Problém prodlouženého těhotenství a opožděného porodu je v porodnictví velmi relevantní. Vědecký přístup k tomuto problému byl stanoven v roce 1902, kdy N. Runge poprvé popsal příznaky postmaturity (nadzralosti) u novorozence (tento syndrom se nazýval Bellentine-Rungeův syndrom). Později závažnost postmaturity u plodu a placentární dysfunkce popsal S. Clifford.

Je vhodné rozlišovat mezi skutečným (biologickým) a imaginárním, fyziologickým (chronologickým) prodlouženým těhotenstvím (PB) nebo prodlouženým těhotenstvím.

Druhy těhotenství

Skutečné těhotenství po porodu

Skutečně po termínu je třeba chápat těhotenství, které trvá 42 týdnů (294 dní) nebo více po 1. dni poslední menstruace. Dítě se rodí se známkami nadzralosti a obvykle dochází ke změnám v placentě (zkamenění, degenerace tuků atd.).

Prodloužené těhotenství

Za prodloužené nebo fyziologicky prodloužené by mělo být považováno těhotenství, které trvá déle než 294 dní a končí narozením donoseného, \u200b\u200bfunkčně dospělého dítěte.

Při stanovení diagnózy PB je nutný porod; při prodlouženém těhotenství stačí sledovat průběh těhotenství a stav plodu.

Výskyt PB se pohybuje od 4 do 14% a v průměru 8–10%. Tak velké výkyvy ve frekvenci prodlouženého těhotenství jsou vysvětleny nedostatkem rozdělení prodlouženého těhotenství na skutečné a prodloužené těhotenství.

Etiologie a patogeneze prodlouženého těhotenství

Příčin PB je mnoho. Hlavní etiologické faktory vedoucí k PB jsou:

• funkční změny v centrálním nervovém systému (CNS);
• vegetativní poruchy;
• endokrinní poruchy v těle těhotné ženy.
• známou roli v této patologii hrají změny v děloze (zánětlivé, degenerativní atd.), které snižují její excitabilitu a kontraktilní aktivitu.

PB se vyskytuje u žen s pozdní menarche (po 15 letech), stejně jako se zpožděnou (po 1 roce) tvorbou menstruačního cyklu. Nemoci mohou vést k PB:

• kardiovaskulárního systému;
• ledviny;
• porušení metabolismu tuků;
• benigní onemocnění prsu (mastopatie);
• gynekologická onemocnění (děložní myom, ovariální cysta, genitální infantilismus, hyperandrogenismus, neplodnost) atd.

Určitou roli hraje přítomnost těhotné ženy:

• autoimunitní patologie;
• opožděné nebo disociované zrání placenty;
• chronická placentární nedostatečnost;
• zachování placentární imunologické tolerance, která brání imunologickému odmítnutí plodu během porodu.
• Příčinou PB může být apoptóza placentárních buněk (programovaná buněčná smrt), která je zvláště výrazná od 41-42 týdnů těhotenství.
• PB může mít dědičnou povahu.

Metabolické poruchy ve fetoplacentárním systému

Jednou z důležitých příčin PB a abnormalit během porodu jsou metabolické poruchy ve fetoplacentárním systému. Bylo zjištěno, že syntéza estrogenů je možná pouze se společnou endokrinní funkcí matky, placenty a plodu, zejména nadledvin. Tuto pozici potvrzují extrémně nízké hodnoty vylučování estriolu v moči těhotných žen s anencefalií a hydrocefalem u plodu, kdy jsou současně ovlivňovány jeho nadledviny. Proto je PB často pozorován u žen, jejichž plody mají deformity a malformace.

U PB bylo odhaleno porušení poměru mezi estrogeny, gestageny, kortikosteroidy, gonadotropiny a také změny poměru mezi ionty draslíku, sodíku, vápníku a hořčíku. Oxytotické látky jako acetylcholin, oxytocin a jejich enzymy (cholinesteráza a pitocináza) hrají významnou roli. Bylo zjištěno, že s PB se zvyšuje aktivita enzymů a snižuje se koncentrace oxytotických látek, zejména prostaglandinů, zejména prostaglandinu E 2, který hraje důležitou roli při zrání děložního čípku a vyvolání porodu.

Povaha impulzů vycházejících z plodu má také známou roli ve výskytu PB.

Patogeneze PB je do značné míry určena změnami placenty, které následně ovlivňují stav plodu. Makroskopicky je pozorováno zvýšení hmotnosti placenty se snížením její tloušťky. Na povrchu placenty jsou viditelné bílé infarkty, kalcifikace, oblasti tukové degenerace.

Mikroskopické vyšetření v placentě obsahuje dystrofické změny v syncytiu, fibrinoidní depozity na povrchu klků a v interilózním prostoru, klky „zabudované“ do fibrinoidu ve stavu nekrobiózy.

Klinický obraz těhotenství po porodu

Klinické příznaky PB nejsou výrazné, proto jeho diagnóza představuje značné obtíže.

U skutečných PB jsou často pozorovány následující:

1. žádné zvýšení tělesné hmotnosti těhotné ženy nebo její snížení o více než 1 kg;
2. snížení obvodu břicha o 5-10 cm, což je obvykle spojeno se snížením množství plodové vody;
3. snížení turgoru kůže, snížení objemu břicha v důsledku sekundární podvýživy plodu;
4. nedostatek vody a zbarvení plodové vody zeleně;
5. nepřítomnost bolesti při náchylnosti nebo při tlaku na dělohu (Dolphův znak);
6. vyšší postavení fundusu dělohy;
7. posílení nebo oslabení pohybů plodu, což naznačuje jeho hypoxii v důsledku zhoršeného uteroplacentárního oběhu;
8. změny frekvence, rytmu a zabarvení srdečních zvuků plodu, nezralost nebo nedostatečná zralost děložního čípku;
9. velká velikost plodu, méně často jeho podvýživa.

Známky přezrálého ovoce

U dětí narozených matkám s PB jsou charakteristické příznaky předčasné dospělosti: jsou větší než v průběhu celého těhotenství, kosti lebky jsou husté, stehy a fontanely jsou úzké. Kromě toho dochází k výraznému poklesu nebo nepřítomnosti mazání podobného sýru, ochablosti, vysychání, macerování a deskvamace kůže, „koupelových“ chodidel a dlaní, ke změně barvy kůže (zelené, žluté) v důsledku její impregnace mekoniem, zvýšené hustotě chrupavky ušních boltců a nosu, zvětšení délky nehtů atd.

Diagnóza těhotenství po porodu

Diagnóza PB se obvykle provádí na základě anamnézových údajů, klinických a laboratorních výzkumných metod. Je velmi důležité zjistit nejen přítomnost chronologického PB, ale také identifikovat jeho povahu, to znamená, že se jedná o skutečné prodloužení nebo prodloužení těhotenství.

Diagnóza PB po porodu je potvrzena vyšetřením dítěte a placenty.

V praktickém porodnictví se často používá termín „tendence k PB“, který odvádí pozornost od konečné diagnózy PB.

1. Gestační věk je určen datem poslední menstruace, údaji o očekávané ovulaci, údaji o prvním výskytu na prenatální klinice, prvním pohybu plodu, výsledcích objektivních metod výzkumu (vzorce Skulsky, Zhordania, Figurnova atd.). Nejmenší odchylka při stanovení gestačního věku a data narození je pozorována při určování podle data poslední menstruace (se správným cyklem).
2. Při určování délky těhotenství a data navrhovaného porodu je třeba věnovat pozornost obecnému stavu těhotné ženy, průběhu tohoto těhotenství (gestóze), období menarchie a charakteristikám menstruačního cyklu, přítomnosti infantilismu, endokrinních onemocnění, zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů, potratů, anamnéze PB a zatížená dědičnost.

U prodlouženého těhotenství jsou z označených znaků zaznamenány pouze významné velikosti plodu a vysoké postavení děložního fundusu.

1. V diagnostice skutečných PB hrají důležitou roli výsledky amnioskopie, ultrazvukového vyšetření (ultrazvuk), fono- a elektrokardiografie plodu, kardiotokografie (CTG), studie plodové vody, Dopplerova vyšetření průtoku krve, cytologické vyšetření vaginálního nátěru atd.

Pro PB během amnioskopie je charakteristické: pokles množství plodové vody, jejich zelené zbarvení, malé množství (nebo absence) vloček kaseózního maziva a jejich slabá pohyblivost.

Ultrazvukové příznaky těhotenství po porodu

Charakteristické ultrazvukové příznaky PB zahrnují snížení tloušťky placenty (po 40 týdnech těhotenství), přítomnost strukturálních změn v ní (petrifikace), oligohydramnion, žádné zvýšení biometrických parametrů plodu během dynamického vyšetření, jasnější kontury hlavy, velká velikost plodu a snížená motorická aktivita. Hlavní pozornost je věnována struktuře placenty (stupeň její zralosti) a závažnosti oligohydramnionu. Po 40 týdnech. těhotenství ultrazvuk se doporučuje provádět dvakrát týdně. Do 42. týdne těhotenství zpravidla dochází k poklesu množství plodové vody. Při prodlouženém těhotenství dochází ke zvýšení biparietální velikosti hlavy plodu po 40 týdnech. těhotenství pokračuje, velikost plodu je větší než v plném těhotenství, nechybí voda a změny ve struktuře placenty.

Fono- a elektrokardiografické údaje

Fetální data z phono a elektrokardiografie jsou velkou pomocí při diagnostice PB. Nejcharakterističtějšími znaky PB jsou monotónnost rytmu, zvýšené napětí komorového komplexu, štěpení zubu R nahoře, což zvyšuje dobu trvání komplexu QRS plod, nerovnoměrná amplituda tónů, absence nebo zvrácení reakce srdeční činnosti na respirační testy. Při prodlouženém těhotenství dochází k mírnému zvýšení napětí komorového komplexu QRS plodu, prodloužení jeho trvání ve srovnání s těmito ukazateli v donosném těhotenství.

Protože PB je charakterizována zhoršenou funkcí placenty a souvisejícími projevy hypoxie u plodu, je velmi důležité provádět nestresové testy na oxytocin nebo atropin, dopterometrické studie průtoku krve v systému matka-placenta-plod.

Při PB a méně často - při prodlouženém těhotenství dochází v tomto systému k významným poruchám, které se projevují změnami hladiny estrogenů a progesteronu v moči, krevní plazmě těhotné ženy, plodové vodě a dalších biologických tekutinách.

Při studiu obsahu steroidních hormonů v krevní plazmě a plodové vodě bylo zjištěno, že nejnižší hladina celkových estrogenů je stanovena v PB, hlavně kvůli estriolu. Při prodlouženém těhotenství je obsah celkových estrogenů v krevní plazmě a plodové vodě nejvyšší, hlavně kvůli estronu. Největší pokles hladiny estriolu a nadměrného množství estronu cirkulujícího v těle ženy s prodlouženým těhotenstvím vede ke zpoždění progesteronu v tkáních dělohy, což brzdí rozvoj porodu. Koncentrace progesteronu je nejvyšší v PB.

Důležitá role v rozvoji porodu je přisuzována hodnotě poměru hladiny progesteronu k hladině estrogenu, zejména estriolu. Tento index je nejvyšší v PB. Prudké změny v koncentraci steroidních hormonů v různých prostředích fetoplacentárního komplexu jsou důsledkem dysfunkce placenty, a proto je opožděn včasný vývoj porodu a je vyšší frekvence abnormalit porodních a fetálních poruch (hypoxie).

Cytologické příznaky PB

Pro diferenciální diagnostiku prodlouženého těhotenství a PB, stanovení stupně zralosti plodu a jeho funkčního stavu, spolu s dalšími výzkumnými metodami, je zvláště důležité biochemické studium plodové vody. , který se obvykle získává transabdominální amniocentézou vedenou ultrazvukem. Dokonce i jeho vizuální hodnocení naznačuje stav plodu (barvení plodové vody mekoniem) a pomáhá při diagnostice PB.

Pro diagnostiku PB a stanovení stupně zralosti plodu ve vodách je vhodné určit aktivitu termostabilního izoenzymu alkalické fosfatázy, aktivitu laktátdehydrogenázy, koncentraci glukózy, kyseliny mléčné, kreatininu, celkového proteinu, poměr lecitinu k sfingomyelinu atd.

Průběh těhotenství a porodu

PB je často komplikována pozdní gestózou, poruchou metabolismu tuků, intrauterinní hypoxií nebo předporodní smrtí plodu a zvýšením počtu chirurgických zákroků během porodu.

• Doposud byl porod s PB, bez ohledu na povahu post-těhotenství, nazýván opožděně. Je vhodné tento termín používat při prodlouženém těhotenství;
• se skutečnou nadzralostí je koncept pozdního porodu přezrálým plodem úspěšnější.

Doba porodu s PB je významně delší ve srovnání s donoseným a prodlouženým těhotenstvím.

Průběh porodu je charakterizován velkým množstvím komplikací, které zahrnují předčasné a předčasné prasknutí plodové vody, slabost pracovních sil, prodloužený porod, hypoxii plodu a porodní trauma.

U mnoha žen s PB musí být porod vyvoláván uměle. Častěji než v donoseném těhotenství existuje rozpor mezi velikostí pánve matky a hlavy plodu kvůli jeho snížené schopnosti konfigurace kvůli vysoké hustotě kostí lebky a značné velikosti hlavy.

Následující faktory přispívají k utrpení plodu během porodu:

1. porušení uteroplacentárního oběhu v důsledku degenerativních změn v placentě;
2. chronická nitroděložní hypoxie, která snižuje rezervní kapacitu plodu po porodu;
3. větší citlivost plodu na nedostatek kyslíku během porodu v důsledku zvýšené zralosti centrálního nervového systému;
4. snížená schopnost lebky konfigurovat se kvůli hustotě kostí a úzkosti stehů a fontanel;
5. často velká velikost ovoce;
6. časté porušení kontraktilní aktivity dělohy;
7. ramenní dystokie.

Kvůli abnormalitám porodu, hypoxii plodu se počet chirurgických zákroků zvyšuje asi 5-8krát. Indikace pro použití porodnických kleští jsou hypoxie plodu, slabost porodu, často v kombinaci s hypoxií plodu. Často se uchylují k použití vakuového extraktoru, který odstraní plod pánevním koncem. Císařský řez před nástupem a během porodu se obvykle provádí podle kombinace indikací. Ve 3. fázi porodu a v časném poporodním období dochází k hypotonickému krvácení častěji než při včasném porodu, zejména kvůli slabosti kontraktilní aktivity dělohy a porušení abrupce placenty.

Průběh porodu v prodlouženém těhotenství je charakterizován větším počtem komplikací než v donoseném těhotenství a méně než v PB.

