдении в женской консультации. Сказанное полностью относится и к нашей беременной.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.

Рвота беременных: классификация

Классическая классификация определяет рвоты у беременных как лёгкую, среднюю и тяжёлую. Подобное состояние нередко наблюдается не менее, чем у половины беременных женщин на различных (в основном ранних) сроках беременности.

При лёгкой степени рвоты извержение рвотных масс происходит не менее, чем пять раз в сутки. Чаще всего подобное происходит в утренние часы и после приёма пищи. Пульс женщины при этом сильно не увеличивается, как правило, он не повышается более, чем 90 ударов в минуту. Не изменяется цвет кожи и не растёт температура тела женщины.

Такая степень тяжести рвоты наблюдается у основной массы женщин. Она не требует какого-либо специального лечения и чаще всего проходит сама по себе. У одной лишь женщины из десяти подобная степень рвоты может развиться до более сложной и тяжёлой стадии.

Средняя стадия тяжести рвоты характеризуется учащением рвотных позывов до десяти раз в сутки. При этом отмечается учащение пульса и повышение уровня артериального давления. Возможно повышение температуры тела до отметки 37,2°С. Стул на протяжение суток при этом не учащается.

Ухудшается общее самочувствие женщины, она начинает испытывать слабость, становится нервной и легковозбудимой. Лишь вовремя начатое лечение даёт возможность благоприятно справиться с ситуацией.

При достижении рвотой тяжёлой степени частота рвотных позывов достигает 15 раз в сутки, рвота может быть практически непрерывной. Отмечается резкое падение уровня артериального давления и сильное учащение пульса до отметки 100 ударов в минуту и даже выше. Температура тела повышается до отметки 38°с и даже выше. Организм начинает страдать от обезвоживания, женщина чувствует общее истощение. При достижении рвотой подобной стадии тяжести показано прерывание беременности. Чтобы правильно диагностировать описанное состояние, применяется метод проведения тщательного и ежедневного контроля состояния женщины.

Причина рвоты беременных

Точные причины проявления рвоты у беременных современной медициной не установлены. Среди факторов, способствующих развитию подобного состояния медицинскими исследователями отмечаются заболевания органов и систем желудочно-кишечного тракта, болезни печени, нарушения функционирования щитовидной железы, а также бронхиальная астма. Есть теории, объясняющие возникновение рвоты у беременных факторами аллергической природы. Также высказываются мнения относительно возможного отравления женщины продуктами обмена веществ, а также воздействия психических заболеваний на функционирование желудочно-кишечного тракта.

Рвота при токсикозе беременных

Рвота при токсикозе у беременных является типичным явлением. Он определяется тремя степенями тяжести, по симптоматике описания соответствующими степеням тяжести рвоты. Препараты для устранения последствий токсикоза, сопровождающегося рвотой может назначать только квалифицированный врач, самостоятельно проводить лечение женщине не следует. При самой тяжёлой степени токсикоза следует провести госпитализацию женщины для наблюдения её в стационарных условиях. При перерастании рвоты в постоянную стадию отмечается резкое ухудшения общего состояния женщины. Возможно нарушение обмена веществ. Отмечаются ситуации, при которых женщина не может принимать питьевую воду, поскольку это только ухудшает её общее состояние. Если от лечения не будет желаемого результата возможно даже показание к досрочному прерыванию беременности.

Рвота, температура у беременных

Сочетание температуры и рвоты при беременности свидетельствует о воздействии инфекции на организм. Также подобная симптоматика характерна для пищевого отравления. Лечение в данных случаях рекомендуется типичное, правда требует оно специального учёта особенностей состояния женщины и сроков вынашивания плода. Рекомендуется пить побольше жидкости и сесть на диету. Следует принимать во внимание тот факт, что голодание противопоказано беременным женщинам в принципе. Рекомендуется применение витаминно-минерального комплекса для устранения последствий этого состояния.

Рвота и понос у беременной

Если имеет место сочетание рвоты с поносом у беременной женщины, это может свидетельствовать о развитии в организме женщины различных заболеваний. Точную причину может выявить только проведение медицинского обследования, однако предположительно можно ограничить их возможный круг.

Рвота и понос у беременной женщины могут вызываться воздействием кишечной инфекции. При этом основная опасность такого состояния кроется в возможном обезвоживании организма. Если присутствует такая необходимость, врачом назначаются мероприятия по поддержанию водно-солевого баланса в организме. Параллельно могут быть назначены к приёму антибиотики. Подбираются они врачом и соображения безопасности применения для плода.

Одновременное возникновение поноса и рвоты может являться признаком артериальной гипертензии. В таком случае специального лечения не требуется и симптомы заболевания могут устраняться сами собой. Тем не менее, следует сообщать о них лечащему врачу, для предотвращения обезвоживания организма. Подобная симптоматика, наблюдающаяся на второй половине срока беременности, может свидетельствовать о нарушениях кровообращения в тканях тела и внутренних органах.

Беременна, рвота кровью

Рвота кровью при беременности свидетельствует о нарушениях в желудочно-кишечном тракте женщины, вызывающих внутренние кровотечения. Интенсивность кровотечения определяется по общему объёму выделяющейся крови. Такое состояние представляет опасность для жизни женщины.

Рвота с кровавыми выделениями может свидетельствовать о преэклампсии. Такое состояние сопровождается повышенным артериальным давлением, головными болями и нарушениями зрения. Чаще всего подобное наблюдается во второй половине беременности. В основном преэклампсия наблюдается у женщин при первой беременности. Следует принимать надлежащие меры для того, чтобы это состояние не переросло в эклампсию, что опасно для организма женщины и её ребёнка.

При возникновении рвоты с кровью у беременной женщины сложно дать ей точный совет, что ей следует делать. Лучше всего обратиться к врачу для точного определения причин такого состояния и назначения правильного лечения.

Рвота желчью у беременных

Рвота желчью при беременности наблюдается в основном по утрам, когда желудок ещё не наполнен. В целях облегчения состояния женщины и предотвращения возможных последствий рвоты рекомендуется женщине завтракать утром не вставая с постели. Можно приготовить йогурт или помыть яблоко и ограничиться таким лёгким завтраком.

В том случае, если рвота с выделениями желчи наблюдается спустя некоторое время после еды, уже не приходится говорить о простых последствиях токсикоза. Причины могут быть следующими:

• развитие воспаления в поджелудочной железе;
• острые формы хронических болезней печени;
• воспаление желчного пузыря;
• пищевое отравление;
• интоксикация организма.

Тяжелая рвота беременных

Вследствие тяжёлой рвоты беременная женщина теряет в массе тела, кроме того происходит обезвоживание её организма. Для того, чтобы определить степень тяжести рвоты следует провести клиническое обследование, а также сдать ряд лабораторных анализов. Также важно провести исследование печени при помощи ультразвука и оценить общее состояние органов малого таза и вынашиваемого плода.

При тяжёлых степенях рвоты следует проводить стационарное лечение женщины. Лечить женщину следует комплексно, воздействую на все стороны патогенеза.

Рвота беременных: лечение

Лечение рвоты беременных определяется в зависимости от тяжести исходного состояния. При лёгких стадиях рвоты вполне достаточно проведения амбулаторного лечения. При этом контролируется масса тела женщины, её возможные изменения, а также исследования анализируемой мочи на наличие ацетона в ней. При комплексной терапии описываемого состояния следует применять средства воздействия на центральную нервную систему. Обязательно соблюдение постельного режима женщиной при проведении лечения.

Таблетки от рвоты для беременных

Последствия поражений печени предотвращаются благодаря применению в лечении рвоты у беременных женщин метионина. Его антитоксические свойства активируют ферменты, гормоны и витамины.

К сорбирующим средства для лечения рвоты у беременных женщин относятся Смекта, активированный уголь , Неосмектит. Для того, чтобы восстановить солевой баланс рекомендуется применение Регидрон , Гидровит. В том случае, если рвота при беременности

Осложнения рвоты беременных

Среди осложнений течения рвоты у беременных врачами отмечаются обезвоживание, а также сбои функционирования органов, важных для жизни человека и его здоровья. Наиболее тяжёлым осложнением рвоты принято считать желтую атрофию печени. Нечасто на практике она наблюдается, но, тем не менее, чревата серьёзными последствиями.

Тошнота у беременных

Тошнота и рвота при беременности является частым симптомом многих девушек, ожидающих рождение малыша. Возникать тошнота и рвота может на ранних и поздних сроках беременности. Появляется это состояние у каждой будущей мамы по-разному. Кто-то страдает от неприятного чувства редко, и преимущественно в первом триместре. У других беременных рвотные рефлексы могут возникать ежедневно по несколько раз. Различают несколько степеней патологического состояния.

Причины

Отчего может быть подобное состояние у будущих мам? Существует ряд причин, которые влияют на самочувствие беременных и провоцируют рвоту.

• Развитие кишечной инфекции и обострения хронических заболеваний пищеварительного тракта могут вызвать рвотные позывы на любом сроке беременности.
• Организм в некоторых случаях воспринимает плод как чужеродный объект, что вызывает приступы рвоты.
• На ранних сроках чаще всего рвотные позывы наблюдаются после тошноты одновременно с изжогой.
• Ранний токсикоз возникает из-за отсутствия аппетита.
• Повышается чувствительность к запахам, и многие «ароматы» вызывают неприятные ощущения.
• Большое влияние оказывает повышенная выработка прогестерона, который необходим для нормального течения беременности и сохранения плода.
• После употребления некоторых продуктов также может возникать тошнота с последующей рвотой. Организм не принимает определённую пищу по неизвестным причинам.
• На поздних сроках беременности токсикоз тоже может наблюдаться. Возникновение этого состояния во втором и третьем триместре происходит неожиданно.
• Рвота на поздних сроках может происходить из-за употребления некачественных продуктов, по мнению желудка. Это происходит из-за повышения чувствительности желудка и кишечника во время беременности.
• Переедание также является причиной рвоты во время беременности. Особенно это часто возникает перед моментом родов. Организм пытается очиститься от лишнего груза для облегчения родового процесса.

Симптомы

Распознать токсикоз у будущих мам можно легко. В зависимости от тяжести признаков, различают несколько степеней рвоты у беременных.

При первой степени будущая мама чувствует себя нормально.

o Рвотные позывы наблюдаются не более пяти раз в сутки, и чаще всего они наблюдаются в утреннее время.

o Происходит незначительная потеря веса: не более 2-3 кг.

o Температура тела не повышается.

o Может быть немного снижено артериальное давление.

o Наблюдается снижение частоты пульса.

Вторая степень токсикоза протекает тяжелее.

o Рвотные рефлексы возникают до 10 раз в сутки.

o Происходит снижение артериального давления.

o Повышается частота пульса.

o Беременная ощущает слабость и головокружение.

o При походе в туалет может слабо ощущаться запах ацетона, выделяемого из мочи.

При третьей стадии не только ухудшается состояние будущей мамы, но и существует угроза потери ребёнка.

o Рвотные позывы возникают до 20-25 раз в сутки, которые могут быть в любое время суток.

o Каждый приём пищи или жидкости провоцирует приступ рвоты.

o Повышается температура тела.

o Частота пульса учащается.

o Мочеиспускание становится редким.

o Слизистые оболочки и кожный покров становятся сухими.

Диагностика рвоты у беременных

Диагностировать патологическое состояние у будущей мамы несложно.

• Чтобы определить степень тяжести токсикоза беременной предстоит пройти клиническое обследование.
• Ей следует сдать общий анализ крови и мочи.
• Образец крови изучается на уровень билирубина.
• Необходимо изучение уровня мочевины, азота, электролитов с помощью анализов.
• С помощью анализа мочи изучается уровень ацетона, белковых соединений, а также желчных пигментов.
• Для диагностирования обезвоживания происходит изучение уровня ht.

Осложнения

Чем опасен токсикоз во время беременности?

• Если рвотные позывы происходят нечасто, при этом будущая мама себя чувствует нормально, угрозы организму и будущему малышу не существует. Это состояние временное и к концу первого триместра обычно проходит.
• При частых приступах рвоты на любом сроке беременности существует риск возникновения обезвоживания и нарушения водно-электролитного баланса.
• Возможна потеря веса и значительное ухудшение состояния будущей мамы.

Лечение

Что можете сделать вы

• При лёгкой степени токсикоза, будущая мама может облегчить своё состояние.
• Обычно признаки раннего токсикоза прекращаются к концу первого триместра.
• Будущая мама должна питаться часто, но небольшими порциями.
• После пробуждения, не вылезая из постели, можно съесть печенье или яблоко.
• Не стоит питаться продуктами, мысли о которых вызывают тошноту.
• Пища не должна быть со слишком выраженным вкусом. Следует ограничить употребление солёной пищи, исключить из рациона острые и жареные блюда.
• Беременным полезно гулять на свежем воздухе.
• Сон должен быть не менее 8 часов в сутки.