Řízení těhotenství a porodů

Řízení těhotenství a porodu závisí na povaze těhotenství (po termínu nebo prodloužení). Zohledňuje se stupeň zralosti plodu, jeho funkční stav, biologická připravenost těla těhotné ženy na nástup porodu, stav plodového močového měchýře.

Připravenost ženského těla na porod se posuzuje především na základě stupně zralosti děložního čípku. Důležitým kritériem pro posouzení připravenosti dělohy na porod je výsledek testu na oxytocin. Považuje se za pozitivní, pokud se kontrakce dělohy objeví během prvních 3 minut od zahájení podávání 0,01–0,03 U oxytocinu. K porodu obvykle dojde během následujících 24–48 hodin.

Ženy v ohrožení s možností PB jsou intenzivně sledovány v prenatální poradně. Při absenci komplikované porodnické anamnézy, porodnické nebo extragenitální patologie s normálním stavem plodu je přípustné sledování až 40 týdnů. těhotenství; po dobu delší než 40 týdnů. žena je hospitalizována v nemocnici vybavené vším potřebným pro vyšetření.

Po hospitalizaci se provede vyšetření k objasnění povahy PB, stupně zralosti plodu, jeho funkčního stavu, připravenosti ženského těla na porod.

V nemocnici rozhodují o načasování a způsobu porodu přirozeným porodním kanálem nebo císařským řezem.

Při určování taktiky řízení PB je obvykle vyřešena hlavní otázka: provést dodávku za 41 nebo 42 týdnů. těhotenství, na základě údajů z kalendáře, nebo provádět pečlivé dynamické sledování plodu po 40 týdnech. a rozhodnout o načasování a způsobu doručení.

Monitorování zdraví plodu po 40 týdnech. těhotenství zahrnuje provedení nestresového testu dvakrát týdně, studium motorické aktivity plodu (2 hodiny denně), stanovení množství plodové vody (plodový vak

Taktika lékaře by neměla být určena časem prodloužení, ale jeho povahou (prodloužení nebo prodloužení těhotenství).

Domníváme se, že není správné omezit problém odkladu na jednoduchý výpočet doby práce a na jejím základě rozhodnout o indukci práce. K potvrzení diagnózy by měly být použity klinické a další metody výzkumu (amnioskopie, ultrazvuk, CTG atd.) A poté by měla být stanovena taktika porodu.

Taktiky pro těhotenství po porodu

Při stanovení diagnózy skutečné PB je nutné aktivní řízení porodu; s prodlouženým těhotenstvím a dobrým stavem plodu by porod neměl být naléhavě vyvolán, protože k němu obvykle dochází spontánně.

Pracovní aktivita může nastat spontánně, ale častěji je nutná práce. Méně často, zvláště když plod trpí a mateřské tělo není připraveno na porod, se porod provádí císařským řezem.

Zpožděný porod je často spojen s komplikacemi. Patří mezi ně dlouhé patologické předběžné období, předčasné nebo předčasné prasknutí plodové vody, slabost nebo diskoordinace porodu, prodloužený průběh porodu, zvýšená frekvence krvácení v po sobě jdoucích a počátečních obdobích po porodu.

Císařský řez s PB

Císařský řez v PB je indikován u starších primiparózních jedinců, zejména v oblasti zadních končetin, velkých velikostí plodu a anatomicky úzké pánve, u žen se zatěžovanou porodnickou anamnézou (neplodnost, komplikovaný předchozí porod, destruktivní operace plodu a mrtvě narozené děti v anamnéze atd.), S placentou previa nesprávná poloha plodu (příčná, šikmá), jizva na děloze, nitroděložní hypoxie (vyloučit deformity a anomálie plodu).

Se spontánním vývojem porodu u žen se zralým děložním čípkem a přítomností příznaků hypoxie plodu je povoleno provádět porod vaginálním porodním kanálem za pečlivého sledování a léčby hypoxie.

S uspokojivým stavem plodu, celého plodového měchýře, je těhotná žena připravena na porod. Pro tento účel se prostaglandiny obvykle používají ve formě gelu nebo vaginálních čípků.

Existují zprávy o úspěšném použití intracervikální laminárie k přípravě děložního hrdla na porod a porod.

Pro účely porodu se používají lékařské, chirurgické (amniotomie, exfoliace membrán atd.) Nebo kombinované metody vyvolání porodu. Indukce porodu by měla být prováděna za pečlivého sledování kontraktilní aktivity dělohy, srdeční činnosti plodu, dynamiky cervikální dilatace (udržování partogramu), povahy zavádění a postupu současné části plodu.

Účinnost pracovního vzrušení závisí hlavně na připravenosti těla těhotné ženy na porod a méně na použitých lécích.

V případě pohotovosti k porodu u žen s PD, mírným množstvím plodové vody a dobrým stavem plodu je vhodné zahájit vzrušení celého plodu močovým měchýřem intravenózním podáním oxytocinu nebo prostaglandinu F 2 a nebo jejich kombinací a zavedeným pravidelným porodem (otevření děložního čípku 3 –4 cm) k provedení amniotomie.

Anestezie by měla být podána během porodu a volbou je epidurální analgezie. Každé 3-4 hodiny proveďte prevenci hypoxie plodu.

Při malém množství plodové vody, gestózy a některých dalších patologických stavů v kombinaci s PB by měla indukce porodu začít amniotomií následovanou zavedením uterotonických léků.

Při absenci účinku indukce porodu během 3-5 hodin, zejména při předčasném prasknutí plodové vody nebo identifikaci jiné porodnické patologie při porodu, s vývojem hypoxie plodu, je indikován císařský řez.

Ve 3. fázi porodu je nutné provést opatření zaměřená na prevenci hypotonického a atonického krvácení. Za tímto účelem se doporučuje intravenózní kapání 1 ml 0,02% roztoku methylergometrinu zředěného v 500 ml izotonického roztoku NaCl nebo kapání oxytocinu. Zavádění těchto řešení by mělo být zahájeno po narození hlavy plodu a mělo by pokračovat 15-30 minut po narození placenty.

Taktika pro prodloužené těhotenství

Řízení těhotenství a porodu v prodlouženém těhotenství se liší od léčby v PB.

Pokud je plod v dobrém stavu, celý plodový močový měchýř se až do konce 42. týdne těhotenství provádí intenzivní pozorování (amnioskopie každé 2 dny), nestresový test, ultrazvuk (stanovení množství plodové vody, stupeň zralosti placenty), registrace motorické aktivity plodu. Při prodlouženém těhotenství a nezralém děložním čípku je předepsán velký plod spolu s dynamickým pozorováním za účelem přípravy na porod, prostaglandiny E 2 a F 2 a. V případě předčasného prasknutí plodové vody a zralého děložního čípku se provádí profylaxe hypoxie plodu, počkejte 2-3 hodiny, při absenci porodu začnou léky. S hypoxií plodu, její velkou velikostí, koncem pánevním, předčasným prasknutím plodové vody, nezralostí děložního čípku, je metodou volby císařský řez. V případě nedostatku vody, preeklampsie a dalších komplikací, v případě cervikální zralosti, je vhodné zahájit pracovní vzrušení amniotomií; pokud nedojde k účinku do 2–4 hodin, pokračujte ve jmenování oxytotik. Při mírném množství plodové vody by měl být zahájen uspokojivý stav plodu, „zralý“ děložní čípek, porod kombinovaným podáváním oxytocinu s prostaglandinem F 2a s celým plodovým měchýřem. Pokud nebylo možné dosáhnout účinku indukce porodu, měla by být indukce porodu následující den zahájena otevřením plodového měchýře. Pokud během 2-4 hodin nedojde k úspěchu, je nutné předepsat oxytocin s prostaglandinem IV. Při absenci účinku nebo detekci porodnických komplikací je indikován břišní porod. Při opožděném porodu, zejména při jeho spontánním nástupu, jsou často pozorovány abnormality pracovní aktivity, nejčastěji ve formě primární nebo sekundární slabosti porodních sil. Vzhledem k velké velikosti plodu a špatné konfiguraci hlavy post-termínu plodu během porodu je třeba věnovat zvláštní pozornost funkčnímu hodnocení pánve.

Po narození dítěte je vyšetřeno k objasnění diagnózy po těhotenství. Pokud existují známky nadzralosti, diagnóza je „opožděný porod s plodem po termínu“, v jejich nepřítomnosti - „opožděný porod“.

Tělesná hmotnost novorozenců s PB je vyšší než při včasném porodu. 32,7% dětí se narodilo s asfyxií různé závažnosti v PB, 17,1% s prodlouženým uvolňováním, 5,4% v úplném termínu.

V případě opožděného porodu je nutná přítomnost neonatologa, který zná metody resuscitace. Kromě asfyxie se u novorozenců po narození může vyvinout syndrom aspirace mekonia.

Po narození placenty by měla být pečlivě vyšetřena. Pro PB jsou charakteristické následující změny: kalcifikace, tuková degenerace, žlutozelené zabarvení membrán, hubená pupeční šňůra. Po narození musí být zasláno na patologické vyšetření.

Výsledek práce pro matku a plod

Výsledek porodu u matky s PB je navzdory velkému počtu komplikací obvykle příznivý. Někteří autoři poukazují na zvýšení mateřské úmrtnosti na PB, které je způsobeno rupturou dělohy, krvácením, tromboembolismem a sepsí.

Výsledek porodu u plodu s PB je méně příznivý než u matky. Perinatální úmrtnost při pozdním porodu u přezrálého plodu se ve srovnání s včasným porodem zvyšuje 2–10krát a zvyšuje se s progresí přezrálého porodu. Intranatální úmrtnost je nejvyšší.

Příčiny úmrtí dětí při porodu

Příčiny úmrtí dětí jsou různé a jsou spojeny s:

• změny v placentě;
• zvýšená citlivost plodu na hladovění kyslíkem v důsledku výraznější zralosti centrálního nervového systému (dýchacího centra);
• mechanické obtíže při průchodu plodu se sníženou schopností tvarovat hlavu v důsledku výraznější hustoty kostí, úzkosti stehů a fontanel;
• častější porušení kontraktilní aktivity dělohy, dystokie ramen.

V postnatálním období děti často umírají na následky intrakraniálních poranění. Pitva odhalila, že nejčastější příčinou úmrtí u dětí s LB je hypoxie plodu, následovaná mozkovým krvácením, malformacemi atd. Většina dětí s LB umírá intranatálně a v novorozeneckém období. Časná novorozenecká poranění v LB byla pozorována s frekvencí porodu 5,4: 1 000, zatímco v těhotenstvích v plném termínu - 0,9: 1 000 porodů.

Příčiny poškození jsou:

• pracovní vzrušení;
• zpožděný císařský řez;
• fetální makrosomie;
• závěs dystocia;
• určité místo zaujímají anomálie práce.

Anomálie a malformace plodu v PB byly pozorovány u 9% dětí, zatímco v celém období - u 3,3%.

Při prodlouženém těhotenství je výsledek porodu pro matku obvykle příznivý. Výsledek porodu pro plod je příznivější než u PB. Poranění a smrt dětí jsou nejčastěji spojeny s mechanickými obtížemi při průchodu velkého plodu porodními cestami. V postnatálním období existuje nebezpečí úmrtí dětí na následky intrakraniálních poranění.

Prevence prodlouženého těhotenství

Prevence PB se provádí s přihlédnutím k etiologii a patogenezi této komplikace. Za tímto účelem se provádějí činnosti zaměřené na správný fyzický a neuropsychický vývoj dívky, zajišťující včasný a správný vývoj fyziologických funkcí těla.

Na předporodních klinikách je nutné provést speciální registraci a pod přísným lékařským dohledem těhotných žen náchylných k PB: s pozdním nástupem menarché (po 15 letech), menstruační dysfunkce, infantilismus, hyperandrogenismus, syndrom polycystických vaječníků, onemocnění kardiovaskulárního systému, ledviny, poruchy metabolismus tuků, benigní onemocnění mléčné žlázy, gynekologická onemocnění a také ti, kteří měli v historii komplikovanou porodnickou anamnézu.

V zimním jarním období, 7-10 dní před očekávaným datem narození, jsou navíc předepsány vitamíny, zejména komplex B, halascorbin.

Na předporodní klinice je nutné organizovat specializované pozorování (recepce) těhotných žen s podezřením na PB.

Je důležité informovat ženu o termínu blížícího se včasného porodu a v případě podezření na PB doporučit její hospitalizaci pro vyšetření a objasnění diagnózy.

Pro diferenciální diagnostiku post-termálního a prodlouženého těhotenství, spolu s anamnézou a klinickými údaji by měly být široce používány metody instrumentálního a laboratorního výzkumu, jako je amnioskopie, EKG, fetální PCG, CTG, dopplerometrie, komplexní ultrazvukové skenování, amniocentéza se studiem plodové vody, kolpocytologie atd. ...

Prodloužené těhotenství nebo prodloužené těhotenství

Těhotenství, které trvá o 10-14 dní déle, se nazývá po termínu. Většina těhotných žen nevidí problém v tom, že se jejich dítě může narodit o 1-2 týdny později, než se očekávalo. To však není tento případ a nadváha může být také zdrojem vážných problémů pro matku a dítě.

Je možné jak prodloužení (prodloužení) fyziologického těhotenství, tak skutečné prodloužení. Prodloužené těhotenství trvá o 10–14 dní déle než obvykle a končí narozením funkčně dospělého dítěte bez známek prodlouženého těhotenství a „stárnutí“ placenty.

Skutečná přezrálost se vyskytuje ve 2% případů a je charakterizována narozením dítěte s výraznými změnami v placentě a známkami nadměrné dospělosti: nedostatek prvotního mazání, suchost a zvrásnění pokožky. Snižuje se také množství plodové vody. Při výrazném nadměrném stárnutí se ve vodách objevuje příměs mekonia (původní výkaly) a jejich barva se stává nazelenalým nebo šedivým.

Mezi důvody prodloužení zaujímají zvláštní místo endokrinní poruchy - změny štítné žlázy, diabetes mellitus, poruchy centrálního nervového systému, změny poměru ženských pohlavních hormonů - estrogeny a progesteron.

U žen, které podstoupily potrat nebo zánětlivé onemocnění pánve, může dojít ke snížení kontraktility dělohy, což se také často stává příčinou zpoždění. Přezrálost často postihuje ženy s různými onemocněními jater, žaludku, střev. Tato onemocnění mohou být predisponujícími faktory, protože s poškozením jater je narušen metabolismus estrogenu, což často vede ke snížení dráždivosti dělohy.

Bylo pozorováno, že u žen, které odkládají těhotenství, se obvykle mění povaha menstruace: časný a pozdní nástup menstruace. Nepravidelná období, dlouhý cyklus (více než 32 dnů). U těhotných žen, které dlouhodobě dodržují odpočinek v posteli, nemusí hlava plodu včas spadnout do vstupu do malé pánve a nedráždit receptorový aparát děložního čípku.

Kromě výše uvedeného existují další rizikové faktory pro prodloužené těhotenství:

• různé druhy dysfunkce vaječníků;
• obvyklý potrat;
• hrozba ukončení skutečného těhotenství a léčby hormony;
• přítomnost souběžné patologie;
• pozdní gestóza;
• prezentace závěru;
• sedavý, sedavý životní styl ženy před a během těhotenství.

Jak se vyhnout možným komplikacím prodloužení?

V 41. týdnu je těhotná žena hospitalizována na oddělení patologie těhotných žen. Tam provedou další vyšetření a rozhodnou o další taktice těhotenství a porodu. Někdy se lékaři musí uchýlit ke stimulaci (indukci porodu). Alarmujícími signály v tomto případě jsou pokles motorické aktivity plodu, zhoršení jeho srdeční aktivity.

Těhotenství se nazývá po termínu ( po těhotenství), pokud je doba těhotenství 42 týdnů nebo více. Porod s takovým těhotenstvím se nazývá opožděný ( postterm práce, dodávka). Dítě narozené z takového těhotenství má ve většině případů známky „dospělosti“ ( postmaturity, postmature fetus, postmature infant). Posttermní těhotenství je klasifikováno jako problém, který tradičně určuje velký vědecký a praktický zájem, především kvůli nepříznivým perinatálním výsledkům v této patologii.

V domácím porodnictví se věří těhotenství po porodu, trvající déle než 287-290 dnů, je doprovázeno nitroděložním utrpením plodu a končí narozením dítěte se známkami biologické nadzralosti, což určuje vysoké riziko syndromu nouze před porodem a intrapartu a obtížné adaptace novorozence. „Nadměrné“ a „přezrálé“ nejsou synonyma, i když jsou často zmatené. Jak opožděný porod plodu bez známek dospělosti, tak včasný porod ( termín dodání) přezrálý plod, který je pravděpodobně způsoben individuálním načasováním a charakteristikami těhotenství. „Postmaturita“ je tedy koncept kalendáře a „přezrálá“ je koncept používaný k hodnocení fyzického stavu plodu a novorozence.

Poprvé komplex symptomů přezrálého plodu popsali Ballantyne (1902) a Runge (1948), v této souvislosti se mu říká Ballentine-Rungeův syndrom, včetně: tmavě zelené barvy kůže, plodových membrán, pupeční šňůry; macerace kůže, zejména na rukou a nohou (chodidla a dlaně „koupací“); snížení množství tuku podobného sýru; vyčerpání podkožního tuku a tvorba záhybů, snížení kožního turgoru ("senilní" vzhled dítěte); velká velikost dítěte (méně často - hypotrofie), dlouhé nehty na rukojeti; špatně vyjádřená konfigurace hlavy, husté kosti lebky, úzké stehy a fontanely.

Plod se považuje za zralý, pokud existuje kombinace alespoň 2–3 z těchto znaků.

V dalších pozorováních se o nich mluví prodloužené těhotenství... Prodloužené těhotenství, které trvá déle než 287 dní, není doprovázeno utrpením plodu a končí narozením zdravého dítěte bez známek vyzrálosti. V situaci, kdy je gestační věk více než 42 týdnů, a podle výsledků instrumentálních studií (ultrazvuk, CTG) nejsou nalezeny žádné známky prodlouženého těhotenství, s určitou mírou pravděpodobnosti lze uvažovat o prodlouženém těhotenství. Prodloužené těhotenství je tedy považováno za fyziologický stav zaměřený na konečné zrání plodu ...

Perinatální úmrtnost v důsledku prodlouženého těhotenství se zvyšuje. Ve struktuře perinatální úmrtnosti převládá intranatální a neonatální úmrtnost. Při prodloužení je častěji pozorován syndrom aspirace mekonia. U dětí narozených po 41 týdnech je pravděpodobnost výskytu výrazných lézí CNS 2–5krát vyšší. S prodloužením, frekvence narození velkých

ovoce dosahuje 30%. Posttermní těhotenství je považováno za faktor ovlivňující zvýšení frekvence porodních komplikací a také vedoucí ke zvýšení perinatální morbidity a mortality. Nejcharakterističtější perinatální

komplikacemi po porodu jsou narození mrtvého dítěte, asfyxie a porodní trauma.

Etiologie

Těhotenství po porodu je považováno za výsledek interakce mnoha faktorů, ale hlavní roli ve výskytu nadměrné dospělosti má neurohumorální regulace. Pozadí pro výskyt těhotenství po termínu je řada faktorů, které mají nepříznivý vliv na reprodukční funkci ženy:

• pozdní puberta;
• porušení menstruační funkce;
• infantilismus;
• předchozí dětská infekční onemocnění;
• metabolické poruchy;
• endokrinní onemocnění;
• zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů;
• duševní trauma;
• gestóza;
• poruchy hypofýzy-nadledvinového systému plodu;
• věk těhotné ženy je více než 30 let;
• anamnéza pohlavně přenosných chorob a chronických zánětlivých onemocnění děložních přívěsků;
• anamnéza prodlouženého těhotenství.

Rizikové faktory pro prodloužené těhotenství:

• věk těhotné ženy je od 20 do 30 let;
• dysfunkce vaječníků s nepravidelným nebo prodlouženým (≥ 35 dní) menstruačním cyklem;
• nesoulad mezi gestačním věkem stanoveným 1. dnem poslední menstruace a ultrazvukovým skenováním.

Hypotalamus a struktury limbického komplexu, zejména amygdala a kortikální útvary umístěné v temporálních lalocích mozkových hemisfér, mají hlavní význam pro neurohumorální regulaci funkčního stavu dělohy, včetně porodu. Na počátku těhotenství, vývoj a povaha porodu, estrogeny, gestageny, glukokortikoidy, hCG, některé

tkáňové hormony (acetylcholin, katecholaminy, serotonin, kininy, histamin, PG), enzymy, elektrolyty, stopové prvky a vitamíny. V normálním těhotenství se vylučování estrogenu zvyšuje až do konce těhotenství; produkce estriolu se zvyšuje zvláště rychle po 32 týdnech těhotenství. Bylo zjištěno, že estron a estriol hrají důležitou roli při přípravě těla těhotné ženy na porod; nejvyšší koncentrace těchto hormonů je pozorována během porodu.

Syntéza estriolu ve fetoplacentárním systému začíná DHEAS v nadledvinách plodu, poté se sloučenina hydrolyzuje v 16-DHEAS v játrech a v placentě se přemění na estriol. Tělo matky syntetizuje pouze malé množství DHEAS a 16-DHEAS. Anomálie ve vývoji plodu, zejména centrálního nervového systému, výrazné léze nadledvin vedou k prodlouženému těhotenství. Těhotenství po porodu je tedy často spojeno

s plodem a placentou, a ne s primární setrvačností mateřského organismu. Změny pozorované v placentě během těhotenství po porodu jsou sekundární, ale v budoucnu mohou ovlivnit steroidogenezi, stav plodu a nástup porodu. Placentární nedostatečnost vede k metabolickým poruchám u plodu. Snížená životaschopnost plodu zase nepříznivě ovlivňuje funkci placenty. Postnatální těhotenství tedy zahrnuje cyklus patologických procesů.

Přetížení může usnadnit nedostatek vitamínů C, P, E a skupiny B.

Termín porodu je do značné míry určen imunitní zralostí plodu, která závisí na délce těhotenství a hmotnosti plodu. Konec fyziologického těhotenství je také spojen se změnami imunity v těle matky (s počtem a funkční aktivitou imunokompetentních buněk). Porušení těchto procesů vede ke zpoždění plodu v děloze.

Klasifikace

Stupeň prodloužení plodu po 40 týdnech těhotenství není určen kalendářními daty, ale stavem plodu, placenty a průtoku krve plodu.

Existují 3 hlavní stupně:

Já stupeň - do 1 týdne (41. týden; frekvence abnormalit během porodu se zvyšuje, ale dobré adaptivně-ochranné reakce matky a dítěte mohou umožnit úspěšný průchod porodu); známky přezrálosti (podle Clifforda) - pokožka novorozence je suchá, ale barva je normální, na pokožce dítěte není téměř žádné mazivo podobné sýru, plodová voda je světlá, ale je jich málo, stav dítěte je uspokojivý. Takové děti nejčastěji nepotřebují žádnou zvláštní péči.

II - 42-43 týdnů (výrazné prodloužení těhotenství; snížený biofyzikální profil plodu, hypoxie plodu, snížené skóre Apgar; 20% novorozenců má sníženou tělesnou hmotnost nebo průměr, ale existuje pravděpodobnost velkého plodu); známky vyzrálosti - suchá kůže je silně výrazná, plodová voda, pupeční šňůra, kůže novorozence jsou zbarveny mekoniem (zeleně). Úmrtnost u dětí s tímto stupněm postmaturity je velmi vysoká.

III - závažný stupeň, více než 43 týdnů těhotenství (těžká forma hypoxie plodu, sekundární podvýživa, špatná adaptace dítěte v postnatálním období, skóre Apgar - od 0 do 3 bodů; úroveň perinatální úmrtnosti se zvyšuje o 8–10krát). Známky přezrálého - plodová voda je žlutá. Při hypoxii se mekonium nejprve objeví v plodové vodě - prvorozené stolici dítěte - a pokud to dítě přežilo a porod nezačal, má další stolice dítěte nažloutlou barvu. Je to on, kdo dává žlutou barvu plodové vody, kůže, nehtů. To jsou známky hluboké postmaturity.

Klinický obraz

Mezi klinickými příznaky post termínu těhotenství se rozlišují následující:

· Snížení objemu břicha o 5-10 cm, obvykle po 290 dnech těhotenství (dehydratace);

· Pokles kožního turgoru těhotné ženy;

· Snížení tělesné hmotnosti těhotné ženy o 1 kg nebo více;

· Zvýšená hustota dělohy, která je způsobena snížením množství vody a zatažením svalů dělohy

· Nedostatek vody;

Při vaginálním vyšetření - zvýšení hustoty kostí plodu lebky, úzkost stehů a fontanely;

· Změna povahy srdečních zvuků plodu během auskultace (změna zvučnosti, frekvence rytmu), což naznačuje hypoxii plodu způsobenou placentární nedostatečností;

· Hypoxie plodu, detekovaná objektivními metodami prenatální diagnostiky;

· Vypouštění mléka z mléčných žláz na konci těhotenství místo kolostra;

Nezralý děložní čípek.

Diagnostika

Přesnost diagnózy prodloužení závisí na spolehlivosti informací o gestačním období. Včasná diagnóza je nesmírně důležitá pro stanovení taktiky řízení práce.

Je důležité použít všechny dostupné klinické údaje k určení načasování těhotenství. Existují následující metody výpočtu data splatnosti:

· Do data poslední menstruace (280 dní - Negeleho pravidlo);

Hnojení (průměrně 266 dní);

Ovulace (266 dní - upravené pravidlo Negele);

· Při první návštěvě předporodní kliniky;

· Na první rozruch;

· Podle údajů z ultrazvuku.

Bimanuální studie v prvním trimestru vám umožní poměrně přesně určit délku těhotenství. Mezi další metody patří datum prvního pozitivního těhotenského testu (hCG), datum prvního poslechu srdečních zvuků (po 12 týdnech pomocí Dopplerovy sondy a po 18 týdnech se stetoskopem), datum, kdy děložní fundus dosáhl úrovně pupku (20 týdnů) a datum prvního pohyb plodu ( zrychlování).

„Zlatý standard“ - stanovení gestačního věku pomocí ultrazvuku. Rutinní ultrazvukové vyšetření v prvním a druhém trimestru těhotenství může snížit frekvenci registrovaného prodloužení. Čím dříve je ultrazvuk proveden, tím přesněji můžete určit gestační věk. Měření CTE embrya v prvním trimestru vám umožňuje vypočítat gestační věk s chybou ± 3-5 dní. Stanovení termínu KTP ztrácí přesnost po 12 týdnech. V této době, až do konce druhého trimestru, je gestační věk zcela přesně stanoven s přihlédnutím k několika fetometrickým parametrům (biparietální a frontooccipitální průměr, interhemisférický průměr mozečku, délka stehenní kosti atd.). Přesnost výpočtu se významně zvyšuje, když se vezme v úvahu pohlaví plodu. Chyby při stanovení termínu podle údajů o ultrazvuku ve třetím trimestru dosahují ± 3-4 týdnů, proto se fetometrie ve třetím trimestru nepoužívá k objasnění délky těhotenství, ale k určení shody velikosti plodu s již známým nebo očekávaným gestačním věkem.

Pomáhá při diagnostice amniocentézy, po které následuje vyšetření plodové vody, ve kterém je detekována zvýšená koncentrace kreatininu, močoviny, celkového proteinu, kyseliny mléčné a pokles koncentrace glukózy. Časnou známkou nadváhy je změna poměru lecitin / sfingomyelin, která je 4: 1 (u zralého plodu je charakteristický poměr 2: 1). Určité informace lze získat provedením cytologické studie plodové vody, při které dochází k 2-3násobnému zvýšení počtu tukových buněk ve srovnání s těhotenstvím v plném období.

Léčba

V moderním porodnictví je nejčastější aktivní taktika léčby těhotenství a porodu, která umožňuje snížit perinatální úmrtnost 2-3krát. Zvláštní pozornost v prenatálních poradnách by měla být věnována těhotným ženám, které mají rizikové faktory pro prodloužené těhotenství. S gestačním věkem více než 40 týdnů. doporučit hospitalizaci v nemocnici za účelem vyšetření plodu a vyřešení problému způsobu porodu. Způsob porodu závisí na zralosti děložního čípku, stavu plodu, souběžné patologii, anamnéze atd.

Prodloužení těhotenství je relativní indikací pro operativní porod, ale za přítomnosti přitěžujících faktorů (nezralost děložního čípku, hypoxie plodu, extragenitální a porodnická patologie, věk těhotné ženy, porodnicko-gynekologické údaje a údaje ze sociální historie) lze problém vyřešit ve prospěch KS.

Schémata pro řízení těhotných žen s tendencí k dospělosti

Principy řízení žen s přesně známým gestačním věkem s tendencí k dospělosti zapadají do dvou základních schémat.