Что делает врач

Как можно вылечить состояние у будущей мамы? Если во время беременности наблюдается средняя или тяжёлая форма токсикоза, врач может назначить лечение для устранения неприятных симптомов.

• Обычно назначается введение внутривенных препаратов с помощью капельницы. Эти лекарства помогают снизить интоксикацию организма, а также восполнить потерю полезных микроэлементов.
• Приём противорвотных препаратов происходит редко из-за негативного воздействия этих средств на будущего ребёнка.
• Назначение физиопроцедур помогает улучшить общее состояние будущей мамы.
• При тяжёлой степени токсикоза беременная лечится в условиях стационара под постоянным наблюдением врачей.
• Если лечение не приносит положительных результатов, а также возникают опасные симптомы, существует вероятность искусственного прерывания беременности. К таким симптомам относится желтушность кожи и глаз, развитие тахикардии, а также нервные расстройства.

Профилактика

Предотвратить токсикоз не всегда представляется возможным. К мерам профилактики относится:

• Частый, но порционный приём пищи;
• Регулярные прогулки на свежем воздухе и частое проветривание комнаты;
• Употребление свежих овощей и фруктов, а также полезной пищи;
• Полноценный отдых и избегание стрессовых ситуаций.

Симптоматика	Степень тяжести рвоты беременных
Легкая	Средняя	Тяжелая
Аппетит	умеренно снижен	значительно снижен	отсутствует
Тошнота	умеренная	значительная	постоянная, мучительная
Саливация	умеренная	выраженная	густая вязкая
Частота рвоты (в сутки)	до 5 раз	6-10 раз	11-15 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса (уд./мин)	80-90	90-100	свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм рт.ст.	110-100 мм рт.ст.	ниже 100 мм рт.ст.
Удержание пищи	в основном удерживают	частично удерживают	не удерживают
Снижение массы тела	крайне редко до 5% от исх. массы	3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% исх. массы)	свыше 5 кг (2-3 кг в нед., свыше 10% исх.массы)
Головокружение	редко	у 30-40% больных (выражено умеренно)	у 50-60% больных (выражено значительно)
Субфебрилитет	–	нехарактерен	у 35-80% больных
Желтушность склер и кожи	–	у 5-7% больных	у 20-30% больных
Гипербилирубинемия	–	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л
Сухость кожи	– +	+ +	+ + +
Стул		один раз в 2-3 дня	задержка стула
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	менее 700мл
Ацетонурия	–	периодически у 20-50%	у 70-100%

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела составляет до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°С). Тахикардия до 110-120 уд./мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма.

В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина; сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным, с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.

С целью нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием организма, детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии у беременных с крайне тяжелым течением возможно использование альбумина (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), свежезамороженной плазмы. Препаратом выбора в настоящее время является раствор гидроксиэтилированного крахмала. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита белков плазмы состояние больных быстро улучшается.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В 1 , В 6 , В 12 , С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют препараты (малые транквилизаторы), оказывающие седативное действие на ЦНС и способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью.

Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка производится через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.

Неэффективность проводимой терапии служит показанием для прерывания беременности. Показанием для прерывания беременности являются:

Непрекращающаяся рвота;

Нарастающее обезвоживание организма;

Прогрессирующее снижение массы тела;

Прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

Выраженная тахикардия;

Нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

Билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

Желтушное окрашивание склер и кожи;

Субфебрилитет.

Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления беременности.

Слюнотечение (ptyalismus ) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола, а также средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы, раствор гидроксиэтилированного крахмала. При значительной гипопротеинемии по строгим показаниям используют растворы альбумина, и свежезамороженной плазмы. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum ). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В 1 и В 6 , общего ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum ) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum ) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции – симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Хороший эффект при лечении заболевания дает применение витамина D, рыбьего жира, общего и местного ультрафиолетового облучения, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени (atrophia heratis blava acuta ) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum ) наблюдается очень редко. Причиной возникновения заболевания является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение включает назначение препаратов кальция, витаминов группы В, седативных средств. Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.

Контрольные вопросы:

1. Назвать основные формы ранних токсикозов.

2. Классификация рвоты беременных по степени тяжести.

3. Клиника легкой степени рвоты беременных.

4. Клиника средней степени рвоты беременных.

5. Клиника тяжелой степени рвоты беременных.

6. Объем лечения при легкой степени рвоты беременных.

7. Объем лечения при средней степени рвоты беременных.

8. Объем лечения при тяжелой степени рвоты беременных.

9. Показания к прерыванию беременности при рвоте беременных.

10. Тактика при острой желтой атрофии печени.

Задача № 1

В отделение поступила беременная, 24 лет, с жалобами на тошноту, рвоту 3-5 раз в сутки, чаще после приема пищи, снижение аппетита, раздражительность. За последнюю неделю отмечено снижение массы тела на 1 кг. Срок беременности 6-7 недель.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Пульс 90 уд./мин. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Анализ крови и мочи без патологических изменений.

Диагноз? План ведения?

Задача № 2

В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная, 21 года. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 3,5 кг.

Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.

Диагноз? План ведения?

ГЕСТОЗ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия : изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений гестоза, методов диагностики и дополнительных методов исследования, принципов терапии и профилактики данной патологии: выбор способа и срока родоразрешения в зависимости от степени тяжести гестоза; необходимость взаимодействия акушера-гинеколога и анестезиолога для разработки плана интенсивной терапии гестоза.

Студент должен знать : Определение понятия гестоза, классификацию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику; Терапию во время беременности, в родах, послеродовом периоде; Влияние данной патологии на показатель материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Значение триады Цангемейстера в диагностике данной патологии, клинических и лабораторных методов исследования (офтальмоскопия, УЗИ, гемостазиограмма, кардиомониторное исследование и др.); Фармакологические препараты, применяемые в терапии гестоза, основные принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых формах заболевания, а также принципы ведения родов и выбор метода родоразрешения при данной патологии.

Студент должен уметь : собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить данные лабораторных и дополнительных исследований, поставить диагноз и оценить степень тяжести гестоза, назначить лечение.

Место занятия : палата отделения патологии беременных, палата интенсивной терапии (палата эклампсии), учебная комната.

Оснащение : истории болезни, таблицы, кардиомонитор, ультразвуковой аппарат, тонометр, инфузомат, набор для оказания экстренной помощи при эклампсии.

План организации занятия :

Организационные вопросы, обоснование темы занятия – 10минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 35 минут.

Теоретический разбор и демонстрация беременных с гестозом, разбор их истории родов. Обучение методике осмотра и выявления клинических проявлений заболевания, оценке показателей дополнительных методов исследования. Изучение принципов рациональной терапии и оценки ее эффективности. Демонстрация набора для оказания экстренной помощи при эклампсии – 140 минут.

Подведение итогов занятия, домашнее задание – 5 минут.

Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается на фоне беременности и патофизиологически с ней связан. Гестоз возникает во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором возникновения гестоза является беременность.

Частота гестоза остается высокой (в среднем от 10 до 30%) и не имеет тенденции к снижению. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения. Гестоз считается наследственно предрасположенным и чаще возникает у беременных близкие родственнице которых (матери, сестры) страдали гестозом.

В современном акушерстве наряду с термином «гестоз» используются термины «ОПГ-гестоз» (О теки, П ротеинурия, Г ипертензия), «поздний токсикоз», «нефропатия», за рубежом – «токсемия беременных», «преэклампсия», «гипертензия индуцированная беременностью» и др. Многообразие терминов, обозначающих данное осложнение беременных, вызвано тем, что истинная причина заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной, подтверждением чего служат и ранее используемые термины, отражающие постоянный поиск причин этого осложнения беременности, – «аллергоз», «невроз», «нефрозонефрит».

Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин, выполняющих репродуктивную функцию.

Существующее представление о причинах развития гестоза включает более 20 теорий.

:К ним относятся: Инфекционная; интоксикационная (термин «токсикоз беременных»); почечная; гемодинамическая; Теория интоксикации и повреждения эндотелия; Эндокринологическая; Плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов). Часть из этих теорий представляет в настоящее время лишь исторический интерес. Из известных современных теорий возникновения гестоза заслуживают внимания кортиковисцеральная (нейрогенная), иммуноаллергическая, адаптационная. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения гестоза.

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Гестоз представляет собой сложный симптомокомплекс метаболических нарушений, проявляющихся дезинтеграцией функций центральной и вегетативной, эндокринной и иммунной систем, системы гомеостаза, сердечно-сосудистой системы, расстройством функции печени, почек, системы мать-плацента-плод.

Большая роль в развитии осложнений беременности принадлежит комплексу нарушений процессов инвазии трофобласта и гестационной перестройки спиральных артерий, связанных с жизнедеятельностью плода и плаценты. По мере прогрессирования беременности в процесс адаптации в той или иной степени вовлекаются все органы и системы материнского организма. Изменения в них носят вторичный характер и обусловлены первичными нарушениями, которые происходят в плодово-плацентарном комплексе. Нарушение гестационной трансформации спиральных артерий резко ухудшает функцию плаценты и маточно-плацентарный кровоток. В результате в маточно-плацентарном комплексе образуются вещества, повышающие артериальное давление у матери.

Во второй половине беременности имеет место ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. Это: Увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня; умеренное повышение периферического сопротивления; Образование маточно-плацентарного кровотока; Увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии; Частичная окклюзия в системе нижней полой вены; меренная гиперкоагуляция; Нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока; Умеренная протеинурия (более 300 мг в сутки); Снижение абсорбции в канальцах; Задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона; Повышение альдостерона в крови в 20 раз.

Основными патофизиологическими аспектами развития гестоза являются:1. Нарушение микроциркуляции, спазм артериол, дисфункция эндотелия, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина; II. Нарушается свертывание крови (развивается хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Поражение почек происходит в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом. Наблюдают избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функций печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержку жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз. При прогрессировании гестоза развивается отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков. Нарушение маточно-плацентарного кровотока приводит к внутриутробной гипоксии плода и его гипотрофии.

Гестоз имеет широкий диапазон клинических проявлений, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам. Гестоз делят на 4 формы: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию . Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.

В зарубежной классификации различают гипертензию беременных, преэклампсию и эклампсию беременных. Недостатком этой классификации является объединение в одну группу легких и тяжелых форм заболевания.

Всемирная организация здравоохранения (1989) предлагает следующую классификацию:

1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

2. Протеинурия беременных.

3. Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.

4. Эклампсия.

5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.

6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные:

Артериальную гипертензию,

Болезнь почек.

Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ Х: 010-016), 1998 год, адаптированная Российским обществом акушеров-гинекологов, 2006г:

МКБ	Классификация для РФ
0.11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией	сочетанный гестоз*
0.12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией	гестоз*
0.13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Легкая преэклампсия (нефропатия легкой степени)	гестоз легкой степени*
0.14 Вызванная беременностью гипертензия с значительной протеинурией	гестоз*
0.14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести	гестоз средней степени тяжести
0.14.1 Тяжелая преэклампсия	гестоз тяжелой степени
0.14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная	Преэклампсия
*Степень тяжести гестоза определяется по балльной шкале

По этой классификации каждый вид гестоза по времени возникновения подразделяют: на возникший во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.

Некоторые специалисты выделяют моносимптомные формы гестоза: гипертензия беременных, протеинурия беременных. Почти всеми акушерами признается необходимость разделения гестозо: На «чистые» , возникающие у соматически здоровых женщин; И «сочетанные» , развившиеся на фоне предшествующих беременности экстрагенитальных заболеваний.

Классическая триада симптомов гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанная в 1913 г. немецким акушером Цангемейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой проявления нарушений жизненно важных функций организма. Клиника гестоза и его диагностика основывается на определении симптомов триады Цангенмейстера.

Наиболее легкой формой гестоза является водянка беременных , которая проявляется отеками. Различают 4 степени их распространения: 1-я степень – отеки ног, 2-я степень – отеки ног и живота, 3-я степень – отеки ног, живота и лица, 4-я степень – анасарка. Увеличивается динамика прироста масса тела беременной вследствие отеков – свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию гестоза – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипертензия. Классическая «триада» симптомов наблюдается в 50% случаев. В настоящее время клиническое течение гестоза характеризует стертость течения и увеличение числа малосимптомных и атипичных форм заболевания. К более редким формам относят моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия. Однако эти формы гестозов не менее опасны.

Принято различать три степени нефропатии (табл. 13.1).