V případech zralého děložního čípku je indikován porod. Bohužel pouze v 8,2% případů odpovídá stav děložního čípku podle hodnotící stupnice 7 a více bodům. V této situaci existují dva důležité důvody pro indukci práce:

Některé plody nadále přibývají na váze po 40 týdnech těhotenství, což vede k makrosomii plodu, což zvyšuje pravděpodobnost klinicky úzké pánve během porodu ( cephalopelvic disproporce) a dystocia ramen;

· Existuje riziko náhlé prenatální smrti plodu během prodloužené gestace na pozadí úplné pohody (0,5–1 případ na 1 000 těhotenství).

U nezralého děložního čípku a známého gestačního věku existují následující alternativy:

· Využití předporodní kontroly stavu plodu před spontánním nástupem porodu nebo zrání děložního čípku;

· Použití gelu s PG k urychlení zrání děložního čípku, laminární tok následovaný indukcí porodu.

Ve většině případů nastává očekávaný průběh porodu v průběhu prodloužení indukcí, která se provádí amniotomií (chirurgická metoda indukce). Amniotomii lze provést pouze se zralým děložním čípkem, ale při prodlouženém těhotenství je často nutné předběžně se připravit. K přípravě děložního čípku se používají nelékové (fyzioterapie, řasy, akupunktura atd.) A lékové (PG přípravky ve formě endocervikálního gelu).

Při absenci nezávislého porodu do 4 hodin po amniotomii je třeba se uchýlit k indukci porodu intravenózním kapáním oxytocinu nebo PG (medikační metoda indukce porodu). Kombinované použití amniotomie a uterotonických léků za účelem indukce porodu se nazývá kombinovaná metoda indukce porodu. Pokud je použití kombinované metody indukce porodu neúspěšné, porod končí CS.

Při prodlužování je vhodné provádět programovaný porod - umělý porod podle příslušných indikací. Naprogramovaná práce může být předčasná, včasná a pozdní. V mezinárodní praxi termín „programovaný (volitelný) porod“ znamená konec těhotenství ve 39. týdnu, zralý plod a připravený děložní čípek v náhodně zvoleném čase, optimální pro matku, plod a porodnický ústav.

Použití gelu s PG v případě nezralosti děložního čípku může zvýšit frekvenci úspěšného vzrušení. Lokální aplikace gelu obsahujícího PGE 2 vede ke změkčení a zkrácení děložního čípku, dilataci cervikálního kanálu. V důsledku toho se zkrátí doba porodu, sníží se počet neúspěšných porodů a sníží se potřeba časné amniotomie. Gel se vstřikuje odpoledne nebo večer v předvečer dne plánovaného vzrušení. Bezprostředně před zavedením gelu se pomocí CTG zaznamenává srdeční frekvence plodu a aktivita dělohy. V případě neuspokojivého stavu plodu nebo nadměrné aktivity dělohy byste gel neměli používat. Po vyhodnocení stavu děložního čípku se intrakervikálně injikuje standardní množství gelu obsahujícího 0,5 mg PGE2. Poté se CTG provádí po dobu 2 hodin nebo dokud nezmizí známky zvýšené aktivity dělohy. Přibližně 15% těhotných žen po použití gelu prochází spontánní nekomplikovanou porodou. Následujícího dne, pokud máte zralý děložní čípek, můžete zahájit porod s oxytocinem. Pokud děložní čípek zůstane nezralý, můžete se uchýlit k opětovnému vstřikování gelu nebo postupovat podle očekávané taktiky, včetně prenatálního sledování plodu. K tomu se používá několik metod:

· Dynamická sonofetometrie;

· Subjektivní hodnocení motorické aktivity plodu těhotné ženy podle speciální metody (W.F. Rayburn);

CTG s hodnocením stavu plodu podle Fisherovy stupnice nebo počítačovým hodnocením indikátoru stavu plodu;

· Stresový test;

· Kontraktilní test;

· Biofyzikální profil plodu (podle Manninga);

· Upravený biofyzikální profil (nestresový test a stanovení objemu plodové vody);

· Dopplerova studie uteroplacentárního a fetálně-placentárního průtoku krve.

Tyto studie lze provádět v různých kombinacích nejméně dvakrát týdně. V tomto případě je nutné během vaginálního vyšetření pravidelně hodnotit zrání děložního čípku. V tuto chvíli je možná implementace Fergusonova reflexu - mechanické podráždění děložního čípku a digitální exfoliace ( odizolování membrán) dolní pól plodového měchýře ze stěn dolního segmentu dělohy přispívá k uvolnění určitého množství endogenního PG. V některých případech to stačí ke spuštění generické dominance.

Se zhoršením stavu plodu a nezralosti děložního čípku je metodou volby operativní porod KS.

Porod během prodloužení by měl být prováděn pod neustálým sledováním srdeční činnosti plodu a dynamiky porodu, prevencí hypoxie, včasnou diagnostikou a korekcí anomálií porodu.

Při vyšetřování srdeční frekvence plodu pomocí CTG je třeba pamatovat na to, že kvůli ztenčení pupeční šňůry, charakteristickému pro zralost a oligohydramnion, jsou při porodu často pozorována variabilní zpomalení, která nenaznačují hypoxii. Vzhled pozdních zpomalení je však známkou hypoxie plodu. S krátkými a mělkými pozdními zpomaleními je přípustné pokračovat v očekávaném řízení porodu pomocí polohy porodní ženy na levé straně a kyslíkové terapie. S kombinací častých dlouhodobých pozdních zpomalení se sníženou variabilitou srdeční frekvence a nemožnosti předčasného ukončení porodu by měl být plán řízení práce včas revidován ve prospěch porodu urgentní CS.

Mezi hlavní komplikace porodu během prodloužení patří vysoká frekvence detekce zbarvení mekonia na plodovou vodu a makrosomie plodu. Pokud se mekonium dostane do plodové vody, je plné syndromu aspirace na mekonium. Mekonium se nachází v plodové vodě u 25–30% všech případů předčasné dospělosti. Frekvence mekoniové vody při opožděném porodu je 4krát vyšší než při včasném porodu. Před rozšířeným zaváděním toalety dýchacích cest do klinické praxe vakuovou aspirací byl hlavní příčinou novorozenecké úmrtnosti syndrom aspirace mekonia. Častá detekce mekonia v OM je vysvětlena skutečností, že během prodlouženého stárnutí je vagální reflex výraznější, jehož implementace přispívá k uvolňování mekonia do plodové vody. Kromě toho je hypoxie pravděpodobnější u plodů se známkami přezrálosti na pozadí placentární nedostatečnosti. Při dlouhodobém stárnutí klesá množství plodové vody, což vede k „zesílení mekonia“ a větší pravděpodobnosti ucpání dýchacích cest. Pro účely „mytí“ vod mekonia během porodu je možné použít amnioinfúzi. Pro transcervikální amnioinfúzi se při otevření plodového měchýře zavede do děložní dutiny za přítomnou hlavu plodu katétr, kterým pomalu proudí do plodové dutiny teplý 0,9% roztok chloridu sodného. Tím se dosáhne odstranění mekonia z děložní dutiny a zabrání se také stlačení cév pupečníkové šňůry, která se během prodloužení snadno stlačí kvůli nedostatku vody. Pravděpodobnost aspirace mekoniem lze snížit také aktivním odsáváním nosohltanu a orofaryngeálního obsahu plodu v době narození ramene. Často se uchylujte k toaletě tracheobronchiálního stromu novorozence ihned po narození, což umožňuje snížit pravděpodobnost syndromu aspirace na mekonium na minimum. V některých případech tento přístup nedává očekávaný výsledek, protože může dojít k hluboké aspiraci mekonia předporodně.

25-30% dětí z pozdních porodů má porodní hmotnost vyšší než 4000 g (makrosomie), což je třikrát častěji než narození velkých dětí s včasným porodem. Při porodu velkého plodu se doba otevření a vypuzení zvyšuje s pravděpodobností porodního poranění. Dystokie ramen je zaznamenána dvakrát častěji. Jedním z důležitých aspektů zvládání porodu a opožděného porodu je prevence porodních traumat v makrosomii. Odhadovaná hmotnost plodu se stanoví bezprostředně před porodem nebo na začátku prvního období, pokud je porod plánován vaginálním porodním kanálem. Je obtížné přesně určit odhadovanou hmotnost plodu během prodloužení, nejpřesnější údaje lze získat pomocí ultrazvuku. Pokud máte podezření na makrosomii, musíte jasně dodržovat následující zásady řízení práce:

· Zavádění břišních kleští, zejména u prodloužené druhé doby porodní, je nežádoucí. Bylo prokázáno, že použití břišních kleští při makrosomii plodu zvyšuje riziko dystokie ramene z 0,2 na 4,6%;

· Neonatolog a anesteziolog by měli být předem upozorněni na očekávané pozdní narození;

· Při narození musí existovat porodník, který je dobře obeznámen s metodami řízení porodu v případě dystokie ramene;

S odhadovanou hmotností plodu vyšší než 4500 g, podezřením na rozpor mezi velikostí pánve matky a velikostí plodu, anamnézou komplikovaného porodu s velkým plodem, by mělo být včas přijato rozhodnutí o operativním porodu CS.

Po narození plodu hodnotí porodník a neonatolog známky prodloužení.

V následujících a časných poporodních obdobích existuje vysoká pravděpodobnost krvácení, jehož prevenci je třeba věnovat zvláštní pozornost.

Prevence

· Ultrazvuková fetometrie v prvním trimestru nebo na začátku druhého trimestru, prováděná certifikovaným ultrazvukovým diagnostickým lékařem.

· Použití genderové fetometrie (u plodů mužského pohlaví je období podle výsledků ultrazvuku obvykle nadhodnoceno o 1–2 týdny).

Pokud je rozdíl v gestačním věku podle výsledků ultrazvuku a data poslední menstruace více než 1 týden. měli byste se zaměřit výhradně na fetometrická data.

· Hospitalizace těhotné ženy ve 41. týdnu, a to i při nekomplikovaném těhotenství.

Je známo, že je to dítě, které se rozhodne, když se už narodí, aby opustilo útulné hnízdo, kde bylo tak teplo a klid.

Podívejme se blíže. V posledních týdnech těhotenství placenta přestává plně vykonávat své funkce. Uteroplacentární průtok krve je narušen. V lalocích placenty se tvoří kalcifikace, jinými slovy, dítě začíná pociťovat akutní nedostatek kyslíku a živin. Tato situace je pro dítě stresující, a proto nadledviny novorozence reagují na stres uvolňováním hormonů: jedná se o adrenalin, norepinefrin a další stresové hormony. Existuje těsné spojení mezi hypofýzou (jedná se o důležitou žlázu, která se nachází pod mozkovou kůrou) a dělohou, dítětem a placentou. Jak dopředu, tak dozadu. Hypofýza dostává od dítěte signál ve formě stresových hormonů a dochází k silnému uvolňování oxytocinu (hormonu, který způsobuje kontrakci dělohy) do krevního řečiště. První kontrakce přicházejí. A začíná fáze, která končí těhotenství - porod. To je normální, s obdobím 38–42 týdnů. Horní hranice normy je 42 týdnů. Do konce tohoto týdne měla žena porodit. Ale někdy (ve 3%) případů tento jemný spouštěč (dítě - placenta - hypofýza matky) nefunguje. A práce nemůže začít sama. V takovém případě je třeba určit úkol lékaře. Jaký je případ v tomto případě. Prodloužené nebo po termínu těhotenství? V prvním případě se stav dítěte nezhoršuje a porod může začít sám a dítě se narodí bez známek postmaturity, o čemž bude pojednáno níže. Existuje několik důležitých značek pro rozlišení jedné podmínky od druhé.

Diagnostické příznaky	Prodloužené těhotenství	Posttermní těhotenství
Externí vyšetření
Obvod břicha	Nesnižuje se	Snižuje se
Hustota hlavy	Nemění se	Hustí
Tlukot srdce	Normální (120 - 150 úderů za minutu)	Nad nebo pod normální hodnotou. Tlumený.
Ultrazvuková data
Plodová voda	Nemění se	Snížení dynamiky. Málo vody.
Transparentnost vod	Průhledný	Echo-pozitivní změny (epitel, mekonium).
Tloušťka placenty	Nemění se	Snižuje se
Struktura placenty	Existuje jediná zkamenění	Výrazné strukturální změny. Vícenásobná zkamenění. Cysty.
Hustota kostí lebky dítěte	Norma	Zahušťování
Velikost dítěte.	Velký. Došlo k nárůstu monitorování ultrazvukem	Velký. Při sledování ultrazvuku nedochází k náběhu.
Dopplerometrie	Žádná změna	Zhoršení průtoku krve v placentě, děložních cévách, v mozku dítěte.
CTG	Normální srdeční frekvence a rytmus.	Tlukot srdce se zvyšuje nebo snižuje. Rytmus je monotónní.
Amniotomie	Vody jsou průhledné. Světlo. Hladina bílkovin je normální.	Vody jsou zatažené. Malované zeleně. Zvýšené hladiny bílkovin.
Změny v matce	Objevují se známky biologické připravenosti děložního čípku na porod. Hladina estradiolu v krvi v N	Neexistují žádné známky biologické připravenosti děložního čípku na porod. Estradiol v krvi je snížen.

Podívejme se na příčiny takového stavu, jako je prodloužené těhotenství. Nesrovnalosti v načasování jsou často způsobeny nesprávnými výpočty lékaře. Koneckonců, odhadované datum narození (PDD) se nepočítá ze dne, kdy bylo provedeno oplodnění, ale z prvního dne poslední menstruace. Ne všechny ženy mají pravidelné menstruace. Datum početí s pravidelnou sexuální aktivitou není vždy možné přesně určit. Plodné období (období, kdy je možné těhotenství v menstruačním cyklu) trvá 3-5 dní. Někteří lidé si datum své poslední menstruace vůbec nepamatují. Někdo otěhotní, aniž by čekal na první menstruaci po porodu, a někdo si na další období vzal špinění špinění, vyvolané hrozbou ukončení těhotenství. Situace jsou různé.

Příčiny prodlouženého těhotenství:

1. Prodloužení těhotenství je usnadněno takovými fyziologickými vlastnostmi ženy a dítěte, jako je zpomalení biologického rytmu průběhu těhotenství. Koneckonců, existuje takový stav jako předčasná puberta a opožděný sexuální vývoj. Všichni máme různé biorytmy.
2. Psychologické důvody často přispívají k prodloužení těhotenství. Nepřipravenost matky na porod, touha odložit okamžik nástupu porodu. Zvýšená úzkost nebo naopak vyhýbání se myšlenkám na porod, popírání samotné skutečnosti.
3. Nízká motorická aktivita matky. Tlak plodové vody, hlava zevnitř, dráždí receptory děložního čípku a podporuje nástup porodu. Odpočinek v předvečer porodu není tou nejlepší volbou, jak se na porod připravit.
4. Velké ovoce vážící více než 4 kg.

To vše a ještě mnohem více vede k tomu, že dítě není v žádném spěchu. Stav dítěte zpravidla není v nebezpečí. Zcela jiný obraz nastává v situaci po těhotenství.

Důvodem prodlouženého těhotenství jsou závažné změny v průběhu těhotenství a ve zdravotním stavu matky.

1. Za prvé, můžete dát různé poruchy do činnosti endokrinního systému. Jedná se samozřejmě o změnu poměru ženských hormonů - estrogenu a progesteronu. V anamnéze žen s těhotenstvím po porodu často dochází k porušení menstruační funkce typem vzácných a ne hojných období, nepravidelných období. Stejně jako časný nebo pozdní nástup menstruace. Dlouhodobé a nepřiměřené užívání hormonů k léčbě hrozby ukončení těhotenství pomocí hormonů.
2. Narušení štítné žlázy a slinivky břišní. Hypotyreóza Cukrovka.
3. Předchozí onemocnění jater přispívají k narušení syntézy ženských pohlavních hormonů (vyskytuje se v játrech). To vede k nedostatečné biologické připravenosti těla na porod. Porušení kontraktility svalových buněk.
4. Zánětlivá onemocnění a potraty vedou k tomu, že je narušen receptorový aparát dělohy, narušení vedení nervových impulsů a v důsledku toho je narušena schopnost kontrakce v pohlavním orgánu, děloze.

Vlastnosti porodu v období po porodu.

Je třeba říci, že pokud je diagnóza stanovena správně a existují výrazné známky těhotenství po porodu, pak má taková žena přirozeně jen málo šancí porodit. Bude v zájmu matky i dítěte, aby se porod uskutečnil císařským řezem.

Pokud však žena porodí sama, jsou možné komplikace:

1. Jedná se o časný nebo prenatální výtok vody a v důsledku toho infekční komplikace, které vedou k dlouhému bezvodému období.
2. Porucha dýchání u dítěte po narození. Někdy zadušení, nedostatek dechu. Zranění dítěte.
3. Prodloužená druhá fáze porodu. Vzhledem k tomu, že kosti hlavy jsou husté, nelze je konfigurovat a dítě prochází porodním kanálem s obtížemi a komplikacemi.
4. Slabost práce.
5. Poranění matky během porodu. Slzy měkkých tkání. Divergence vazů.
6. Krvácení ve třetí fázi porodu v důsledku zhoršené kontraktility dělohy.

Při prodlouženém těhotenství se porod obvykle řídí běžným scénářem. Jediná věc, která není při takovém porodu vzácná, je epiziotomie. Disekce perinea, jehož indikací je velký plod. Při narození se takové dítě cítí dobře. Nemá žádné známky toho, že je „odloženo“.

Když se narozené dítě narodí, má řadu charakteristik:

• suchá kůže
• nedostatek maziva podobného sýru na pokožce
• dlouhé měsíčky na rukou a nohou
• husté kosti lebky
• vrásčité dlaně.

Nejdůležitější však je, že takové dítě je vystaveno velkému riziku vzniku syndromu respiračních poruch a srdečních poruch. A takové děti často vyžadují intenzivní a někdy i resuscitační pomoc.

Tak. Aby se předešlo komplikacím, je nutné jasně rozlišovat mezi stavem prodlouženého těhotenství a po něm. S tím vám pomůže váš lékař, moderní diagnostické metody a samozřejmě vaše aktivita a odpovědnost za sebe a své dítě.

Pokud jste přesvědčeni, že těhotenství je prodlouženo, pomůže vám urychlit příchod porodu následující:

1. Příprava na porod s dobrým specialistou. Ve skupině nebo jednotlivě se můžete vyrovnat s vysokou úzkostí, správně se naladit na porod. V perinatální psychologii existuje mnoho vynikajících technik, které mohou pomoci vyrovnat se s tímto problémem.
2. Vnitřní konzumace olivového oleje. 50 mililitrů denně. Olej přispívá k nástupu biologické připravenosti těla na porod.
3. Fyzická aktivita a styk bez kondomu.

Cvičení „Zvonek“:Uvazujte si opasek se zvonkem pod břicho, na úrovni hrudníku. Dítě uslyší zvonění zvonu, což mu bude sloužit jako symbolický signál - výzva k příchodu na tento svět. Tancujte a mluvte se svým dítětem. Řekněte mu, jak na něj čekáte, jak sníte o setkání s ním! A řekněte mu, jak krásný je svět, do kterého z nějakého důvodu spěchá ...

Státní vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání "Irkutská státní lékařská univerzita" Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska (GOU VPO ISMU Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska)

Katedra porodnictví a gynekologie, Pediatrická fakulta

UČEBNÍ A METODICKÝ PRŮVODCE

pro studenty oboru: "Všeobecné lékařství", 6. a 7. kurz o studiu daného tématu

TRVALÉ A DLOUHODOBÉ TEHOTNOST

Překladače

Florensov V.V., doktor lékařských věd, profesor

Baryaeva O.E., docentka katedry, kandidátka lékařských věd, Příručka je schválena protokolem katedry č. 9 ze dne 4. dubna 2011 protokolem FMS č. 7 ze dne 25. dubna 2011

Vedoucí oddělení Florensov V.V.

TÉMA: TRVALÁ A DLOUHODOBÁ TEHOTNOST

Účel lekce: definovat pojmy poporodní a prodloužené těhotenství, studovat rizikové faktory pro poporodní těhotenství, diagnostické metody, porodnická taktika, známky porodu u novorozence.

Otázky pro samostudium:

1. Příčiny porodu.

2. Určení načasování těhotenství a porodu.

3. Techniky externího a interního porodnického výzkumu.

4. Metody diagnostiky stavu plodu.

5. Morfologické a funkční rysy donoseného novorozence.

6. Pojmy post termínu a prodlouženého těhotenství.

7. Diferenciální diagnostika post-termínu a prodlouženého těhotenství.

8.

9.

10. Diagnóza prodlouženého těhotenství.

11. Metody hodnocení stavu plodu.

12. Porodnická taktika za přítomnosti faktorů indikujících prodloužené těhotenství.

13. Komplikace matky a plodu.

Student by měl vědět:

1. Diferenciální diagnostika post-termínu a prodlouženého těhotenství.

2. Rizikové faktory pro prodloužené těhotenství.

3. Dopad prodloužení na zdraví plodu a novorozenecké výsledky.

4. Diagnóza prodlouženého těhotenství.

5. Metody hodnocení stavu plodu.

6. Porodnická taktika za přítomnosti faktorů naznačujících prodloužené těhotenství.

7. Metody přípravy porodních cest matky.

8. Komplikace od matky a plodu během prodloužení.

9. Porodnická taktika pro prodloužené těhotenství.

10. Indikace pro císařský řez během prodloužení těhotenství.

11. Vlastnosti post-termín novorozence.

Student by měl být schopen:

1. Určete načasování těhotenství a porodu.

2. Provádějte venkovní výzkumné techniky.

3. Interpretovat údaje externího a interního porodnického vyšetření, výsledky ultrazvuku, Dopplera a CTG.

4. Proveďte diferenciální diagnostiku po termínu a prodlouženém těhotenství.

5. Identifikovat rizikové faktory pro prodloužení u pacienta.

6. Vypracovat plán řízení těhotenství a porodu v diagnostice prodloužení těhotenství.

Těhotenství po porodu je problémem velkého vědeckého a praktického zájmu o porodnictví. Prodloužené těhotenství znamená předčasný (pozdní) nástup porodu, během jeho vývoje často dochází k porušení kontraktilní aktivity dělohy, což vede ke zvýšení počtu chirurgických zákroků, k nitroděložnímu utrpení plodu a ke zvýšení perinatální úmrtnosti.

V moderním porodnictví existují pravda (biologická)

prodloužené těhotenství a imaginární (chronologické) nebo prodloužené těhotenství.

Skutečně těhotenství po porodu by mělo být považováno za těhotenství, které trvá více než 14 dní po očekávaném datu porodu (294 dní). Dítě se narodilo se známkami postmaturity. Obvykle se v těchto případech určují morfologické změny v placentě (zkamenění, degenerace tuků atd.).

Prodloužené nebo fyziologicky prodloužené by mělo být považováno za těhotenství, které trvá déle než 294 dní a končí narozením donoseného, \u200b\u200bfunkčně dospělého dítěte bez známek postmatury.

Výskyt těhotenství po porodu se pohybuje od 1,4 do 14%, což odpovídá

v průměru 4%.

V v procesu identifikace těhotenství po termínu je důležité nejen určit skutečnost chronologického těhotenství po termínu, ale také odlišit skutečné těhotenství po termínu od prodlouženého těhotenství.

Diagnóza postmaturity může být definitivně potvrzena až po vyšetření dítěte, když jsou zjištěny známky postmaturity (nadzralosti), a posouzení jeho stavu, stejně jako po studiu placenty.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Posttermní těhotenství je správnější považovat za patologický jev z určitých důvodů, v závislosti na stavu těla, matky i plodu.

1. Stav ženského těla. Premorbid pozadí pro prodloužení těhotenství mohou být dříve přeneseny dětské infekční nemoci (spála, příušnice, zarděnky atd.), Hrají

hraje významnou roli při formování reprodukčního systému žen a mimogenitálních chorob.

Prodloužení těhotenství je podporováno infantilismem, potraty, zánětlivými onemocněními vnitřních orgánů, které způsobují změny v neuromuskulárním aparátu dělohy a vedou k endokrinním poruchám.

Endokrinní onemocnění, poruchy metabolismu tuků, duševní trauma, toxikóza druhé poloviny těhotenství hrají dobře známou roli v prodloužení těhotenství. U primiparózních (věkem souvisejících) žen je prodloužení častější než u vícepárných.

Hlavními patogenetickými momenty vedoucími k prodlouženému těhotenství jsou funkční změny v centrálním nervovém systému (hypotalamus a struktury limbického komplexu, zejména amygdala a kortikální útvary umístěné v spánkových lalocích mozkových hemisfér), autonomní a endokrinní poruchy. Důležitou roli hraje narušení produkce prostaglandinů, estrogenů, gestagenů, kortikosteroidů, oxytocinu, některých tkáňových hormonů (acetylcholin, katecholaminy, serotonin, kininy, histamin), enzymů, elektrolytů a vitamínů.

2. Stav placenty a plodu. Poruchy fetoplacentárního systému jsou jedním z důvodů pozdního nástupu porodu a jeho anomálií.

Plod přezrálý, zvyšuje se jeho hmotnost, zvyšuje se jeho potřeba kyslíku, snižuje se odolnost centrálního nervového systému vůči nedostatku kyslíku. K hlubokým změnám dochází současně

v placenta (degenerace, kalcifikace, disociace jejího zrání). S prodlouženým těhotenstvím se zvyšuje potřeba kyslíku u plodu a snižuje se odolnost proti hypoxii, změny, ke kterým dochází v placentě, znesnadňují dodávání požadovaného množství kyslíku a dalších potřebných látek plodu.

To vytváří rozpor mezi perfuzně-difuzní schopností placenty a rostoucími potřebami rostoucího plodu.

Je možné, že postmaturita může být způsobena také specifickými chorobami plodu. Tento předpoklad je založen na skutečnosti, že výskyt vývojových abnormalit u dětí s těhotenstvím po porodu je téměř

v 3krát vyšší než v plném období těhotenství. Současně převažovaly malformace centrálního nervového systému (anencefalie, hydrocefalus, mikrocefalie), Downova choroba a polycystické onemocnění ledvin. Na tomto pozadí klesá intenzita procesu syntézy estrogenu, při které se plod aktivně účastní. Fetoplacentární nedostatečnost také vede k metabolickým poruchám u plodu. Vzhledem k úzkému vztahu mezi plodem a placentou, snížení aktivity plodu negativně ovlivňuje funkci placenty.

Existuje tedy začarovaný kruh patologických procesů charakteristických pro těhotenství po porodu.

KLINICKÁ A DIAGNOSTICKÁ

Klinické příznaky těhotenství po porodu byly vymazány a jeho diagnóza způsobuje značné potíže.

Diagnóza těhotenství po porodu začíná odběrem anamnézy: stanoví se gestační věk a očekávané datum porodu a rizikové faktory pro těhotenství po porodu. V dynamice se hodnotí objektivní a porodnický stav ženy.

Termín těhotenství a porodu je určen následujícími údaji:

1. Od data poslední menstruace (280 dní) nebo od data prvního dne poslední menstruace se odečtou 3 měsíce a přidá se 7 dní.

2. Podle ultrazvukového vyšetření provedeného v prvním trimestru těhotenství.

3. Podle velikosti dělohy při první návštěvě předporodní kliniky až 12 týdnů.

Objektivní stavová data:

1. snížení kožního turgoru (dehydratace); 2. Snížení tělesné hmotnosti těhotné ženy o 1 kg nebo více týdně po 290 dnech.

Údaje o porodnickém vyšetření:

1. snížení objemu břicha o 5-10 cm, obvykle po 290 dnech;

2. nedostatek růstu nebo snížení výšky fundu dělohy;

3. nedostatek vody, omezení pohyblivosti plodu;

4. s vaginálním vyšetřením:

zvýšení hustoty kostí lebeční klenby, potíže s identifikací švů a fontanely;

častá přítomnost "nezralého" děložního čípku;

5. změna povahy zvuků plodu během poslechu (změna zvučnosti, frekvence rytmu) -nespecifické pro

těhotenství po porodu, ale spíše naznačte hypoxii plodu!

NA počet klinických příznaků prodloužení zjištěných po porodu zahrnuje:

známky postmaturity (přezrálé) plodu;

makroskopické změny v placentě.

NA příznaky postmaturity dítěte zahrnují (syndrom Bellentaina-Runge, strach z plodu):

1. mekoniové zabarvení kůže novorozence, plodu

mušle, pupeční šňůra;

2. macerace kůže (u živého dítěte), zejména na rukou a vrstvách (nohy a dlaně);

3. snížení mazání podobného sýru;

4. snížení podkožního tuku a tvorba záhybů;

5. snížený kožní turgor (senilní vzhled dítěte);

6. častěji velká velikost dítěte (méně často podvýživa);

7. dlouhé nehty;

8. špatně vyjádřená konfigurace hlavy;

9. husté kosti lebky, úzké švy a fontanely.

K posouzení funkčního stavu fetoplacentárního systému (včetně stavu plodu) a výběru porodnické taktiky jsou prováděny následující metody výzkumu.