Таблица 13.1

Это деление не всегда оправдывает себя на практике, поэтому для оценки степени тяжести гестоза целесообразно использовать шкалу Виттлингера или Гоэка, которая позволяет объективизировать некоторые клинические признаки (табл.13.2,13.3). Оценка степени тяжести гестоза осуществляется в баллах. Сумма от 2 до 10 баллов – легкая степень нефропатии, от 11 до 20 баллов – средняя степень тяжести нефропатии, более 20 баллов – тяжелая нефропатия.

Таблица 13.2

Шкала Виттлингера

Таблица 13.3

Шкала тяжести гестоза Гоэка в модификации Г.М.Савельевой
Симптомы	Баллы
Отеки	нет	На голенях или паталогическая прибавка массы тела	На голенях, передней брюшной стенке	Генерализированные
Протеинурия	нет	0,033 - 0,132	0,132 - 1,0	1,0 и более
Систолитическое артериальное давление (мм рт. ст.)	ниже 130	130 -150	150 - 170	170 и выше
Диастолитическое артериальное давление (мм рт. ст.)	до 85	85 - 95	90 - 110	110 и выше
Срок появления гестоза, нед	нет	36 - 40 недель или в родах	35 – 30 недель	24 - 30 недель и ранее
ЗРП (отставание роста плода, нед)	нет	-	Отставание на 1 - 2 недели	Отставание на 3 - 4 недели и более
Фоновые заболевания	нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания до и во время беременности
Легкая степень гестоза	- до 7 баллов
Средняя степень	- 8-11 баллов
Тяжелая	- 12 баллов и более

В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:

=

В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Применяют пробу на гидрофильность тканей по Мак Клюру-Олдричу (определяется «волдырь» после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). Традиционное значение имеет определение протеинурии и контроль за диурезом. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.

Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается фето-плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг.

Гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни.

Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия . Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут.

Высшей формой гестоза является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка: 1-й этап – фибриллярные сокращения мышц лица; 2-й этап – тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания; 3-й этап – клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах); 4-й этап – разрешающий.

Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.

При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом. При возникновении предвестников приступа эклампсии производят введение дроперидола 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг. Если судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. При возникновении приступа вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят препараты, как и при возникновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начинают гипотензивную терапию. Осуществляют строгий контроль частоты дыхания и сердцебиения пациентки. Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.

При тяжелых формах гестоза может развиваться HELLP-синдром , который получил свое название от первых букв клинических проявлений: H – H emolisis (гемолиз), EL – EL evated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP – L ow platelets (низкое число тромбоцитов).

HELLP-синдром, обычно, возникает в III триместре беременности. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и особенно в области правого подреберья. Наиболее характерные проявления заболевания: желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги, кома.

Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию – хроническому ДВС-синдрому.

ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ

Лечение гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение гестоза должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. При любой степени тяжести гестоза, базовой является онко-осмотерапия. Терапия включает в себя также воздействие на центральную нервную систему (понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), гипотензивную терапию (препараты центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы, магнезиальная терапия), устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и придерживаться следующих положений:

Воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима;

Осуществить ликвидацию гиповолемии;

Снять генерализованный спазм сосудов (магнезиальная терапия);

Улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

Регулировать водно-солевой обмен;

Нормализовать метаболизм и сосудистую проницаемость;

Нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови;

Проводить антиоксидантную терапию;

Проводить профилактику и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

Не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родоразрешения;

Проводить роды с адекватным обезболиванием (предпочтительно эпидуральная анастезия), ранней амниотомией, с применением управляемой нормото

(Чрезмерная рвота беременных, токсикоз, ранний гестоз)

Рвота беременных- патологическое состояние в первой половине беременности, относимое к раннему токсикозу. Возникает более чем у половины беременных, но только 8-10 % из них нуждаются в лечении.

Диагноз Чрезмерная рвота беременных ставится только женщинам

0

мужчин имеют диагноз Чрезмерная рвота беременных. Случаев смерти не выявлено.

0 %

смертность у мужчин при заболевании Чрезмерная рвота беременных

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

943 071

женщин имеют диагноз Чрезмерная рвота беременных Случаев смерти не выявлено.

0 %

смертность у женщин при заболевании Чрезмерная рвота беременных

Группа риска при заболевании Чрезмерная рвота беременных женщины в возрасте 25-29

Случаев заболевания Чрезмерная рвота беременных у мужчин не выявлено

У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте 0+

У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте 5-9, 50-64, 70-84, 90-94, 95+

Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 25-29

Особенности заболевания Чрезмерная рвота беременных

Незаразное

Высокий индивидуальный и низкий общественный риск

Краткое описание

Рвота беременных- патологическое состояние в первой половине беременности, относимое к раннему токсикозу. Возникает более чем у половины беременных, но только 8-10 % из них нуждаются в лечении. Чем более раннее начало, тем тяжелее она протекает. Чрезмерная длительная рвота может осложниться обезвоживанием и потерей веса.

Этиология

Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности центральной нервной системы и внутренних органов. В начале беременности вегетативные расстройства одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности, увеличением уровня хорионического гонадотропина человека (гормон берееменности) в организме. К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, а также астенический синдром.

***Важное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, бледность кожных покровов вследствие спазма периферических сосудов).

В подкорковых структурах преобладание возбуждения мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесённые воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими работу рецепторного аппарата матки (возможно также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, возможно при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Развитие болезни - патогенез

В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) и обезвоживание. В организме матери при прогрессировании рвоты постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела.

***При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях β- окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, усиления катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отмечают в ЦНС, лёгких, сердце.

Клиническая картина

В 50–60% случаев рвоту беременных расценивают как физиологический признак беременности, а в 8–10% - как осложнение беременности (токсикоз). При нормальной беременности и могут быть не более 2–3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, однако это не нарушает общего состояния женщины и, соответственно, лечения не требует. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12–13 недели и прекращаются.

Рвоту, которая возникает несколько раз в день независимо от приёма пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела, относят к токсикозам. Различают рвоту беременных лёгкой, средней степени тяжести и чрезмерную.

Классификация и степень тяжести:

• I степень - лёгкая форма. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Общее состояние не страдает. Потеря массы не превышает 2-3 кг, частота пульса не более 80 уд/мин, анализы мочи и крови в норме.
• II степень - средней тяжести. Беспокоит, иногда субфебрилитет. от 6 до 10 раз в сутки, потеря массы тела более 3 кг за 7-10 дней, пульс учащен до 90-100 уд/мин, АД несколько снижено. В анализах мочи - положительня реакция на ацетон.
• III степень - чрезмерная (тяжелая) беременных. повторяется до 20-25 раз в сутки, общее состояние резко ухудшается, нарушен сон, потеря массы тела до 8 - 10 кг и более. Беременная не может принимать пищу и воду, из-за чего развивается обезвоживание и метаболические нарушения. Температура повышается до 37,2 - 37,5°С, пульс до 120 уд/мин, АД снижается, диурез снижен. В анализах мочи положительная реакция на ацетон (+++ или ++++), белок и цилиндры. В крови повышается билирубин, креатинин. В настоящее время эта степень встречается очень редко.

Основные симптомы

Диагностика

Установлено 1 стандарт по диагностике заболевания Чрезмерная рвота беременных

Для определения степени тяжести рвоты необходимо клиническое обследование больной: исследование общего анализа крови и мочи; определение в динамике Ht, содержания в крови билирубина, остаточного азота и мочевины, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей кислотно-основного состояния, глюкозы. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации в сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания Hb, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню Ht. Значение его выше 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Медицинские услуги для определения диагноза Чрезмерная рвота беременных

Клиники для диагностики

ГБУ РЦ г. Нефтекамска РБ

государственное бюджетное учреждение Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья г. Нефтекамска Республики Башкортостан оказывает помощь по 5 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 12 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2011 года на основе лицензии выданной организацией "Министерство здравоохранения Республики Башкортостан".

452878, Республика Башкортостан, Калтасинский район, с. Кутерем, ул. Нефтяников, 33

Общество с ограниченной ответственностью Лечебно-диагностический центр "Антиболь"

Общество с ограниченной ответственностью Лечебно-диагностический центр "Антиболь" оказывает помощь по 2 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 2 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2011 года на основе лицензии выданной организацией "Министерство здравоохранения Республики Бурятия".

670031, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул.Пирогова, д.32, первый этаж, Литер Б, ком.№59

ООО "Галомед"

Общество с ограниченной ответственностью "Галомед" оказывает помощь по 11 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 15 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2010 года на основе лицензии выданной организацией "Министерство здравоохранения Республики Башкортостан".

450106, Республика Башкортостан, г. Уфа, Дуванский бульвар, д. 30

нет

Министерство внутренних дел по Республике Карелия оказывает помощь по 1 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 1 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2002 года на основе лицензии выданной организацией "Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Карелия".

185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Лососинская, д.8а

Лечение

75 медицинских процерур предусмотренно при лечении заболевания Чрезмерная рвота беременных

Лечение рвоты включает немедикаментозное и медикаментозное.

При немедикаментозном лечении большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Её следует принимать в охлаждённом виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч, лёжа в кровати. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объёмах (5–6 раз в день). Назначают также охлаждённый отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями не менее 1 л в сутки.

При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания.

Учитывая небольшой срок беременности, для исключения отрицательного влияния лекарственных средств на плодное яйцо целесообразно проведение немедикаментозного лечения. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психотерапия и гипнотерапия. Эффективно применение гомеопатических препаратов. Указанных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с лёгкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжёлой степени они позволяют ограничить объём лекарственной терапии.

При рвоте беременных медикаментозное лечение должно быть комплексным:

Препараты, регулирующие функцию центральной нервной системы и блокирующие рвотный рефлекс;
инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;
препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

Основное правило медикаментозной терапии при тяжёлой и средней степени тяжести рвоты - парентеральныйметод введения препаратов до достижения стойкого эффекта.

Важное значение для нормализации функции центральной нервоной системы играют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

Назначают препараты, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: М-холиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) и препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон).

Важным звеном лечения считают инфузионную терапию, которая включает в себя применение кристаллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные растворы, такие, как раствор Рингера–Локка, трисоль, хлосоль. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы, аминокислот и жировые эмульсии общей энергетической ценностью до 1500 ккал в сутки. С целью лучшего усвоения глюкозы вводят инсулин. При снижении общего объёма белка крови до 5 г/л показаны коллоидные растворы (например, 5–10% раствор альбумина до 200–400 мл).

Объём инфузионной терапии составляет 1–3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела больной.

Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины Ht и диуреза.

Одновременно с инфузионной терапией назначают препараты, нормализующие метаболизм.

Терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных лёгкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным.

Чрезмерная беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток служит показанием к прерыванию беременности.

Медицинские услуги для лечения заболевания Чрезмерная рвота беременных

Клиники для лечения

ГКУЗ "ПРПБ"

Государственное казенное учреждение здравоохранения "Прохладненская районная психиатрическая больница" оказывает помощь по 11 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 16 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2003 года на основе лицензии выданной организацией "Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики".

361012, Кабардино-Балкарская Республика, Прохладненский район, с. Придорожное

Общество с ограниченной ответственностью "ВЛД Групп"

Общество с ограниченной ответственностью "ВЛД Групп" оказывает помощь по 8 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 9 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2016 года на основе лицензии выданной организацией "Министерство здравоохранения Пензенской области".

117216, г. Москва, ул. Коктебельская, д. 11

ООО "Реацентр"

Общество с ограниченной ответственностью "Реацентр" оказывает помощь по 2 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 2 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2002 года на основе лицензии выданной организацией "Министерство здравоохранения Республики Башкортостан".

450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 160

ООО "ЗЕВС"

Общество с ограниченной ответственностью "ЗЕВС" оказывает помощь по 6 медицинским специальностям. Имеет лицензию на оказанию 7 медицинских услуг. Оказывает услуги с 2010 года на основе лицензии выданной организацией "Департамент здравоохранения г. Москвы".

109125, г. Москва, ул. Люблинская, д.9, стр.3

Среди токсикозов особое внимание уделяли изучению этиологии рвоты беременных, в связи с чем появились различные теории.. Рвоту беременных связывали с отравлением организма токсичными продуктами обмена веществ. Полагали также, что она может быть результатом сенсибилизации материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости. Возникновение рвоты объясняли также психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций. Наиболее признанной является нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. При этом существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггер-ная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова вследствие спазма периферических сосудов.

Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими рецепторный аппарат матки, возможно также его повреждение плодным яйцом. Указанное наблюдается, скорее всего, при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

Вегетативные расстройства в начале беременности одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением уровня хориального гонадотропина (ХГ) в организме. Доказательством этого является тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем происходит уменьшение эндогенных ресурсов углеводов, активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях р-окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и р-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается за счет усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, выраженность которой соответствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина. Рвота беременных часто (в 50-60 % случаев) наблюдается как физиологический признак беременности, а в 8-10 % проявляется как осложнение беременности - токсикоз. При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, но это не нарушает общего состояния женщины, поэтому лечения не требуется. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12-13 нед тошнота и рвота прекращаются.

К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Степень тяжести рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями, происходящими в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но наблюдается до 4-5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Уменьшение массы тела составляет 1-3 кг (до 5 % от исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но могут отмечаться апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда регистрируется умеренная тахикардия (80-90 уд/мин). Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется, но у 10-15 % беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Умеренная рвота (средней тяжести) выражается в учащении рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшении общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого происходят обезвоживание и уменьшение массы тела до 3-5 кг (6 % от исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5 °С), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и гипотензия. При исследовании крови может быть выявлена легкая анемия, при анализе КОС - метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор Прогноз, как правило, благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется лечение.

Чрезмерная рвота встречается редко. Для чрезмерной рвоты характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжелое. Отмечаются адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, свыше 10 % от исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта отмечается запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита, отмечается лейкоцитоз, одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются протеин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты, реакция на ацетон резко положительная.

Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, являются нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110-120 уд/мин, гипотензия - до 90-80 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300-400 мл в сутки, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика. Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения степени тяжести рвоты беременных, помимо проведения клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, необходимо определение в динамике следующих показателей: в крови - содержания билирубина, остаточного азота и мочевины, гематокрита, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, транс-аминаз, показателей КОС, глюкозы, протромбина, в моче - уровня ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут отмечаться ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. При этом степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Значение его выше 40 % свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение. Лечение больных, у которых наблюдается легкая форма рвоты, можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжелой - в стационаре. Большое значение необходимо придавать диете. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода в небольших объемах 5-6 раз в день.

Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным: 1) препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; 2) инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; 3) препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. Этих немедикаментозных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с легкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной терапии.

В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейроме-диаторные системы продолговатого мозга: м-холинолитики (атропин), анти-гистаминные препараты (пипольфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производное фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал). Наиболее эффективны в клиническом отношении следующие комбинации: 1) дроперидол (1 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно), тавегил (1 мл внутримышечно); 2) церукал, реглан (2 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно). При гипотензии, возникающей как следствие применения этих препаратов и самого заболевания, целесообразно введение 0,1 % раствора мезатона.

Инфузионная терапия при рвоте включает использование кристаллоидов, коллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50 % от общего объема инфузии. Из коллоидов для дезинтоксикации целесообразно использовать гемодез и реопо-лиглюкин. Объем коллоидных растворов должен составлять 10-15 % от объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем вводимых препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 35-40 % от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза.

На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм. С этой целью используют кофакторы биоэнергетического обмена: кокарбоксилазу (0,1 г), рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1 % раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5 % раствора). Для стимуляции анаболических реакций в тканях назначают спленин (2 мл внутримышечно), перидоксальфосфат (по 2 мл внутримышечно), рибоксин (0,2 г 3 раза в день), фолиевую кислоту (по 0,001 г 3 раза в день).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности.

Симптоматика	Степень тяжести рвоты беременных
Легкая	Средняя	Тяжелая
Аппетит	умеренно снижен	значительно снижен	отсутствует
Тошнота	умеренная	значительная	постоянная, мучительная
Саливация	умеренная	выраженная	густая вязкая
Частота рвоты (в сутки)	до 5 раз	6-10 раз	11-15 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса (уд./мин)	80-90	90-100	свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм рт.ст.	110-100 мм рт.ст.	ниже 100 мм рт.ст.
Удержание пищи	в основном удерживают	частично удерживают	не удерживают
Снижение массы тела	крайне редко до 5% от исх. массы	3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% исх. массы)	свыше 5 кг (2-3 кг в нед., свыше 10% исх.массы)
Головокружение	редко	у 30-40% больных (выражено умеренно)	у 50-60% больных (выражено значительно)
Субфебрилитет	–	нехарактерен	у 35-80% больных
Желтушность склер и кожи	–	у 5-7% больных	у 20-30% больных
Гипербилирубинемия	–	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л
Сухость кожи	– +	+ +	+ + +
Стул		один раз в 2-3 дня	задержка стула
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	менее 700мл
Ацетонурия	–	периодически у 20-50%	у 70-100%

III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела составляет до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5°С). Тахикардия до 110-120 уд./мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма.

В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина; сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция.

Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным, с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.

Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой.

С целью нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию. Длительность воздействия – 60-90 минут. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием организма, детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии у беременных с крайне тяжелым течением возможно использование альбумина (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл), свежезамороженной плазмы. Препаратом выбора в настоящее время является раствор гидроксиэтилированного крахмала. При нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита белков плазмы состояние больных быстро улучшается.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции витаминов (В 1 , В 6 , В 12 , С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют препараты (малые транквилизаторы), оказывающие седативное действие на ЦНС и способствующий уменьшению рвоты. Препарат обладает пролонгированной антигистаминной активностью.

Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия. Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка производится через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.

Неэффективность проводимой терапии служит показанием для прерывания беременности. Показанием для прерывания беременности являются:

Непрекращающаяся рвота;

Нарастающее обезвоживание организма;

Прогрессирующее снижение массы тела;

Прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

Выраженная тахикардия;

Нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

Билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

Желтушное окрашивание склер и кожи;

Субфебрилитет.

Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления беременности.

Слюнотечение (ptyalismus ) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола, а также средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы, раствор гидроксиэтилированного крахмала. При значительной гипопротеинемии по строгим показаниям используют растворы альбумина, и свежезамороженной плазмы. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum ). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В 1 и В 6 , общего ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum ) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum ) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции – симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Хороший эффект при лечении заболевания дает применение витамина D, рыбьего жира, общего и местного ультрафиолетового облучения, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени (atrophia heratis blava acuta ) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum ) наблюдается очень редко. Причиной возникновения заболевания является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение включает назначение препаратов кальция, витаминов группы В, седативных средств. Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.

Контрольные вопросы:

1. Назвать основные формы ранних токсикозов.

2. Классификация рвоты беременных по степени тяжести.

3. Клиника легкой степени рвоты беременных.

4. Клиника средней степени рвоты беременных.

5. Клиника тяжелой степени рвоты беременных.

6. Объем лечения при легкой степени рвоты беременных.

7. Объем лечения при средней степени рвоты беременных.

8. Объем лечения при тяжелой степени рвоты беременных.

9. Показания к прерыванию беременности при рвоте беременных.

10. Тактика при острой желтой атрофии печени.

Задача № 1

В отделение поступила беременная, 24 лет, с жалобами на тошноту, рвоту 3-5 раз в сутки, чаще после приема пищи, снижение аппетита, раздражительность. За последнюю неделю отмечено снижение массы тела на 1 кг. Срок беременности 6-7 недель.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Пульс 90 уд./мин. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Анализ крови и мочи без патологических изменений.

Диагноз? План ведения?

Задача № 2

В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная, 21 года. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 3,5 кг.

Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд. в 1 мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.

Диагноз? План ведения?

ГЕСТОЗ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия : изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений гестоза, методов диагностики и дополнительных методов исследования, принципов терапии и профилактики данной патологии: выбор способа и срока родоразрешения в зависимости от степени тяжести гестоза; необходимость взаимодействия акушера-гинеколога и анестезиолога для разработки плана интенсивной терапии гестоза.

Студент должен знать : Определение понятия гестоза, классификацию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику; Терапию во время беременности, в родах, послеродовом периоде; Влияние данной патологии на показатель материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Значение триады Цангемейстера в диагностике данной патологии, клинических и лабораторных методов исследования (офтальмоскопия, УЗИ, гемостазиограмма, кардиомониторное исследование и др.); Фармакологические препараты, применяемые в терапии гестоза, основные принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых формах заболевания, а также принципы ведения родов и выбор метода родоразрешения при данной патологии.

Студент должен уметь : собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить данные лабораторных и дополнительных исследований, поставить диагноз и оценить степень тяжести гестоза, назначить лечение.

Место занятия : палата отделения патологии беременных, палата интенсивной терапии (палата эклампсии), учебная комната.

Оснащение : истории болезни, таблицы, кардиомонитор, ультразвуковой аппарат, тонометр, инфузомат, набор для оказания экстренной помощи при эклампсии.

План организации занятия :

Организационные вопросы, обоснование темы занятия – 10минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 35 минут.

Теоретический разбор и демонстрация беременных с гестозом, разбор их истории родов. Обучение методике осмотра и выявления клинических проявлений заболевания, оценке показателей дополнительных методов исследования. Изучение принципов рациональной терапии и оценки ее эффективности. Демонстрация набора для оказания экстренной помощи при эклампсии – 140 минут.

Подведение итогов занятия, домашнее задание – 5 минут.

Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается на фоне беременности и патофизиологически с ней связан. Гестоз возникает во второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором возникновения гестоза является беременность.

Частота гестоза остается высокой (в среднем от 10 до 30%) и не имеет тенденции к снижению. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения. Гестоз считается наследственно предрасположенным и чаще возникает у беременных близкие родственнице которых (матери, сестры) страдали гестозом.

В современном акушерстве наряду с термином «гестоз» используются термины «ОПГ-гестоз» (О теки, П ротеинурия, Г ипертензия), «поздний токсикоз», «нефропатия», за рубежом – «токсемия беременных», «преэклампсия», «гипертензия индуцированная беременностью» и др. Многообразие терминов, обозначающих данное осложнение беременных, вызвано тем, что истинная причина заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной, подтверждением чего служат и ранее используемые термины, отражающие постоянный поиск причин этого осложнения беременности, – «аллергоз», «невроз», «нефрозонефрит».

Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин, выполняющих репродуктивную функцию.

Существующее представление о причинах развития гестоза включает более 20 теорий.

:К ним относятся: Инфекционная; интоксикационная (термин «токсикоз беременных»); почечная; гемодинамическая; Теория интоксикации и повреждения эндотелия; Эндокринологическая; Плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов). Часть из этих теорий представляет в настоящее время лишь исторический интерес. Из известных современных теорий возникновения гестоза заслуживают внимания кортиковисцеральная (нейрогенная), иммуноаллергическая, адаптационная. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения гестоза.

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Гестоз представляет собой сложный симптомокомплекс метаболических нарушений, проявляющихся дезинтеграцией функций центральной и вегетативной, эндокринной и иммунной систем, системы гомеостаза, сердечно-сосудистой системы, расстройством функции печени, почек, системы мать-плацента-плод.

Большая роль в развитии осложнений беременности принадлежит комплексу нарушений процессов инвазии трофобласта и гестационной перестройки спиральных артерий, связанных с жизнедеятельностью плода и плаценты. По мере прогрессирования беременности в процесс адаптации в той или иной степени вовлекаются все органы и системы материнского организма. Изменения в них носят вторичный характер и обусловлены первичными нарушениями, которые происходят в плодово-плацентарном комплексе. Нарушение гестационной трансформации спиральных артерий резко ухудшает функцию плаценты и маточно-плацентарный кровоток. В результате в маточно-плацентарном комплексе образуются вещества, повышающие артериальное давление у матери.

Во второй половине беременности имеет место ряд физиологических изменений в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. Это: Увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного уровня; умеренное повышение периферического сопротивления; Образование маточно-плацентарного кровотока; Увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии; Частичная окклюзия в системе нижней полой вены; меренная гиперкоагуляция; Нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока; Умеренная протеинурия (более 300 мг в сутки); Снижение абсорбции в канальцах; Задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона; Повышение альдостерона в крови в 20 раз.

Основными патофизиологическими аспектами развития гестоза являются:1. Нарушение микроциркуляции, спазм артериол, дисфункция эндотелия, изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита), прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина; II. Нарушается свертывание крови (развивается хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Поражение почек происходит в виде клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным гломерулонефритом. Наблюдают избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функций печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержку жидкости в интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз. При прогрессировании гестоза развивается отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков. Нарушение маточно-плацентарного кровотока приводит к внутриутробной гипоксии плода и его гипотрофии.

Гестоз имеет широкий диапазон клинических проявлений, что нашло свое отражение в классификации данного заболевания по клиническим признакам. Гестоз делят на 4 формы: водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и эклампсию . Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.

В зарубежной классификации различают гипертензию беременных, преэклампсию и эклампсию беременных. Недостатком этой классификации является объединение в одну группу легких и тяжелых форм заболевания.

Всемирная организация здравоохранения (1989) предлагает следующую классификацию:

1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

2. Протеинурия беременных.

3. Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.

4. Эклампсия.

5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.

6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные:

Артериальную гипертензию,

Болезнь почек.

Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ Х: 010-016), 1998 год, адаптированная Российским обществом акушеров-гинекологов, 2006г:

МКБ	Классификация для РФ
0.11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией	сочетанный гестоз*
0.12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией	гестоз*
0.13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии. Легкая преэклампсия (нефропатия легкой степени)	гестоз легкой степени*
0.14 Вызванная беременностью гипертензия с значительной протеинурией	гестоз*
0.14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести	гестоз средней степени тяжести
0.14.1 Тяжелая преэклампсия	гестоз тяжелой степени
0.14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная	Преэклампсия
*Степень тяжести гестоза определяется по балльной шкале

По этой классификации каждый вид гестоза по времени возникновения подразделяют: на возникший во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.

Некоторые специалисты выделяют моносимптомные формы гестоза: гипертензия беременных, протеинурия беременных. Почти всеми акушерами признается необходимость разделения гестозо: На «чистые» , возникающие у соматически здоровых женщин ; И «сочетанные» , развившиеся на фоне предшествующих беременности экстрагенитальных заболеваний.

Классическая триада симптомов гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанная в 1913 г. немецким акушером Цангемейстером, обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой проявления нарушений жизненно важных функций организма. Клиника гестоза и его диагностика основывается на определении симптомов триады Цангенмейстера.

Наиболее легкой формой гестоза является водянка беременных , которая проявляется отеками. Различают 4 степени их распространения: 1-я степень – отеки ног, 2-я степень – отеки ног и живота, 3-я степень – отеки ног, живота и лица, 4-я степень – анасарка. Увеличивается динамика прироста масса тела беременной вследствие отеков – свыше 350 г в неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании отеков беременную госпитализируют в стационар. Водянка беременных может переходить в следующую стадию гестоза – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипертензия. Классическая «триада» симптомов наблюдается в 50% случаев. В настоящее время клиническое течение гестоза характеризует стертость течения и увеличение числа малосимптомных и атипичных форм заболевания. К более редким формам относят моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия. Однако эти формы гестозов не менее опасны.

Принято различать три степени нефропатии (табл. 13.1).

Таблица 13.1

Это деление не всегда оправдывает себя на практике, поэтому для оценки степени тяжести гестоза целесообразно использовать шкалу Виттлингера или Гоэка, которая позволяет объективизировать некоторые клинические признаки (табл.13.2,13.3). Оценка степени тяжести гестоза осуществляется в баллах. Сумма от 2 до 10 баллов – легкая степень нефропатии, от 11 до 20 баллов – средняя степень тяжести нефропатии, более 20 баллов – тяжелая нефропатия.

Таблица 13.2

Шкала Виттлингера

Таблица 13.3

Шкала тяжести гестоза Гоэка в модификации Г.М.Савельевой
Симптомы	Баллы
Отеки	нет	На голенях или паталогическая прибавка массы тела	На голенях, передней брюшной стенке	Генерализированные
Протеинурия	нет	0,033 - 0,132	0,132 - 1,0	1,0 и более
Систолитическое артериальное давление (мм рт. ст.)	ниже 130	130 -150	150 - 170	170 и выше
Диастолитическое артериальное давление (мм рт. ст.)	до 85	85 - 95	90 - 110	110 и выше
Срок появления гестоза, нед	нет	36 - 40 недель или в родах	35 – 30 недель	24 - 30 недель и ранее
ЗРП (отставание роста плода, нед)	нет	-	Отставание на 1 - 2 недели	Отставание на 3 - 4 недели и более
Фоновые заболевания	нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания до и во время беременности
Легкая степень гестоза	- до 7 баллов
Средняя степень	- 8-11 баллов
Тяжелая	- 12 баллов и более

В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:

В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных, измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Применяют пробу на гидрофильность тканей по Мак Клюру-Олдричу (определяется «волдырь» после внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при отеках). Традиционное значение имеет определение протеинурии и контроль за диурезом. Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи, относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки.

Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается фето-плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг.

Гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни.

Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия . Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут.

Высшей формой гестоза является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка: 1-й этап – фибриллярные сокращения мышц лица; 2-й этап – тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания; 3-й этап – клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах); 4-й этап – разрешающий.

Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.

При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под масочным наркозом. При возникновении предвестников приступа эклампсии производят введение дроперидола 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг. Если судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг. При возникновении приступа вводят роторасширитель, язык захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят препараты, как и при возникновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-охранительного режима начинают гипотензивную терапию. Осуществляют строгий контроль частоты дыхания и сердцебиения пациентки. Параллельно проводят инфузионную терапию с целью восполнения ОЦК.

При тяжелых формах гестоза может развиваться HELLP-синдром , который получил свое название от первых букв клинических проявлений: H – H emolisis (гемолиз), EL – EL evated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP – L ow platelets (низкое число тромбоцитов).

HELLP-синдром, обычно, возникает в III триместре беременности. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и особенно в области правого подреберья. Наиболее характерные проявления заболевания: желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги, кома.

Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию – хроническому ДВС-синдрому.

ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ

Лечение гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом. Лечение гестоза должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени тяжести гестоза. При любой степени тяжести гестоза, базовой является онко-осмотерапия. Терапия включает в себя также воздействие на центральную нервную систему (понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), гипотензивную терапию (препараты центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы, магнезиальная терапия), устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-плацентарного кровотока и т.д.

При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и придерживаться следующих положений:

Воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима;

Осуществить ликвидацию гиповолемии;

Снять генерализованный спазм сосудов (магнезиальная терапия);

Улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

Регулировать водно-солевой обмен;

Нормализовать метаболизм и сосудистую проницаемость;

Нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови;

Проводить антиоксидантную терапию;

Проводить профилактику и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

Не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родоразрешения;

Проводить роды с адекватным обезболиванием (предпочтительно эпидуральная анастезия), ранней амниотомией, с применением управляемой нормото

Гестоз - патология, возникающая во время беременности, в основе развития которой лежит образованием иммунных комплексов, возникающих в результате ответной реакции на проникновение в организм матери антигенов плода, через нарушенный маточно-плацентарный барьер.
Классификация гестозов.
По сроку развития выделяют следующие формы гестозов:
1. Ранний гестоз: формируется во время первой половины беременности, как правило, с 1 по 3 месяц.
2. Поздний гестоз: формируется во второй половине беременности в период последних 2 - 3 месяцев беременности.
3.Рредкие формы гестоза: могут формироваться в любой триместр.
Классификация гестозов по Николаеву:
1. Легкий гестоз: характеризуется поднятие артериального давления не более чем на 20% от нормальных цифр, и протеинурией не более 1,0 г/л.
2. Средняя степень тяжести гестоза: характеризуется поднятие артериального давления от 20% до 40% от нормальных цифр, и протеинурией не более 2,0 г/л.
3. Тяжелый гестоз: характеризуется поднятие артериального давления более чем на 40% от нормальных цифр, и протеинурией 3,0 г/л и более.
В классификации МКБ-10, гестоз входит в класс XV, в блок - O10-O16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
К ранним гестозам относится рвота беременных. В МКБ-10 это соответствует следующим рубрикам :
O21 Чрезмерная рвота беременных
O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная
O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ
O21.2 Поздняя рвота беременных
O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность
O21.9 Рвота беременных неуточненная.
В клинической классификации выделяют 3 степени тяжести рвоты беременных:
1. Легкая форма рвоты - рвота возникает после приема пищи, не более 5 раз в день. Общее состояние при этом не ухудшено. Как правило, проходит самостоятельно.
2. Рвота средней степени тяжести - возникает до 15 раз в день, не связана с приемом пищи, общее состояние ухудшается, проявляются признаки истощения и обезвоживания. Самостоятельно не проходит, без лечения переходит в чрезмерную рвоту.
3. Чрезмерная рвота - частота возникновения от 20 раз в день и более, выраженные признаки интоксикации, обезвоживания и истощения.
К редким формам гестозов относятся:
1. Дерматозы беременных;
2. Желтуха беременных или холестатический гепатоз беременных;
3. Острая жировая дистрофия печени или острый жировой
4. Гепатоз беременных;
5. Тетания (хорея) беременных;
6. Остеомаляция беременных;
7. Невро- и психопатия беременных;
8. Бронхиальная астма беременных;
9. Артропатия.

В МКБ-10, эти формы соответствуют классу XV, блоку: Другие акушерские состояния, не классифицированные в других рубриках (О95-О99).
К поздним гестозам относят синдром полиорганной недостаточности, проявляющийся: ДВС -синдромо, HELLP - синдромом, преэклампсия, эклампсия, кома, почечная недостаточность. В МКБ-10, соответсвует классу XV, Блоку (О10 - О16) Блок: Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде.

В основе патогенеза гестоза, лежит острое поражение сосудистого эндотелия и мембран форменных элементов крови (в первую очередь эритроцитов и тромбоцитов), в результате чего нарушаются:
1. Реологические свойства крови
2.Возникают коагулопатии
3. Снижается способность эндотелия сосудов регулировать уровень артериального давления.
4. Возникает гипоксия органов и тканей.

В результате эти механизмы запускают каскад реакция обуславливающий гестоза, образующую многообразие симптомов и синдромов.
Первично, сосудистые нарушения возникают в плаценте, затем процесс распространяется, генерализуясь захватывает сосуды всех органов и тканей. Поражение сосудов обуславливается иммунологическим характером повреждения, которое происходит в результате проникновения антигенов плода в кровоток матери. В ответ на это, происходит запуск системы образования комплимента. Следует акцентировать внимание на то, что в связи с интенсивным органогенезом и развитием функциональных систем плода, иммунные комплексы постоянно находятся в морфологической и структурной динамике. Для интенсивного насыщения материнской крови, антигенами плода, должен развиться ряд факторов, таких как:
1. Повышение сосудистой проницаемости.
2. Фетоплацентарная недостаточность.
3. Нарушение иммунной системы.
Тяжесть развития гестоза зависит от совокупности провоцирующих факторов и степени развития адаптационно-приспособительных систем материнского организма.
Отвлекитесь, порадуйте себя покупками, пройдитесь по магазинам, не проходя магазин мобильных телефонов…. Вы заслуживаете подарков - не лишайте себя этого.

страницы: 45-55

Заболевания, которые встречаются только у беременных и ассоциируются с беременностью, т.е. связаны с ней, называют гестозами. Гестозы (токсикозы) разделяют на ранние и поздние. В отдельную группу выделены редкие формы гестозов. К ранним гестозам относят рвоту беременных, слюнотечение (птиализм) и некоторые другие, более редкие, виды данной патологии.

Проблема рвоты у беременных существует издавна: первые упоминания об этом можно встретить в папирусах, датируемых 2000 г. до н.э. Это может показаться удивительным, но чрезмерная рвота у беременных (ЧРБ) вплоть до середины ХХ в. являлась одной из основных причин материнской смертности. В настоящее время удалось достичь значительного снижения смертности при ЧРБ, однако эта патология все еще лидирует в структуре акушерской заболеваемости. От 50 до 90% пациенток во время беременности страдают от тошноты и рвоты. Жалобы появляются на 9-10-й неделе гестации, достигают максимума на 11-13-й и обычно самостоятельно проходят к 12-14-й неделе. Однако в 1-10% случаев рвота и тошнота могут беспокоить пациентку вплоть до 20-22-й недели беременности.

При физиологическом течении беременности в организме женщины происходят адаптационные изменения почти всех органов и систем, которые регулируются нервной системой с участием желез внутренней секреции. Cуществует теория, согласно которой тошнота и рвота, появляющиеся на ранних сроках беременности (т.е. именно в период эмбриогенеза), являются эволюционным защитным механизмом для предотвращения попадания патогенных микроорганизмов и токсинов из пищи в организм женщины. Это косвенно подтверждается тем фактом, что у пациенток, страдающих от рвоты и тошноты во время беременности, реже отмечаются выкидыши и мертворождения.

Так, ЧРБ требует интенсивной терапии в условиях стационара в 0,3-2% случаев. Кроме того, ранние гестозы зачастую ассоциируются с другими формами акушерской патологии (гипотония беременных, железодефицитная анемия, угроза прерывания беременности, поздний гестоз), а также способствуют развитию перинатальной патологии (хроническая гипоксия, гипотрофия плода, дефекты развития нервной системы, асфиксия новорожденных). Среди экстрагенитальных заболеваний, ассоциируемых с ЧРБ и осложняющих течение беременности, можно отметить изжогу, атонические запоры, функциональные нарушения сердечной деятельности.