I. Fetální kardiotokografie.

Tato metoda umožňuje posoudit stav kardiovaskulárního systému plodu: nedostatečná reaktivita kardiovaskulárního systému plodu na jeho pohyby (nestresový test) nebo kontrakce dělohy (zátěžový test) - monotónnost srdeční frekvence, tachykardie (více než 150 tepů / min) nebo bradykardie (méně 110 tepů / min) - je jedním z hlavních indikátorů hypoxie plodu.

II. Amnioskopie

1. pokles množství plodové vody;

2. detekce mekonia;

3. žádné vločky sýrového tuku;

III. Cytologické vyšetření vaginálních nátěrů

Cytologickým znakem prodlouženého těhotenství by mělo být

IV. Biochemický výzkum

Snížení hladiny estrogenu, zejména v dynamice parametrů frakce estriolu v krevní plazmě a úrovně jeho vylučování močí, umožňuje posoudit fungování fetoplacentárního komplexu a stav plodu.

PROTI. Ultrasonografie

Bylo zjištěno, že největší množství plodové vody je pozorováno ve 38. týdnu těhotenství a poté se jeho množství rychle snižuje (v průměru o 145 ml za týden) a dosahuje 244 ml během 43 týdnů těhotenství. Pokles množství plodové vody je považován za známku placentární dysfunkce.

Vi. Dopplerova ultrasonografie

Studium průtoku krve v děložních tepnách poskytuje informace o krevním oběhu v uteroplacentárním systému. Charakteristickými znaky zhoršeného průtoku krve v děložních tepnách jsou pokles diastolické složky a zvýšení indexů vaskulární rezistence.

Obr. 1. Dopplerovské obrazy normálních (a) a patologických (b) křivek rychlosti průtoku krve v děložní tepně.

Umbilikální tepna je přístupnější pro dopplerovské studie; jeho jediným periferním lůžkem je mikrovaskulární síť fetální části placenty. Křivka rychlostí proudění krve v této cévě poskytuje informace o stavu vaskulárního odporu placenty. Když se změní mikrocievy klků a jejich vaskularizace se sníží, k čemuž dochází během těhotenství po porodu, zhoršuje se zásobování plodu krví, v důsledku čehož se vyvíjí hypoxie. Při Dopplerově zobrazování se v těchto případech zaznamenává pokles diastolické složky, zvyšují se číselné hodnoty indexů rezistence cévní stěny, což indikuje zvýšení periferní cévní rezistence fetální části placenty.

Pro stanovení těhotenství po porodu by měly být biochemické, hormonální a instrumentální studie prováděny v dynamice s intervalem 24-48 hodin.

Indikativní základ pro postup lékaře při řízení těhotenství a porodu u žen ohrožených předčasnou dospělostí.

Během pozorování na prenatální klinice je třeba věnovat zvláštní pozornost těhotným ženám, kterým hrozí prodloužené těhotenství. Takové ženy jsou sledovány porodníkem-gynekologem, porodní asistentkou a příbuznými odborníky (terapeut, endokrinolog). Pozorování by mělo zahrnovat vyšetření - anamnézu a stanovení délky těhotenství, fyzikální vyšetření, biochemické vyšetření, ultrazvuk, CTG od 32 týdnů. Na základě získaných údajů je vypracován plán řízení těhotenství a předběžný plán porodu. Dohled nad patronáty provádí porodní asistentka. V případě komplikací průběhu těhotenství (hrozba potratu, gestóza, fetoplacentární nedostatečnost, exacerbace chronických onemocnění) je vhodné provést lůžkové vyšetření a léčbu.

podmínky plodu:

1. Stanovení gestačního věku podle anamnézy (datum poslední menstruace); data prvního ultrazvuku plodu v čase 10-12 týdnů těhotenství; velikost dělohy, když se žena objeví v JC do 12 týdnů těhotenství;

2. Vnější porodnické vyšetření (výška dna dělohy, obvod břicha atd.) A vnitřní porodnické vyšetření („zralost“ děložního čípku, hustota částí lebky, stav stehů a fontanel u plodu);

3. Fetální kardiotokografie;

4. amnioskopie;

5. Ultrazvukové skenování, dopplerografie;

6. Kolpocytologie; Otázka dodávky se rozhoduje v závislosti na mnoha faktorech:

„zralost“ děložního čípku, stav a poloha plodu, doprovodná patologie atd.

Císařský řez je prováděn rutinně ve spojení s dalšími relativními indikacemi (nezralost děložního čípku, extragenitální a porodnická patologie, neúčinná příprava děložního čípku, primiparózní věk, představení plodu koncem pánevním, jizva na děloze, velký plod, úzká pánev, hypoxie plodu atd. ).

Porodnická taktika pro podezření na pozdní nebo prodloužené těhotenství

Prodloužené

Prodloužené

Postmature

Postmature

Postmature

těhotenství

těhotenství

těhotenství

těhotenství

těhotenství

stav

stav

stav

stav

Nitroděložní

uspokojivý

uspokojivý

uspokojivý

pochybný

(pokles

hypoxie plodu

náhradní

schopnosti plodu)

KESAREVO

"Zralý"

"Nezralý"

"Zralý"

"Nezralý" nebo

čípek

"Zrání"

čípek

"Zrání"

čípek

1 vzrušení

Výcvik

1. Indukce

Pre-indukce

chirurgický

prostaglandiny

cervikální příprava

prostaglandiny

intracervikální.

prostaglandiny

amniotomie.

(Prepidil-gel)

2 vzrušení

intracervikální.

2 vzrušení

intracervikální.

chirurgický

metoda - amniotomie.

enzaprost 5 mg nebo

enzaprost

oxytocin 2,5 U / in

odkapávat.

Řízení

Řízení

Řízení

Monitorování stavu

stav

stav

stav

plod a kontraktilita

kontraktilní

kontraktilní

kontraktilní

aktivita dělohy na

děložní aktivita

děložní aktivita

děložní aktivita

absence

rozvoj

S vývojem generických

1. S vývojem generických

spontánní

činnosti

činnosti

pracovní vzrušení

činnosti

prováděna konzervativně,

konzervativně,

do 4-6 hodin,

řízení

řízení

vznik

znamení

konzervativně,

stav

stav

hypoxie

řízení

kontraktilní

kontraktilní

císařský řez

stav

činnosti

činnosti

kontraktilní

činnosti

vznik

absence

znamení

porušení

vznik

obecná aktivita,

kontraktilní

znamení

porušení

uspokojivý

činnosti

kontraktilní

stav

znamení

hypoxie

činnosti

opakoval

úvod

císařský řez

příznaky hypoxie plodu

prostaglandiny.

- císařský řez.

absence

absence

obecná aktivita,

vznik

znamení

pracovní vzrušení

hypoxie

do 4-6 hodin,

císařský řez.

vznik

znamení

hypoxie

císařský řez

Průběh porodu v období po porodu je charakterizován řadou komplikací:

1. předčasné a předčasné vylití vody;

2. abnormality porodu;

3. prodloužená práce;

4. chronická hypoxie plodu, asfyxie a trauma novorozence;

5. klinicky úzká pánev (kvůli špatné konfiguraci hlavy);

6. krvácení v období III a v časném období po porodu v důsledku hypotenze nebo atonie dělohy a traumatických poranění měkkých porodních cest.

poporodní infekční onemocnění (hnisání perineální rány, endometritida, tromboflebitida, mastitida).

Nitroděložní hypoxie plodu se během prodlouženého těhotenství projevuje nástupem porodu nebo předčasným prasknutím plodové vody, což je spojeno se zhoršením uteroplacentárního oběhu v důsledku funkčních a morfologických změn placenty. Hypoxie je podporována sníženou funkcí nadledvin plodu, citlivostí na nedostatek kyslíku během porodu v důsledku zvýšené zralosti centrálního nervového systému, snížením konfigurace hlavy, významnou velikostí plodu, častým porušením kontraktilní aktivity dělohy; vzrušení nebo stimulace porodu, časté chirurgické zákroky během porodu (kleště, vakuová extrakce, císařský řez).

V postnatálním období u dětí po porodu jsou odchylky od normálního vývoje pozorovány ve 20–50% případů. Asfyxie je pozorována u téměř 50% novorozenců. Děti po porodu mají často žloutenku, hormonální krize, neurologické poruchy, snížené adaptivní schopnosti a kožní infekce. Vyšší výskyt novorozenců po porodu se vysvětluje snížením jejich imunologické ochrany.

Studie dlouhodobých výsledků naznačuje, že děti po opožděném porodu mají opožděný vývoj. Později začnou stát a chodit, později jim vybuchnou první zuby, později začnou mluvit atd.

Identifikace rizikových skupin pro prodloužení, správnost stanovení načasování těhotenství a porodu, včasná hospitalizace v porodnické nemocnici, volba optimální taktiky řízení porodu a načasování porodu, dynamické sledování stavu ženy a plodu pomáhá snížit komplikace spojené s prodlouženým těhotenstvím.

SLOŽITÝPředčasné prasknutí plodných skořápek

Ačkoli v práci existuje spousta prvotních lékařských, zajišťovacích, atd., Zdálo se mi to užitečné, už jen proto, že údaje jsou potvrzeny skutečným výzkumem a nejsou převzaty ze stropu. (můj komentář.)

Pro mnoho dívek je COP vyroben z obav z infekce s časným vylitím olocarpous vod. Nová práce zpochybňuje dosavadní praxi porodu a obecněji chování lékařů v případě předčasného prasknutí plodových blan. Abstrakt Nikolaje Nikolajeviče Lucenka se nazývá „ OPTIMALIZACE DOBY PRODLOUŽENÍ HKOMPLIKOVALO NEMĚSTSKÉ TEHOTNOSTPREMATURA Ruptura membrán. “Na základě studie dospěl k závěru, že frekvence výskytu chorioamnionitidy * během prodloužení těhotenství s předčasným prasknutím membrán v gestačních obdobích 22–30,5 týdne nezávisí na délce bezvodého období a s rozvojem předčasného prasknutí membrán v období 28–30,5 týdne přispívá prodloužení těhotenství o více než 48 hodin s prevencí RDS ** k významnému snížení perinatální a postnatální úmrtnosti a prodloužení doby latence o více než 168 hodin významně snižuje morbiditu dětí. Níže uvádíme celý text práce. Obrana se konala 9. června 2008. Seznam zkratek na konci textu.

Pozn .: Pro informaci, tato cesta byla dlouho sledována Anglie, kde po prasknutí membrán čeká spontánní porod dalších 96 hodin.

* infekce membrán a plodové vody

** syndrom respirační tísně

Přes velký pokrok moderní medicíny zůstává problém potratu jedním z nevyřešených problémů po celém světě (Sidelnikova V.M., 2000, Villar J., 2004, Barros F., 2006). Ve struktuře příčin perinatální a dětské úmrtnosti je na prvním místě nezralost s nejvyšší mírou úmrtnosti u novorozenců s extrémně nízkou a velmi nízkou tělesnou hmotností (Avdeeva R.A., 1997, Marret H., 1998, Shabalov N.P., 2004 ). V poslední době se díky úspěchům dosaženým v oblasti neonatologie prudce zvýšila míra přežití novorozenců s tělesnou hmotností nižší než 1 500 gramů (Ozhiganova I.N., 1997, Xiao ZH, 2000, EfferS.B., 2002), ale podíl osob se zdravotním postižením a pacientů s chronická patologie u těchto dětí je velmi vysoká (Avdeeva R.A., 1997, Marret H., 1998, Barros F., 2006).

Ve struktuře perinatální morbidity a mortality mají zvláštní význam předčasné porody na pozadí předčasného prasknutí membrán (PROM), které je jednou z nejčastějších příčin zahájení porodu u 34,9–56% všech předčasných porodů (Marret H., 1998, Sidelnikova V. M., 2000, Villar J., 2004).

Studium rysů průběhu těhotenství v PRPO a stanovení optimálního trvání bezvodé mezery, metod prevence infekčních komplikací, načasování a metod porodu v různých gestačních obdobích sníží počet nežádoucích výsledků u této závažné patologie.

Účel studie: stanovit optimální délku prodloužení předčasného těhotenství komplikovaného předčasným prasknutím membrán v období 22–34 týdnů, dále snížit perinatální morbiditu a mortalitu a počet infekčních komplikací u těhotných žen, pracujících žen a porodních žen.

Cíle výzkumu.

1) Proveďte kompletní klinické vyšetření těhotných žen, které předčasně praskly membrány během 22-33,5 týdne těhotenství.

2) Studovat mikrobiocinózu vaginálního obsahu a citlivost identifikovaných mikroorganismů na antibiotika u těhotných žen s předčasným prasknutím membrán ve 22-34 týdnu těhotenství.

3) Analyzovat výskyt infekčních komplikací u těhotných žen, porodních žen a porodních žen s předčasným prasknutím membrán po 22-34 týdnech těhotenství, v závislosti na délce bezvodého intervalu.

4) Analyzovat perinatální úmrtnost v různých gestačních obdobích ve studované skupině těhotných žen, v závislosti na délce prodloužení těhotenství, komplikované předčasným prasknutím membrán.

5) Analyzovat výskyt novorozenců v závislosti na délce prodloužení těhotenství, komplikovaný předčasným prasknutím membrán v různých gestačních obdobích.

6) Zdůvodněte vhodnost použití taktiky prodlouženého prodloužení těhotenství, komplikovaného předčasným prasknutím membrán ve 22-34 týdnech.

Vědecká novinka.

Poprvé v naší zemi byla na základě velkého klinického materiálu vyvinuta metoda pro dlouhodobé prodloužení předčasného těhotenství, komplikovaná PRPO ve 22-33,5 týdnu těhotenství, založená na moderních metodách mikrobiologického a klinického diagnostického výzkumu. To umožnilo významně snížit míru perinatální a postnatální úmrtnosti a morbidity u novorozenců a minimalizovat riziko vzniku infekčních onemocnění, včetně hnisavých septických onemocnění matky.

Praktický význam.

Bylo vyvinuto optimální trvání prodloužení předčasného těhotenství komplikovaného PRPO ve 22-33,5 týdnu těhotenství, v závislosti na gestačním věku, stavu plodu a údajích o klinickém a laboratorním vyšetření těhotné ženy, aniž by se zvýšilo riziko vzniku infekčních komplikací.

Bylo prokázáno, že prodloužení předčasného těhotenství komplikované PRPO během 22–33,5 týdne je jediným možným způsobem, jak spolehlivě snížit perinatální a postnatální morbiditu a mortalitu a zlepšit kvalitu budoucího života předčasně narozeného dítěte.

Studie ukázala, že profylaktická antibakteriální léčba semisyntetickými peniciliny, makrolidy první generace a nitrofurany při prodloužení předčasného těhotenství komplikovaného PRPO není žádoucí, vzhledem k nízké citlivosti detekovaných mikroorganismů na tyto léky. Proto jsme navrhli účinné schéma preventivní antibakteriální terapie s přihlédnutím k populační citlivosti mikrobiální flóry.

Ustanovení pro obranu.

1. Převládajícími mikroorganismy u těhotných žen s předčasným prasknutím membrány jsou gramnegativní bacily z čeledi Enterobacteriaceae, jejichž přítomnost negativně ovlivňuje perinatální a postnatální výsledky.

2. Antibakteriální profylaxe u těhotných žen s předčasným prasknutím membrán polosyntetickými peniciliny není účinná vzhledem k nízké citlivosti detekovaných mikroorganismů na tento lék.

3. Frekvence výskytu chorioamnionitidy u těhotných žen s PRPO v gestačních obdobích 22-30,5 týdne závisí na skutečnosti, že existuje dlouhý bezvodý interval, a nikoli na jeho trvání, ale z hlediska více než 31 týdnů se frekvence jeho vývoje významně zvyšuje s prodloužením doby trvání bezvodého intervalu. 168 hodin (7 dní).

4. Za účelem snížení perinatální a postnatální úmrtnosti a morbidity u novorozenců s PRPO až do 28 týdnů těhotenství je taktika prodloužení těhotenství o více než tři týdny oprávněná; ve 28-30,5 týdnu je taktika řízení těhotenství zaměřena na prodloužení o více než 7 dní a pokud jde o více než 31 týdnů těhotenství, ukazuje se prevence RDS s následným pečlivým porodem do 7 dnů.

Implementace výsledků do praxe.

Získané výsledky byly zavedeny do práce porodnice Městské nemocnice č. 8 Moskevského zdravotnického oddělení a jsou použity ve vzdělávacím procesu GOU VPO RGMU ROSZDRAVA.

Publikace

Na základě materiálů disertační práce byly publikovány 3 články v centrálním tisku a 9 tezí ve sbornících.

Schválení práce proběhlo na zasedání Katedry porodnictví a gynekologie Lékařské fakulty Ruské státní lékařské univerzity 22. listopadu 2005. Hlavní ustanovení disertační práce byla uvedena na V. kongresu Ruské asociace specialistů na perinatální medicínu v Moskvě (14. – 15. Listopadu 2005), na kongresu specialistů na perinatální medicínu „Nové technologie v perinatologii“ v Moskvě (21. – 22. Listopadu 2006).

Struktura a rozsah práce.

Práce je prezentována na 150 stranách strojově psaného textu, obsahuje úvod, přehled literatury (kapitola 1), obecnou charakteristiku materiálů a výzkumných metod (kapitola 2), klinické charakteristiky skupin (kapitola 3), prezentaci získaných výsledků (kapitola 4), závěry, závěry, praktickou doporučení a reference.

Práce je ilustrována 14 tabulkami, 29 histrogramy. Rejstřík literatury obsahuje 166 zdrojů, z nichž 41 je v ruštině a 125 v cizích jazycích.

Obsah práce

Materiály a metody výzkumu.

Komplexní studie byla provedena na základě porodnice č. 8 Moskevského ministerstva zdravotnictví (hlavní lékař, kandidát lékařských věd, docent NN Nikolaev). Mikrobiologické studie byly prováděny v laboratoři FGUN MNIIEM im. G.N. Gabrichevsky Rospotrebnadzor (ředitel - profesor, doktor biologických věd, korespondující člen Ruské akademie přírodních věd Aleshkin V.A.) a na katedře mikrobiologie Ruské státní lékařské univerzity (vedoucí katedry, profesor, doktor lékařských věd L.I. Kafarskaya)

Komplexní klinické a laboratorní vyšetření a léčba byla provedena u 252 těhotných žen s PRPO ve 22-34 týdnech těhotenství. Všechny vyšetřované těhotné ženy byly rozděleny do čtyř skupin v závislosti na gestačním věku v době prasknutí plodové vody a době trvání bezvodé mezery. Hlavní skupina zahrnovala 159 žen s PRPO, které prodělaly prodloužení těhotenství v bezvodém intervalu, jehož délka byla více než 48 hodin. Hlavní skupina byla rozdělena do dvou podskupin, v závislosti na délce trvání bezvodé mezery (BP): hlavní A - PD od 48 do 168 hodin (108 těhotných žen) a hlavní B - PD více než 169 hodin (51 těhotných žen). Kontrolní skupinu tvořilo 93 těhotných žen, které měly předčasný porod v různých gestačních obdobích, a doba bezvodého intervalu byla kratší než 12 hodin.

Vzhledem k tomu, že výsledky těhotenství v různých gestačních obdobích byly odlišné, byla hlavní a kontrolní skupina rozdělena do tří podskupin, v závislosti na gestačním věku v době prasknutí membrán: I podskupina 22-27,5 týdne, II podskupina 28-30,5 týdne , III podskupina 31-33,5 týdnů.

Porodnická taktika léčby těhotných žen s PRPO spočívala v maximálním prodloužení těhotenství při absenci kontraindikací s příslušným hygienickým a hygienickým režimem, upraveným vyhláškou Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 318 ze dne 4. prosince 1992. Komplex léčby zahrnoval tokolýzu, prevenci syndromu dechové tísně (RDS) plodu a antibiotickou terapii.

Ultrazvukové studie byly prováděny podle obecně přijímané metody Morgenstern (1986) Demidova V.N. (1991) na ultrazvukovém stroji ALOKA - SSD 4000 (Japonsko), s použitím konvexní sondy s frekvencí 3,5 MHz.

Dopplerova měření byla prováděna na přístroji ALOKA - SSD 4000 (Japonsko) podle standardní metody Campbella (1991), Demidov V.N. (1993)

Kardiotokografie byla provedena pomocí zařízení OXFORD Team (Anglie) a Corometrics (USA) podle standardní techniky. Během porodu byla provedena kardiotokografická studie na zařízeních Corometrics (USA) a Hewlett Packard (USA) se současnou registrací hemodynamických parametrů matky - tepová frekvence, krevní tlak a saturace kyslíkem.

Index plodové vody (AFI) byl stanoven podle metody vyvinuté Phelanem (1987) pro součet vertikálních průměrů maximálních „kapes“ vody v každém ze čtyř kvadrantů dělohy v podélném řezu.

Hodnocení biofyzikální aktivity plodu bylo provedeno podle stupnice navržené Vintzileosem (1992).

Diferenciální diagnostika neonatální patologie byla prováděna na základě klinických a anamnestických údajů, laboratorních výzkumných metod a rentgenové diagnostiky za pomoci specialistů z Neonatologické kliniky FUV RSMU (vedoucí katedry, akademik Ruské akademie lékařských věd, prof. Volodin NN).

Výzkumné materiály byly zpracovány pomocí počítačového programu STATISTICA 6.0. Mann-Whitneyův U-test byl použit k posouzení kritéria významnosti ve dvou nezávislých skupinách, představovaných neparametrickými hodnotami pořadí, a Studentův t-test byl použit pro skupiny představované parametrickými hodnotami. Korelační závislost pro neparametrické hodnostní hodnoty byla odhadnuta Spearmanovou metodou (R) a pro parametrické pomocí Pearsonovy metody (r). Kritérium významnosti p\u003e 95% bylo vzato jako minimální práh spolehlivosti.

Hlavní výsledky studie a jejich diskuse

Klinická a statistická analýza anamnézy, průběhu těhotenství a porodu u zkoumaných žen odhalila statistickou srovnatelnost skupiny těhotných žen, které měly předčasný porod ve 22-33,5 týdnu s bezvodým intervalem kratším než 12 hodin (kontrolní skupina), a skupiny těhotných žen s PRPO kteří prodělali prodloužení těhotenství ve stejném gestačním období.

Výsledky studie prokázaly, že u těhotných žen nebyl ve všech studovaných skupinách věkový rozdíl a průměrný gestační věk v době prasknutí plodové vody se lišil maximálně o dva dny.

Ve studii extragenitální patologie v analyzovaných skupinách byla zaznamenána vysoká frekvence chronických somatických onemocnění, a to navzdory nízkému průměrnému věku. Nejčastěji došlo k patologii štítné žlázy a v důsledku toho k poruchám metabolismu tuků. Chronická pyelonefritida a chronická arteriální hypertenze, které byly pozorovány dvakrát častěji u těhotných žen v kontrolní skupině než v hlavní skupině, byly detekovány o něco méně často.

Ve studijních skupinách bylo více než 50 procent těhotných žen nulipárních. V drtivé většině případů byly ženy obou skupin znovu těhotné a každá žena měla v průměru tři těhotenství, která stejně často skončila porodem a potratem. Vyšší počet potratů u těhotných žen v hlavní skupině přímo souvisí s vyšším počtem těhotenství. V obou studijních skupinách téměř každá třetí těhotná žena spontánně potratila a u těhotných žen v hlavní skupině byla třikrát vyšší pravděpodobnost, že předchozí těhotenství skončí předčasným porodem.

Gynekologická anamnéza byla stejně zatížena u těhotných žen hlavní a kontrolní skupiny. Téměř u každého pacienta byla diagnostikována hyperandrogenismus. Ze zánětlivých onemocnění ženských pohlavních orgánů je vysoký výskyt endometritidy u těhotných žen v hlavní skupině přímo spojen s velkým počtem těhotenství, spontánních potratů a umělých potratů.

Ze sexuálně přenosných infekcí byla nejčastěji detekována ureaplasmóza a gardnerelóza, mykoplazmóza a chlamydie byly o něco méně časté a trichomoniáza byla zjištěna v sedmi případech. Výskyt virových infekcí (virus herpes simplex a cytomegalovirus) nepřesáhl 15%. U těhotných žen z hlavní skupiny byla navíc třikrát častěji stanovena infekce cytomegalovirem ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině.

Průběh skutečného těhotenství v raných stádiích komplikovala hrozba potratu u více než poloviny dotazovaných žen a každá pětina měla potrat, který začal. Placentární patologie mezi komplikacemi těhotenství byla poměrně častá a byla představována nízkou placentací a anamnézou předčasného odtržení placenty.

U těhotných žen v kontrolní skupině byla dvakrát větší pravděpodobnost porodu císařským řezem, jak naznačuje indikace koncem pánevním nebo neobvyklá poloha plodu.

Analýza zaseté mikroflóry a její citlivosti na antibiotika.

U všech těhotných žen s PRPO jsme provedli bakteriologickou studii, počínaje prvními hodinami po odtoku plodové vody.

Při získávání údajů z mikrobiologické studie se ukázalo, že frekvence patologického růstu byla 38,8% (n \u003d 98) z celkového počtu vyšetřovaných žen (n \u003d 252) a všechny naočkované mikroorganismy byly zastoupeny třemi rodinami.

1) Enterobacteriaceae - 47,9% (n \u003d 47)

- Escherichia coli - 31,6% (n \u003d 31)

- Enterobacter - 9,2% (n \u003d 9)

- Klebsiella pneumoniae - 7,1% (n \u003d 7)

2) Streptococcaceae - 28,6% (n \u003d 28)

- Streptococcus haemolyticus - 8,2% (n \u003d 8)

- Streptococcus agalactiae - 9,2% (n \u003d 9)

Enterococcus - 11,2% (n \u003d 11)

3) Micrococcaceae

- Staphylococcus epidermidis - 23,5%, (n \u003d 23)

V obou studovaných skupinách byl často detekován patologický růst oportunních mikroorganismů. Navíc u těhotných žen, kterým se podařilo prodloužit těhotenství o více než 48 hodin, byl patologický růst detekován o polovinu častěji než v kontrolní skupině. Neexistoval však žádný vztah mezi délkou prodloužení těhotenství a frekvencí detekce patologického růstu.

V hlavní skupině se všechny tři rodiny mikroorganismů vyskytují stejně často. V kontrolní skupině převažovala rodina enterobakterií - 61,1%, rodina β-hemolytických streptokoků byla o něco méně častá - 24,1%, nejméně častá byla epidermální stafylokoky - 14,8%. Navíc byla ve studované skupině frekvence výskytu Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella a β-hemolytického streptokoka skupiny B významně nižší. Přítomnost těchto mikroorganismů u těhotných žen s PRPO proto negativně ovlivní možnost použití taktiky prodloužení těhotenství.

V hlavní skupině byla nalezena pozitivní korelace mezi přítomností patologického růstu oportunní mikroflóry a výskytem chorioamnionitidy, R \u003d 0,76 (p<0,05). Так же определяется прямая зависимость между выявлением группы энтеробактерий и развитием хориоамнионита R = 0,54 (р<0,05).

U těhotných žen, kterým se podařilo prodloužit těhotenství na méně než 169 hodin, vývoj chorioamnionitidy přímo závisí na detekci patologického růstu oportunní mikroflóry R \u003d 0,7 (p<0,05) и частотой выявления группы энтеробактерий R = 0,54 (р<0,05). Причем, наличие кишечной палочки приводит к большей частоте развития хориоамнионита R = 0,63 (р<0,05), чем без нее.

Při prodloužení těhotenství o více než 7 dní byl také odhalen vztah mezi frekvencí vývoje chorioamnionitidy a přítomností patologického růstu R \u003d 0,89 (p<0,05). Как и в других группах, хориоамнионит обусловлен наличием энтеробактерий R = 0,56 (р<0,05).

Při profylaktickém podávání ampicilinu je za přítomnosti skupiny eterobakterií antibakteriální účinek možný pouze ve 13,6% případů a pokud je tato skupina zastoupena pouze E. coli, účinek podávání ampicilinu se sníží na 11,7%. Pokud vezmeme v úvahu obecnou citlivost, pak pouze 25,6% všech izolovaných mikroorganismů bude citlivých na ampicilin. Pozitivní účinek antibakteriální profylaxe nebude pozorován při podávání erythromycinu nebo nitrofuranů. Jmenování takových léků, jako je ampicilin, erythromycin, furagin, nemá požadovaný účinek kvůli nízké citlivosti mikroorganismů, z nichž většina jsou enterobakterie, jejichž přítomnost vede k výrazně vyššímu výskytu infekčních komplikací.

Infekční komplikace.

Výskyt klinicky výrazné chorioamnionitidy u těhotných žen s PRPO v gestačních obdobích 22-30,5 týdne závisí na samotném faktu přítomnosti dlouhé bezvodé mezery, nikoli na jejím trvání. Statisticky významné zvýšení výskytu CA bylo zjištěno u těhotných žen s bezvodým intervalem více než 48 hodin ve srovnání s těmi, u nichž doba bezvodého období nepřesáhla 12 hodin (obr. 1).