Этиология и патогенез ранних гестозов

Факторы, способствующие развитию гестозов

По данным большого исследования, проведенного в Канаде, выявлено, что ЧРБ чаще наблюдается при наличии таких фоновых патологий, как гипертиреоз (в т.ч. его субклинические формы), психические расстройства, молярная беременность в анамнезе, заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сахарный диабет, бронхиальная астма. Также риск возникновения ЧРБ выше при беременности плодом женского пола и при многоплодной беременности. В некоторых исследованиях выявлено, что такому состоянию более подвержены беременные с низким социально-экономическим статусом и невысоким уровнем образования, а также женщины, отмечавшие тошноту и рвоту во время предыдущей беременности, с непереносимостью комбинированных оральных контрацептивов в анамнезе, многорожавшие пациентки. Среди других факторов риска возникновения рвоты беременных отмечают этническую принадлежность, профессиональный статус, наличие аномалий развития плода (трисомия, триплоидия, водянка), быстрое увеличение массы тела, бесплодие в анамнезе, небольшой перерыв между предыдущей и настоящей беременностью, наличие желтого тела беременности в правом яичнике. Также существует мнение о роли генетической предрасположенности в патогенезе возникновения ранних гестозов. Подтверждением этому служат данные о том, что вероятность развития гестоза в 8 раз выше у дочерей пациенток с преэклампсией в анамнезе в сравнении с общей популяцией.

Следует отметить тот факт, что курение беременной и возраст старше 30 лет ассоциируются с низким риском возникновения ЧРБ. Тошноту и рвоту у пациенток с гестозом могут вызвать повышенная чувствительность органа обоняния и особенности вестибулярного аппарата. При обследовании многие женщины указывают на то, что запах приготовляемой пищи, в особенности мяса, является триггером возникновения тошноты. Определенное сходство симптомов ЧРБ с симптомами «морской болезни» позволяет предположить, что некоторые случаи ЧРБ являются проявлением субклинических форм вестибулярных расстройств.

Результаты различных исследований касательно роли Helicobacter pylori в патогенезе развития ЧРБ весьма противоречивы. Однако следует помнить о том, что постоянные тошнота и рвота, не проходящие после II триместра беременности, могут быть связаны с обострением язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori . Также определенная роль в патогенезе развития ЧРБ принадлежит фоновой патологии гепатобилиарной системы и нарушениям липидного обмена.

Теории возникновения гестозов

До настоящего момента не выработана единая концепция, объясняющая патофизиологию возникновения тошноты и рвоты у беременных. Считается, что она обусловлена сложным взаимодействием нейрогенных, гормональных, иммунологических, плацентарных, биохимических и психологических факторов. В настоящее время гестоз определяют как состояние, возникающее вследствие невозможности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.

Нейрорефлекторная (корково-висцеральная) теория состоит в том, что рост плодного яйца и постепенно увеличивающееся раздражение рецепторов эндометрия могут привести к повышению возбудимости подкорковых образований и способствовать усилению реакции вегетативной нервной системы. В конечном итоге все это может вызвать рефлекторные изменения в гемодинамике материнского организма. При патологии эндометрия и звеньев рецепторной цепи вероятность патологических отклонений повышается. Данная теория подтверждается тем фактом, что гестозы беременных часто возникают именно на фоне нервно-психических стрессов. Кроме того, при электроэнцефалографии у пациенток с гестозом выявляют функциональные изменения в подкорковых структурах мозга.

Гормональная теория. У пациенток с ЧРБ часто отмечается более высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который может стимулировать рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ) в щитовидной железе. Пиковые значения ХГЧ выявляют именно в I триместре беременности. У некоторых пациенток с ЧРБ можно наблюдать клинику гипертиреоза. Однако чаще всего отмечается пониженный уровень ТТГ (в 50-70% случаев) и повышенный – свободного тироксина (Т4) без каких-либо клинических проявлений гипертиреоза. Циркулирующие антитела щитовидной железы не определяются, и размеры железы не увеличены. Такой транзиторный гипертиреоидизм, ассоциируемый с ЧРБ, обычно проходит самостоятельно, и функция щитовидной железы нормализуется без применения антитиреоидной терапии. В ряде исследований отмечалась положительная корреляция между уровнем ХГЧ в плазме крови и концентрацией свободного Т4. Авторы связывают выраженность тошноты со степенью стимуляции щитовидной железы. Что же касается корреляции высокого уровня эстрадиола со степенью тяжести тошноты и рвоты у беременных, то в литературе существуют противоречивые мнения.

Иммунологическая теория состоит в том, что развитию гестоза способствует несовпадение факторов гистосовместимости матери и плода. Предполагается, что для развития гестоза характерно сочетание HLA-гомозиготности и дефекта в рецессивном гене иммунологического ответа. Возможно, во время беременности у таких пациенток оказываются несостоятельными механизмы, обеспечивающие толерантность материнского организма к развивающемуся эмбриону.

Биохимическая теория ЧРБ связана с активацией симпатической периферической нервной системы и усилением продукции фактора некроза опухоли α . Кроме того, ряд авторов отмечают изменение концентрации аденозина, который является супрессором чрезмерной активации симпатической нервной системы и продукции цитокинов, что может являться определяющим фактором в патогенезе развития ЧРБ. У пациенток с этой патологией повышение уровня фетального ДНК отражается на показателях сыворотки крови матери и может быть связано с тем, что клетки трофобласта разрушаются гиперактивной иммуной системой женщины. Все эти данные в совокупности дают возможность предположить, что возникновение ЧРБ может ассоциироваться с иммунологическими изменениями, возникающими в период беременности.

Плацентарная теория . Согласно этой концепции, в патогенезе гестозов существенная роль принадлежит плаценте. В качестве пускового механизма гестоза сторонники плацентарной теории называют гуморальные факторы плацентарного происхождения. Предполагается, что у пациенток с гестозом по каким-либо причинам нарушена миграция трофобласта в сосуды матки. Спиральные маточные артерии в ходе беременности не изменяют свою структуру. Взаимоотношения в системе трофобласт – спиральные артерии нарушаются, происходит спазм, ухудшается межворсинчатый кровоток и, как следствие, возникает гипоксия тканей маточно-плацентарного комплекса. Это влечет за собой нарушение вазоактивных свойств эндотелия и высвобождение медиаторов вазоконстрикции. Длительная продукция вазоконстрикторов вызывает целый ряд патологических изменений в гемодинамике, ЦНС, гормональном статусе, обмене веществ и кислотно-основном равновесии организма.

Психогенная теория . Психологические проблемы, ассоциируемые с беременностью, опосредованно могут вызывать тошноту и рвоту. Степень влияния этого фактора на физическое состояние женщины определяется ее внутренним настроем на беременность и уровнем социокультурного развития. Тяжелые формы ранних гестозов, такие как ЧРБ, возникают чаще всего на фоне сильного хронического психологического стресса. В литературе описаны случаи развития ЧРБ, связанные с обострением психических заболеваний, депрессиями и психосоматическими расстройствами.

Клиника ЧРБ при ранних гестозах

Основными жалобами при ранних гестозах являются тошнота, рвота, слабость, выраженные вкусовые извращения и обонятельные причуды, потеря аппетита, нарушение сна. Объективно отмечаются потеря веса, тахикардия, гипотония, повышение температуры тела, изменения в анализах мочи и крови.

Главным клиническим симптомом является рвота. В зависимости от частоты эпизодов рвоты на протяжении суток, а также от степени нарушений водно-солевого, углеводного, белкового, жирового обмена, кислотно-основного, витаминного баланса, функций желез внутренней секреции различают три степени тяжести рвоты беременных:

• легкая форма;
• рвота средней степени тяжести;
• тяжелая форма, или ЧРБ.

В большинстве (80-90%) случаев легкая форма рвоты спонтанно прекращается или легко поддается лечению подбором режима питания и отдыха. При рвоте у беременных средней степени тяжести и в особенности при ее тяжелой форме заболевание сопровождается гемодинамическими, метаболическими и нейроэндокринными нарушениями, происходят изменения водно-солевого обмена, снижается сосудистый тонус, нарушается функция печени, меняется экскреция эстрогенов и глюкокортикоидов, снижается уровень оксигенации артериальной крови. Вследствие патологического катаболизма белков в крови повышается концентрация аммиака, что наряду с повышенной элиминацией СО 2 (результат гипервентиляции) приводит к развитию смешанной формы алкалоза. Нарушаются реологические свойства крови, уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы. Кроме того, повышаются показатели гематокрита, увеличивается агрегационная способность эритроцитов, вязкость крови (в основном за счет повышения концентрации фибриногена), усиливаются проявления полигиповитаминоза. По мере нарастания истощения, интоксикации, обезвоживания наступают дистрофические изменения в печени, почках, головном мозге и других органах, что в итоге может привести к развитию полиорганной недостаточности. Диагностика рвоты беременных и ее форм основывается на оценке клинических данных и результатов лабораторных исследований (

Таблица 1. Степень тяжести рвоты (Венцковский Б.М. и соавт., 2005; с дополнениями)

Критерии	Степень тяжести рвоты и стадия заболевания
	I (легкая) – невротическая, аллергическая стадия	II (средняя) – токсическая стадия	III (тяжелая) – неукротимая рвота беременных (hyperemesis gravidarum), дистрофическая стадия
Общее состояние	Существенно не нарушено	Нарушено, жалобы на слабость, иногда головокружение. Психоэмоциональная лабильность, иногда депрессия	Тяжелое, сознание нарушено, апатичность, боль полиневротического характера, истощение мускулатуры. Могут наблюдаться эйфория, галлюцинации, судороги, повышение кожных и сухожильных рефлексов
Сон	Не нарушен	Нарушен	Нарушен
Аппетит	Нормальный	Снижен	Отсутствует
Тошнота	Умеренная, возникает несколько раз в течение дня	Почти постоянная	Постоянная, невыносимая
Рвота	2-5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может быть вызвана приемом пищи или неприятными запахами	6-10 раз в сутки	11 раз в сутки и чаще. Позывы к рвоте при пустом желудке либо ночью. Боль в эпигастрии
Обморок	Редко	Встречается у 30-40% пациенток	У 50-60% пациенток
Температура тела	Нормальная	Иногда субфебрильная температура	Субфебрильная (37,2-37,5 °С), иногда повышается до 38 °С
Частота пульса	Незначительное учащение, до 90 уд/мин	Тахикардия, 90-100 уд/мин	> 100 уд/мин
Систолическое артериальное давление	120-110 мм рт. ст.	Гипотония, 110-100 мм рт. ст.	Выраженная гипотония,
Усвоение пищи	В основном усваивается	Частично усваивается	Не усваивается
Уменьшение массы тела	До 5% от исходной, не более 2 кг в неделю	6-10%, 3-5 кг в неделю	> 10%
Кожа	Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной	Сухость кожи. Иногда желтушность кожи и склер (в 5-7% случаев)	Желтушность склер и кожи (у 20-30% пациенток), выраженное обезвоживание, симптом «пылевого следа» (при проведении пальцем по коже видна белая полоса, состоящая из отшелушенных чешуек эпидермиса), нарушение тургора тканей, петехии на коже и слизистых, кровоизлияния в конъюнктиву
Дефекация	Стул 1 раз в 2-3 дня	Запоры, стул 1 раз в 3-4 дня	Продолжительные запоры атонического характера
Диурез	900-800 мл/сут	800-700 мл/сут	Олигурия (
Анализ мочи	Возможна ацетонурия (+)	Ацетонурия (++-+++) у 20-50% пациенток	Кетонурия, реакция на ацетон резко положительна (+++-++++), альбуминурия, цилиндрурия. В моче – форменные элементы крови, уробилин. Запах ацетона изо рта и от кожи
Анализ крови	Без изменений	В 20-30% гипербилирубинемия (до 40 мкмоль/л и выше)	Показатели гематокрита высокие за счет уменьшения ОЦК и объема плазмы крови. Нарастает лейкоцитоз. Гипербилирубинемия (40-80 мкмоль/л), гипо- и диспротеинемия, гипоальбуминемия. Высокие показатели уровня мочевины, креатинина. Из-за нарушения белкового и водно-солевого обмена снижается содержание холестерина, хлоридов

Дифференциальная диагностика продолжительной рвоты во время беременности

Заболевания и патологии ЖКТ:

• пищевые отравления;
• инфекционные заболевания (в т.ч. вирусный гепатит);
• гастроэнтерит;
• патология гепатобилиарной системы (в т.ч. желчнокаменная болезнь, гепатит);
• обструкция тонкого кишечника;
• язвенная болезнь желудка;
• панкреатит;
• аппендицит;
• рак желудка.

Патологии мочеполовой системы:

• пиелонефрит;
• уремия;
• некроз узла при миоме матки;
• мочекаменная болезнь.

Метаболические нарушения:

• диабетический кетоацидоз;
• порфирия;
• адиссонова болезнь;
• гипертиреоидизм.

Неврологические нарушения:

• вегетососудистая дистония по гипотоническому типу;
• сотрясение головного мозга;
• менингит;
• псевдоопухоль мозга;
• повреждения мозжечка;
• мигрень;
• опухоль ЦНС.

Состояния, ассоциируемые с беременностью:

• тошнота и рвота у беременных;
• острый жировой гепатоз печени;
• преэклампсия.

Отравление медикаментами.

Особого внимания при дифференциальной диагностике требует желтушный синдром, часто наблюдаемый при ЧРБ, поскольку он может стать причиной ошибочной диагностики вирусного гепатита. В этиологии желтухи при рвоте у беременных лежат обменные нарушения, и только в запущенных случаях может развиться жировая дистрофия печени, обусловленная голоданием. Желтуха как симптом раннего гестоза возникает на фоне многократной рвоты и нарастающего обезвоживания организма. При этом иктеричность кожи и слизистых слабо выражена, желтуха не имеет цикличности развития, признаки инфекционно-токсического синдрома отсутствуют, гепатоспленомегалия не наблюдается. При вирусном гепатите желтуха резко выражена, отмечаются цикличность развития болезни, тромбогеморрагический синдром, гепато- и спленомегалия, моча приобретает темный цвет, кал обесцвечивается. В этом случае многократная рвота является признаком тяжелого фульминантного гепатита. Анализ показателей лабораторных исследований облегчает дифдиагностику этих состояний. Желтуха на фоне раннего гестоза сопровождается гипербилирубинемией (в 1,5-2 раза выше нормы), преимущественно за счет непрямого билирубина. Повышение уровня аланинаминотрансферазы чаще всего не отмечается, анализы на выявление маркеров вирусных гепатитов отрицательные. Кроме того, при гестозе появляется ацетонурия, а тромбогеморрагический синдром наблюдается весьма редко.

Терапия рвоты при раннем гестозе

Лечебная тактика зависит от степени тяжести гестоза, и предпринимаемые меры могут варьировать от простых изменений в диете до применения противорвотных препаратов и парентерального питания. При любой степени тяжести рвоты беременной должна быть предложена госпитализация. Лишь при легких формах раннего гестоза допускается амбулаторное лечение при условии динамического контроля массы тела и регулярных исследований мочи на ацетон. Рвота среднетяжелой и тяжелой степени требует лечения беременной в условиях стационара. Необходимо разъяснить женщине причину ее состояния. Хотя роль психологического фактора в патогенезе рвоты беременных полностью не доказана, можно рекомендовать пациентке проконсультироваться у психолога.

Основные принципы лечения рвоты у беременных:

• нормализация соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;
• устранение гиповолемии и коррекция нарушений реологических свойств крови;
• борьба с ацидозом, интоксикацией и обезвоживанием организма;
• устранение нарушений водно-электролитного обмена и обмена веществ;
• коррекция дефицита витаминов и микроэлементов;
• улучшение маточно-плацентарного кровообращения;
• лечение сопутствующих заболеваний.

Об эффективности проводимой терапии судят по уменьшению и прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации показателей анализов мочи и крови. При некупируемой ЧРБ показано прерывание беременности в связи с риском возникновения осложнений, опасных для жизни женщины. Неблагоприятными прогностическими симптомами являются:

• желтушный цвет кожи;
• температура тела > 38 °С без наличия инфекции;
• стойкая тахикардия (> 120 уд/мин);
• выраженная билирубинемия;
• галлюцинации, состояние комы.

Осложнения ЧРБ:

• обезвоживание;
• нарушение функций жизненно важных органов (сердца, печени и почек);
• острая желтая атрофия печени (наблюдается крайне редко, но может вызвать смертельные осложнения);
• прерывание беременности;
• синдром Мэллори – Вейсса.

Лечение рвоты у беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные звенья патогенеза заболевания. Важным моментом является рациональное питание и соблюдение питьевого режима. Пища должна быть высококалорийной, витаминизированной и легко усваиваемой. В связи со снижением аппетита рацион беременной женщины должен содержать продукты, которые не провоцируют тошноту и вызывают аппетит. Следует исключить острые блюда и алкоголь. В питании обязательно должны присутствовать продукты, содержащие много белка (в т.ч. незаменимых аминокислот), минеральных веществ, витаминов. Прежде всего это мясо, морепродукты, молочные продукты. Особо ценными в рационе беременной являются жирные сорта морской рыбы как важного источника белка и рыбьего жира, в состав которого входят жирорастворимые витамины, в частности А и D. Кроме того, в сравнении с мясом рыба содержит много фосфора и кальция (последние лучше усваиваются при наличии витамина D). Морская рыба и морепродукты особенно богаты микроэлементами, в т.ч. йодом.

Источником легкоусвояемых белков являются молочные продукты. В молоке присутствует лактоза, которая непосредственно используется для образования гликогена. Самыми оптимальными по химическому составу и усвояемости среди молочных продуктов являются творог и кисломолочные продукты . В последних лактоза под влиянием молочнокислых бактерий превращается в молочную кислоту, которая и обеспечивает усвоение кальция и фосфора. Молочные продукты и препараты кальция рациональнее употреблять во второй половине дня. Обязательно включение в рацион листовой зелени, продуктов, содержащих витамин А или каротиноиды. При ЧРБ рекомендуется завтракать, не вставая с постели. Желательно, чтобы женщина не участвовала в приготовлении пищи.

• Принимать пищу только в том случае, если возникло ощущение голода или появилось желание перекусить независимо от установленного времени приема пищи.
• Рекомендовано дробное питание (6-8 раз в сутки), интервалы между приемами пищи должны быть небольшими.
• Избегать жирной и острой пищи, эметогенных продуктов питания и запахов.
• Желательно употреблять мягкие или сухие продукты.
• Прекратить прием таблетированных форм препаратов железа.
• Увеличить в рационе количество продуктов, богатых белком (мясо, рыба, молочные продукты).
• По утрам, когда рвота особенно выражена, можно рекомендовать сухое несладкое печенье (галеты, крекеры), бульон.
• Могут быть полезными травяной чай с перечной мятой или имбирем, желе, прохладные или замороженные десерты.

Потеря жидкости и солей при рвоте и выраженном птиализме приводит к обезвоживанию и изменению КОС организма. Длительная потеря солей сопровождается переходом воды из сосудистого русла в клетки, развивается соледефицитная (внеклеточная) дегидратация. В связи с этим значительно уменьшается ОЦК, общее состояние больной прогрессивно ухудшается. Наблюдаются гемодинамические расстройства, резко замедляются процессы образования и выделения мочи. Осмотическая концентрация ликвора повышается, вследствие чего могут развиться отек мозга и судороги. При прогрессирующем снижении уровня калия в крови усиливается парез кишечника, нарастают расстройства сердечной деятельности. Поэтому одним из важнейших моментов в лечении пациенток с ЧРБ является соблюдение питьевого режима.

Беременным, страдающим рвотой, показан прием минеральных щелочных вод малыми порциями (по 50-100 мл) 5-6 раз в день. Общий объем потребляемой жидкости должен составлять 2-2,5 л/сут (с учетом объема внутривенной инфузионной терапии, в том случае если она проводится). Вода для питья должна быть слегка теплой (38-40 °С) для облегчения ее всасывания. Не рекомендуется пить жидкость позднее, чем за 30 мин до приема пищи, и в течение 1,5 ч после еды. Пациентку важно проинформировать о том, что при правильном питьевом режиме и нормальной работе почек мочеиспускание должно происходить каждые 2-3 ч.

Немедикаментозное лечение рвоты беременных

Учитывая многочисленные проявления нарушений функции органов и систем, развитие которых влечет за собой рвота беременных, иногда целесообразным является использование вспомогательной немедикаментозной терапии. Прежде всего речь идет о физиотерапевтических методах лечения рвоты, таких как электросон, центральная электроаналгезия, игло- и лазерорефлексотерапия, гальванизация или диатермия шейных симпатических узлов воротниковой зоны и брюшного сплетения, эндоназальный электрофорез витамина В1 с новокаином или димедролом. Имеется опыт лечения рвоты у беременных при помощи иглорефлексотерапии, акупунктуры, акупрессуры, гипнотерапии, но это требует привлечения специалистов редких специальностей. Также используют эфферентные методы лечения (плазмаферез), лечебную физкультуру и психотерапию.

Медикаментозное лечение рвоты у беременных

При легкой форме рвоты у беременных медикаментозные средства можно применять перорально. При ЧРБ препараты вводят только парентерально до появления способности удерживать пищу. В связи с тем, что ранние гестозы развиваются именно в период эмбриогенеза, иногда возникают затруднения в выборе препаратов для медикаментозной терапии.

Это связано с тем, что в некоторых исследованиях выявлено повышение частоты врожденных уродств плода у пациенток, использовавших указанные препараты, в сравнении с беременными, которые не принимали их. Поскольку достоверные данные о тератогенном воздействии противорвотных средств отсутствуют, следует помнить, что любые из разрешенных к применению во время беременности препараты должны использоваться в минимальных терапевтических дозировках и только после оценки соотношения польза/риск.

Инфузионная терапия. Назначается для устранения обезвоживания, восполнения ОЦК, нормализации водно-электролитного баланса, ликвидации гипопротеинемии и явлений интоксикации.

Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л/сут в зависимости от тяжести состояния и массы тела беременной. Инфузии осуществляют внутривенно капельно с интервалом в 1-2 дня (при необходимости ежедневно). Для ликвидации гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение белковых препаратов (плазмы, протеина 100 мл 10% раствора, альбумина 100 мл 10% раствора и др.) через день. При нарушении кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза применяют 4-5% раствор натрия гидрокарбоната 100-150 мл в течение 3-4 дней и 10% раствор кальция хлорида 10 мг под контролем КОС крови. При тяжелой форме заболевания и выраженной интоксикации инфузионную терапию дополняют введением смесей аминокислот, полиглюкина, реополиглюкина, рефортана. Объем инфузионной терапии составляет 2-2,5 л/сут. Критериями адекватной инфузионной терапии служат нормализация показателей гематокрита, тургора кожи, увеличение диуреза, стойкое улучшение самочувствия, прекращение рвоты и постепенное увеличение массы тела.

Коррекция метаболических нарушений. Метаболические нарушения при гестозах неизбежно приводят к развитию эндогенной интоксикации. Токсические продукты обмена веществ повреждают мембранные структуры гепатоцитов и паренхиму печени, что приводит к снижению ее ферментативной функции и нарушению синтеза аминокислот и белков. Ведущая роль в развитии этих патологических процессов принадлежит нарушению функции микросомальных ферментов, в частности цитохромов Р 450 . Использование гепатопротекторов способствует активизации процесса восстановления микросомальных ферментов, повышению содержания цитохромов Р 450 в печени, снижению скорости их инактивации и улучшению биохимических процессов в печени.

Регуляция тканевого метаболизма. Истощение эндогенных запасов углеводов приводит к кетозу. Это состояние связано с угнетением активности ферментных систем тканевого дыхания. С целью стимуляции аэробного окисления патогенетически обусловлено введение кофакторов биоэнергетического обмена (кокарбоксилаза, липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин-мононуклеотид), при помощи которых происходит запуск пировиноградной и молочной кислот в цикл Кребса. После ликвидации биоэнергетического дефицита рекомендуется назначать стимуляторы тканевых анаболических реакций (спленин, пиридоксальфосфат, рибоксин, фолиевую кислоту). Целесообразным является применение α-токоферола ацетата.

Улучшение маточно-плацентарного кровообращения и газообмена эмбриона (плода) достигается за счет применения оксигенотерапии, вазоактивных препаратов. В лечении пациенток с ранними гестозами для нормализации процессов перекисного окисления липидов и профилактики вторичной фетоплацентарной недостаточности используют антиоксидантные препараты (витамин Е, аскорбиновую кислоту).

Гомеопатические препараты и фитотерапия в лечении рвоты у беременных. Для снижения рефлекторной возбудимости ЦНС и регуляции сердечной деятельности используют настой корневища и корней валерианы лекарственной. Валериановые кислоты блокируют ферменты, расщепляющие γ-аминомасляную кислоту (ГАМК) – тормозной медиатор ЦНС. Повышение концентрации ГАМК приводит к выраженному седативному и миорелаксирующему эффекту. Очень перспективным и эффективным направлением в лечении ранних гестозов является назначение гомеопатических препаратов, содержащих следующие компоненты: Nux vomica, Ipecacuanha, Nux moschata, Veratrum album, Tabacum, Chamomilla, Iris versicolor, Phosphorus, Pulsatilla .

Препараты для регуляции деятельности ЦНС и блокирования патологического рвотного рефлекса. С этой целью используются следующие группы препаратов:

• витамины группы В (В 1 , В 6);
• антигистаминные препараты – прометазин, дименгидринат;
• прямые антагонисты дофамина – метоклопрамид, домперидон;
• антагонисты серотониновых рецепторов – ондансетрон;
• блокаторы дофаминовых рецепторов – дроперидол, галоперидол;
• глюкокортикостероиды – метилпреднизолон.

Иногда в тяжелых случаях некупируемой рвоты беременным назначают транквилизаторы (триоксазин). При выраженной гиперсаливации применяются М-холинолитики (атропин). Данные о противорвотных препаратах, механизмах их действия, дозировках и возможности применения во время беременности представлены в

Таблица 2. Противорвотные препараты, применяемые при ЧРБ

Действующее вещество/ препарат	Дозировки и особенности введения	Применение при беременности
Витамины группы В
Пиридоксин (витамин В6)	Внутрь 0,05-0,1 г/сут после еды в 1-2 приема в течение не менее 3 нед; или 1-2 мл 1-5% раствора 1 раз в сутки. Курс лечения – 1-2 мес	Категория А. Риск для плода не выявлен в контролируемых исследованиях на людях. Результаты одного из исследований показали, что применение витамина В6 внутрь по 25 мг каждые 8 ч (75 мг/сут) было более эффективым, чем плацебо, в лечении тошноты и рвоты беременных. В фармакологических дозах витамин В6 не является тератогенным
Тиамин (витамин В1)	Внутримышечно 0,025-0,05 г тиамина хлорида 1 раз в сутки. Внутрь 10 мг 1-3 раза в сутки. Дозы в пересчете на тиамина бромид немного выше (приблизительно в 1,3 раза), поскольку у последнего больше молекулярная масса	Категория А. Риск для плода не выявлен в контролируемых исследованиях на людях
Антигистаминные препараты
Прометазин (фенерган, дипразин, пипольфен)	Внутрь после приема пищи по 25 мг 2-3 раза в сутки либо каждые 4-6 ч. Внутримышечно по 1-2 мл 2,5% раствора 3-4 раза в сутки. Внутривенно в составе литических смесей – 2 мл	Категория С. Прометазин проникает через плацентарный барьер. Применять с осторожностью, после оценки соотношения польза для матери/потенциально вредное воздействие на плод
Дименгидринат (дедалон, драмина, авиомарин)	50-100 мг каждые 4-6 ч по необходимости. Максимальная суточная доза – 400 мг	Категория С*. Противопоказан к применению в I триместре беременности. Во II-III триместре применение препарата возможно с особой осторожностью, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Дифенгидрамин (димедрол)	Внутрь 30-50 мг 1-3 раза в сутки в течение 10-15 дней. Внутримышечно 0,01-0,05 г 1% раствора. Внутривенно капельно 0,02-0,05 г димедрола в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида	Категория C. Не рекомендуется назначать в III триместре беременности. Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, аналогичные исследования на людях не проводились. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
Меклозин (меклизин, бонин)**	При тошноте и рвоте у беременных препарат обычно эффективен в суточной дозе 25-50 мг	Категория С. Как показывает мировой опыт, при применении меклозина у беременных не выявлено признаков тератогенного действия. Однако в экспериментальных исследованиях определенные тератогенные эффекты меклозина при введении в высоких дозах (до 25-50 мг/кг) наблюдались у крыс. При этом такие изменения не встречались у других экспериментальных животных, включая обезьян. Таким образом, при назначении меклозина необходимо сопоставлять возможный риск и потенциальную пользу от применения лекарства
Антагонист 5-НТ3 (серотониновых) рецепторов
Ондансетрон (осетрон, изотрон, зофран, эметрон)	Внутривенно струйно медленно или в виде короткой инфузии 2-4 мг каждые 6-8 ч	Категория В. Противопоказан в I триместре беременности. Безопасность применения ондансетрона для плода при назначении препарата во время беременности у женщин не установлена. В экспериментальных исследованиях на животных применение препарата не нарушало развитие эмбриона или плода и не влияло на течение беременности, пре- и постнатальное развитие. Однако, поскольку исследования на животных не всегда являются прогностическими для человека, препарат может быть рекомендован к применению только в том случае, если ожидаемый положительный эффект от его использования выше, чем потенциальный риск для плода
Прямые антагонисты дофамина
Домперидон (мотилиум лингвальный, моторикум)	По 10 мг 3-4 раза в сутки перед едой. При выраженных тошноте и рвоте назначают по 20 мг 3-4 раза в день	Категория C. Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, однако аналогичные данные, касающиеся женщин, ограничены. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
Метоклопрамид (церукал)	Внутрь 10 мг до 4 раз в день за 30 мин до приема пищи. Внутримышечно, внутривенно (струйно медленно, капельно) по 2 мл 3-4 раза в сутки	Категория B. Противопоказан в I триместре беременности. Во II и III триместрах назначают по жизненным показаниям
Блокаторы дофаминовых рецепторов
Галоперидол (галоприл, галомонд, сенорм)	Для купирования тошноты и рвоты центрального генеза вводят внутримышечно или внутривенно 2,5-5 мг препарата	Использование препарата в период беременности возможно только в том случае, если ожидаемая польза больше возможного тератогенного эффекта
Дроперидол	Доза препарата определяется индивидуально, с учетом возраста, массы тела, применения других лекарственных средств. Для профилактики тошноты и рвоты препарат используют в виде внутримышечных инъекций либо внутривенно медленно струйно в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл). При этом необходимо обеспечить поддержку адекватного ОЦК	При беременности следует оценить соотношение ожидаемого положительного эффекта от препарата с риском возможного негативного влияния на плод
Прохлорперазин (метеразин, компазин, дикопал, ниподал)**	Внутрь после еды по 5-10 мг 3-4 раза в сутки	Категория C. Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, однако аналогичные исследования, касающиеся людей, не проводились. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
Глюкокортикостероиды
Метилпреднизолон (солу-медрол, депо-медрол, метипред)	Внутривенно по 16 мг каждые 8 ч в течение 3 суток, затем дозу снижают до минимально эффективной. Препарат используется в том случае, если другие антиэметики оказались неэффективными	Категория C. Риск для плода выявлен в исследованиях на животных, однако таковые на людях не проводились***. Беременность является относительным противопоказанием, в особенности I триместр. Препарат может быть рекомендован, если ожидаемый положительный эффект от его применения выше, чем потенциальный риск для плода
* Некоторые авторы указывают, что дименгидринат может быть отнесен к категории В. В то же время, по данным некоторых производителей, в экспериментальных исследованиях установлено, что дименгидринат вызывает развитие кардиоваскулярных дефектов и паховой грыжи у плода, на основании чего он может быть отнесен к категории D. ** В Украине не зарегистрирован. *** 14 октября 2010 г. в New England Journal of Medicine опубликованы новые рекомендации по выбору стратегии лечения тошноты и рвоты у беременных (N Engl J Med. 2010;363:1544-1550, ACOG Guidelines for Treating Nausea and Vomiting in Pregnant Women). Метаанализ четырех исследований показал, что использование препаратов группы глюкокортикостероидов для лечения ЧРБ до 10 нед гестации ассоциировалось с 3-4-кратным повышением риска возникновения расщепления нёба («заячьей губы» или «волчьей пасти») у плода, на основании чего препарат может быть отнесен к категории D и применяться только в том случае, если другие группы препаратов оказались не эффективны.

Согласно рекомендациям American College of Obstetricians and Gynecologists (2004, 2009), первой линией терапии при тошноте и рвоте у беременных являются препараты витамина В 6 отдельно или в комплексе с антигистаминным препаратом доксиламин. По данным В.А. Тутельяна, В.Б. Спиричева и соавт. (2002), дефицит пиридоксина при беременности проявляется тошнотой, упорной рвотой, снижением аппетита, раздражительностью, бессонницей, а назначение витамина В 6 уменьшает эти явления. Следует учитывать, что признаки недостатка витамина В6 более выражены при дефиците магния в организме, поскольку этот микроэлемент необходим для активации пиридоксинзависимых ферментативных систем.

Магний понижает нервно-мышечную возбудимость, оказывает антиспастическое действие, усиливает перистальтику кишечника и желчеотделение, влияет на углеводно-фосфорный обмен, синтез белков, участвует в качестве кофактора или активатора многих ферментов, оказывает ощелачивающее действие на организм. Суточная потребность в магнии для женщин составляет 0,3 г, а во время беременности и лактации повышается до 0,45 г за счет увеличения ОЦК, роста плода и матки.

Образуется патологический замкнутый круг – при ЧРБ дефицит магния усугубляет состояние пациентки, что приводит к увеличению потерь магния с рвотой и к невозможности восполнить его необходимое количество за счет пищи.

В условиях сниженной концентрации магния происходит патологическая активация кальцийзависимых контрактильных реакций в миометрии, и таким образом увеличивается угроза прерывания беременности, особенно во II-III триместре. При сопутствующей артериальной гипертензии нарушается кровоснабжение плаценты и фетоплацентарного комплекса, повышается содержание в крови вазоконстрикторных факторов, что усугубляет риск невынашивания беременности (Царькова М.А., 2010). Недостаточность магния приводит к увеличению секреции альдостерона, задержке жидкости в организме и развитию отеков.

Пиридоксин (витамин В 6) исключительно важен для работы нервной системы, незаменим в комплексном лечении стрессов, депрессивных и судорожных состояний, ряда неврологических патологий, тошноты и рвоты. Это объясняется тем, что при дефиците пиридоксина нарушается образование ГАМК в тканях мозга, вследствие чего повышается возбудимость нервной системы. Особую настороженность должны вызывать симптомы недостатка витамина В6 во время беременности. При дефиците пиридоксина у пациентки могут возникнуть депрессия, психозы, повышенная раздражительность. Препарат назначают в период вынашивания при токсикозе, поскольку он облегчает состояние при анорексии, тошноте и рвоте у беременных. В ряде исследований пиридоксин показал свою эффективность при депрессиях: он положительно влияет на выработку норэпинефрина и серотонина (Ogunyemi D.A., Fong A., 2009). Суточная потребность женщины в витамине В6 в период беременности и лактации составляет 2,1-2,3 мг.

Все это дает возможность утверждать, что применение медикаментов, содержащих витамин В6 и магний, при ранних гестозах и ЧРБ является патогенетически обоснованным (Громова О.А., 2006; Громова О.А, Серов В.Н., 2008; Царькова М.А., 2010; Томилова И.К., Торшин И.Ю. и др., 2010).

Таким комбинированным препаратом, содержащим и магний, и витамин В 6 , является Магвит. Одним из основных показаний к его назначению является профилактика осложнений, связанных с дефицитом магния и/или витамина В 6 .

Магвит представлен в виде кишечнорастворимых таблеток, что является принципиально новым подходом в использовании магний- и витаминсодержащих средств. Каждая таблетка препарата Магвит содержит 470 мг магния лактата дигидрата (эквивалентного 48 мг Mg 2+) и 5 мг пиридоксина. Всасывание магния происходит в тонком кишечнике путем пассивной и ускоренной диффузии. Для его абсорбции лучшими являются условия умеренно кислой либо щелочной среды. При этом особенно важно соблюдение диеты, богатой белковыми продуктами животного происхождения и витамином В 6 . Ключевым моментом , который обеспечивает эффективность применения магнийсодержащих препаратов, является целевой транспорт ионов магния непосредственно к месту абсорбции, т.е. в тонкий кишечник. Эта проблема решается за счет наличия защитной оболочки на таблетках препарата Магвит, которая обеспечивает защиту действующего вещества от агрессивной кислой среды вышерасположенных отделов ЖКТ. Именно наличие кишечнорастворимой формы магнийсодержащего препарата позволяет эффективно обеспечить транспорт и выделение активных ингредиентов Магвита непосредственно в тонком кишечнике.

Следует отметить, что вопрос назначения этого препарата при беременности и кормлении грудью решается врачом с учетом соотношения польза/риск индивидуально для каждой пациентки и ребенка (плода). Оценивая данное соотношение, необходимо учитывать следующее. Во-первых, применение витамина В 6 в комплексе с магнием целесообразно в качестве патогенетической терапии ЧРБ. Во-вторых, оно является неотъемлемой частью коррекции нарушений электролитного баланса, развивающихся на фоне ЧРБ, поскольку гипомагниемия – это важнейший фактор риска повышенной сократимости матки, нарушения маточно-плацентарного кровообращения и преэклампсии.

Статья публикуется при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн» MGVT/10/UA/27.02.2012/5970
Список литературы в количестве 15 источников
находится на сайте журнала: www.сайт
Подготовила Ольга Жигунова