Postava: 1. Frekvence výskytu chorioamnionitidy v hlavní a kontrolní skupině.

<0,05).

<0,05).

Závislost výskytu chorioamnionitidy na délce bezvodé mezery však nebyla odhalena, protože nedošlo k nárůstu případů CA u těhotných žen s délkou PD delší než 7 dní ve srovnání s těhotnými ženami, u nichž PD nepřesáhla 7 dní. Ale ve smyslu 31-33,5 týdne došlo ke statisticky významnému zvýšení výskytu CA ve skupině, kde doba bezvodého intervalu přesáhla 7 dní.

Analyzovali jsme údaje o průměrné tělesné teplotě, průměrném počtu leukocytů a bodných neutrofilů u těhotných žen s CA (klinicky exprimovaných a histologicky potvrzených) i bez ní. Jak ukazuje statistické zpracování výsledků, všechny tři indikátory mají spolehlivou prediktivní hodnotu pro diagnostiku CA. Diagnózu klinicky výrazné chorioamnionitidy lze stanovit, když tělesná teplota stoupne nad 37,50 ° C, za přítomnosti leukocytózy více než 13 tisíc a počtu bodných neutrofilů nad 6%. Stejná situace nastává u histologicky potvrzeného CA. Je třeba poznamenat, že průměrné hodnoty těchto indikátorů se při absenci klinicky vyjádřené a histologicky potvrzené CA prakticky neliší.

Poporodní infekční komplikace poporodních žen s dlouhým bezvodým obdobím v anamnéze byly významně méně časté než u žen po porodu, jejichž bezvodé období nepřesáhlo 12 hodin.

Perinatální a postnatální úmrtnost.

Maximální perinatální úmrtnost je pozorována s rozvojem předčasného porodu v gestačních liniích od 22 do 28 týdnů. V naší studii došlo k úmrtí plodu před porodem pouze ve dvou případech a plod zemřel až sedm dní na prodloužení těhotenství. S prodloužením bezvodého intervalu o více než 168 hodin jsme neodhalili zvýšení frekvence úmrtí plodu před porodem, s PRPO během 22-27,5 týdnů. Frekvence intrapartálního úmrtí plodu u těhotných žen, které prodělaly prodloužení těhotenství, byla 5krát nižší než u žen, které okamžitě porodily. Ve skupině, kde bylo možné prodloužit těhotenství o více než týden, byl pozorován nejvýznamnější pokles intrapartální úmrtnosti - 7krát. Nejvyšší procento rané novorozenecké úmrtnosti bylo ve skupině, kde doba bezvodé mezery byla kratší než 12 hodin. Nejméně ze všech zemřelo v časném novorozeneckém období pouze u novorozenců, kteří byli v bezvodém intervalu déle než 7 dní (obr. 2).

S prodloužením těhotenství, komplikovaným PRPO po dobu delší než 7 dní, dochází k významně významnému snížení dětské úmrtnosti - 5krát. Ale s prodloužením těhotenství na méně než 7 dní je kojenecká úmrtnost srovnatelná se skupinou, kde těhotenství nebylo prodlouženo vůbec (obr. 2).

Pokud přineseme společnému jmenovateli všechny míry úmrtnosti plodů a novorozenců s předčasným prasknutím membrán, v gestačním věku 22-27,5 týdne, je nutné těhotenství co nejvíce prodloužit, minimálně o 8 dní, protože pouze tak lze snížit celkovou úmrtnost z 83 , 3 až 19,2% (obr. 2).

Postava: 2. Frekvence výskytu chorioamnionitidy v hlavní a kontrolní skupině.

* - významnost rozdílů byla stanovena ve srovnání s kontrolní skupinou (str<0,05).

** - spolehlivost rozdílů byla stanovena porovnáním hlavní B se skupinou A (str<0,05).

S rozvojem předčasného porodu v gestačních liniích od 28 do 30,5 týdne je perinatální úmrtnost ve srovnání s předchozí skupinou významně snížena. K předčasnému úmrtí plodu v tomto gestačním věku došlo pouze v jednom případě a nebyly žádné případy předčasného úmrtí plodu, když bylo těhotenství prodlouženo o více než 7 dní. Četnost intrapartálního úmrtí plodu také není významná a nezávisí na použité taktice řízení těhotenství. Při prodloužení těhotenství o více než 48 hodin, bez ohledu na další trvání bezvodého intervalu, neexistují žádné případy časné novorozenecké úmrtnosti ve srovnání se skupinou, kde těhotenství nebylo prodlouženo. Proto s prodloužením předčasného těhotenství, komplikovaným PRPO, dochází k významnému snížení perinatální úmrtnosti z 15,6 na 6,0% (obr. 3).

Postava: 3. Frekvence výskytu chorioamnionitidy v hlavní a kontrolní skupině.

* - významnost rozdílů byla stanovena ve srovnání s kontrolní skupinou (str<0,05).

S prodloužením těhotenství o více než 7 dní klesá kojenecká úmrtnost z 23 na 2,1%, ale s dalším prodloužením těhotenství nedochází k významnému snížení tohoto ukazatele, a to navzdory skutečnosti, že s maximálním prodloužením těhotenství nebyly vůbec pozorovány žádné případy kojenecké úmrtnosti (obr. 3) .).

V naší studii byla úmrtí plodu před porodem ve věku 31-33,5 týdne s prodlouženým těhotenstvím zaznamenáno pouze v jednom případě a při trvání PD po dobu 7 dnů nebyly žádné případy úmrtí plodu před porodem. Pokud jde o intrapartální úmrtí plodu, u těhotných žen ve věku 31-33,5 týdne těhotenství se takové komplikace porodního aktu vůbec nevyskytly. S prodloužením těhotenství o více než 2 dny navíc spolehlivě chybí časná novorozenecká úmrtnost ve srovnání se skupinou, kde těhotenství nebylo prodlouženo. Proto dochází ke snížení perinatální úmrtnosti u těhotných žen s konzervativní taktikou léčby v důsledku poklesu časné novorozenecké úmrtnosti as prodloužením těhotenství o více než 7 dní je tento ukazatel nulový. Ve skupinách, ve kterých bylo těhotenství prodlouženo o více než 48 hodin, nebyly pozorovány žádné případy kojenecké úmrtnosti (obr. 4.).

Postava: 4. Výskyt chorioamnionitidy v hlavní a kontrolní skupině.

* - významnost rozdílů byla stanovena ve srovnání s kontrolní skupinou (str<0,05).

V asi osmi případech ze sta uplyne od poslední menstruace do porodu více než 42 týdnů. Takové těhotenství, které trvá déle než většina ostatních, se v medicíně nazývá post-term.

Tento jev není v žádném případě neškodný: jeho důsledky jsou často porodní trauma, nutnost císařského řezu, rozvoj různých nemocí u dítěte a další porodní komplikace. Lékaři však ne vždy spěchají s vyvoláním porodu: koneckonců, někdy je „zpoždění“ vysvětleno pouze chybou při stanovení odhadovaného data narození dítěte.

Náklady na kontrolu těhotenství po porodu

• 3 500 R Počáteční konzultace s porodníkem-gynekologem + ultrazvuk
• 114 000 R Smlouva o řízení těhotenství
• 136 000 R Mnohočetná nebo komplikovaná smlouva o řízení těhotenství

Kdy je těhotenství považováno za období po porodu?

Prodloužené těhotenství může být pravdivé i imaginární. První se také nazývá biologická a druhá - chronologická (je rovněž přípustné používat výraz „prodloužené těhotenství“). V případě imaginárního post-těhotenství se zdravé dítě narodí bez známek nitroděložního utrpení. Podle pozorování lékařů je tento jev často pozorován u žen s dlouhým menstruačním cyklem (více než třicet dní).

Biologické prodloužení těhotenství trvá déle než dva týdny po předpokládaném datu porodu. U dítěte, které se narodilo na svět, neonatologové pozorují známky předčasné dospělosti: husté kosti lebky (z tohoto důvodu je výstup hlavy dítěte porodními cestami často obtížný) a zvrásněná kůže. Pupeční šňůra po takovém těhotenství je nazelenalá nebo nažloutlá.

Specialisté

Diagnostika

Těhotenství po porodu je zjištěno podle výsledků:

• analýza krve, plodové vody a sekrecí mléčných žláz;

Předčasný porod je jedním z nejdůležitějších aspektů zdraví matek a dětí. Předčasně narozené děti představují 65-70% časné novorozenecké a kojenecké úmrtnosti. Mrtvě narozené děti předčasně narozené jsou pozorovány mnohokrát častěji než včasné. Perinatální úmrtnost předčasně narozených dětí je 30-35krát vyšší než u novorozenců donosených.
V Rusku se považuje za předčasný porod, ke kterému došlo v období 28 až 37 týdnů těhotenství s hmotností plodu 900 g nebo více. V příštích letech v Rusku však budou statistiky předčasných porodů, stejně jako perinatální morbidita a mortalita prováděny podle doporučení WHO, podle nichž je perinatální úmrtnost zaznamenána od 22. týdne těhotenství s hmotností plodu vyšší než 500 g. Podle těchto kritérií ve Spojených státech, V roce 2005 to bylo 9,7%, ve Velké Británii - 7,7%, ve Francii - 7,5%, v Německu - 7,4%. V souvislosti s podmínkami těhotenství přijatými v naší zemi se frekvence předčasného porodu pohybuje od 5,4 do 7,7%.
Příčiny předčasného porodu jsou multifaktoriální. Rizikové faktory předčasného porodu jsou jak sociálně-demografické (neuspořádaný rodinný život, nízká sociální úroveň, mladý věk), tak klinické důvody. Každá třetí žena, která má předčasný porod, je těhotná žena, jejíž rizikové faktory zahrnují předchozí potraty nebo spontánní potraty, infekce močových cest a zánětlivá onemocnění genitálií. Důležitou roli ve výskytu předčasného porodu hraje také komplikovaný průběh tohoto těhotenství, jehož vývojový mechanismus nám umožňuje identifikovat hlavní příčiny.
Na základě mnohaletých zkušeností z vědeckého výzkumu a klinické práce o problémech obvyklé ztráty těhotenství a předčasného porodu V.M. Sidelnikova uvádí následující hlavní důvody.
... Infekce - akutní a / nebo chronická, bakteriální a / nebo virová - je jednou z hlavních příčin.
... Stres matky a / nebo plodu v důsledku přítomnosti extragenitální patologie, komplikací těhotenství a placentární nedostatečnosti, která vede ke zvýšení hladiny hormonu uvolňujícího kortikotropin plodu a / nebo placenty a v důsledku toho k rozvoji předčasného porodu.
... Trombofilní poruchy, které vedou k odtržení placenty, trombóza v placentě. Vysoké hladiny trombinu mohou vyvolat zvýšení produkce prostaglandinů, aktivaci proteáz a odtržení placenty, což je nejčastější příčina časného porodu.
... Nadměrná extenze dělohy s vícečetným těhotenstvím, polyhydramnion, s malformacemi dělohy, infantilismus vede k aktivaci oxytocinových receptorů atd. - a rozvoj předčasného porodu.
Ve vývoji předčasného porodu často existuje kombinace těchto faktorů. Výskyt příznaků aktivace kontraktilní aktivity dělohy, tj. Příznaků hrozícího předčasného porodu, je konečným článkem komplexního řetězce aktivace kontraktilní aktivity dělohy. Bez znalosti důvodů rozvoje předčasného porodu nemůže existovat úspěšná léčba. V současné době je veškerá léčba hrozby přerušení omezena na symptomatickou léčbu - použití finančních prostředků ke snížení kontraktilní aktivity dělohy. To vysvětluje, proč s velkým počtem různých tokolytických látek v našem arzenálu se frekvence předčasných porodů ve světě nesnižuje a pokles perinatální úmrtnosti je způsoben hlavně úspěchem neonatologů u kojících předčasně narozených dětí.
V souvislosti s výše uvedeným by taktika zvládání a léčby hrozby předčasného porodu měla brát v úvahu možné příčiny jejich vývoje a neměla by spočívat pouze ve jmenování symptomatických látek zaměřených na snížení kontraktilní aktivity dělohy.
Taktika léčby závisí na mnoha faktorech, jako je gestační věk, stav matky a plodu, integrita fetálního močového měchýře, povaha kontraktilní aktivity dělohy, stupeň změn v děložním čípku, přítomnost krvácení a jeho závažnost.
Termín těhotenství úzce souvisí s příčinami předčasného porodu. Podle doporučení WHO se předčasný porod dělí podle gestačního věku na velmi časný předčasný porod - 22-27 týdnů těhotenství, časný předčasný porod - 28-33 týdnů a předčasný porod - 34-37 týdnů těhotenství. Toto rozdělení je způsobeno odlišnou taktikou řízení a různými výsledky těhotenství u plodu.
Závisí to na zdravotním stavu matky, zda je možné těhotenství prodloužit, nebo zda je vhodné porodit ho včas. Stav plodu se hodnotí speciálními metodami: ultrazvukové skenování, dopplerovské studium průtoku krve v systému matka-placenta-plod, kardiotokografie. Pokud to stav plodu umožňuje, je nutné těhotenství prodloužit alespoň o dobu nezbytnou k prevenci syndromu dechové tísně plodu.
Integrita fetálního močového měchýře má velký význam při volbě taktiky léčby. U celého fetálního močového měchýře jsou možné očekávané taktiky a terapie zaměřené na prodloužení těhotenství. Při předčasném prasknutí plodové vody nebo vysokém bočním prasknutí plodového močového měchýře je taktika určena přítomností nebo nepřítomností infekce, povahou prezentace plodu atd.
V závislosti na povaze a aktivitě kontraktilní aktivity dělohy a na stupni změn v děložním čípku lze zvolit taktiku řízení vyčkávací a zaměřenou na prodloužení těhotenství. Konzervativní taktika je možná, pokud zdravotní stav matky a plodu umožňuje prodloužení těhotenství s celým plodovým močovým měchýřem, pokud děložní čípek není větší než 2 cm, a to bez známek infekce.
Při výběru budoucí taktiky řízení v případě hrozby předčasného porodu je nutné:
... rozhodnout případ od případu, jaký typ tokolytické terapie by měl být použit;
... urychlit „zrání“ plic plodu prevencí syndromu dechové tísně plodu a také zlepšit jeho stav;
... zjistit údajnou příčinu hrozby předčasného porodu (infekce, placentární nedostatečnost, trombofilní poruchy, komplikace těhotenství, extragenitální patologie atd.) a léčit patologické stavy souběžně s léčbou hrozby ukončení.
Rozlišujte mezi ohrožujícími a počínajícími předčasnými porody. Ohrožující předčasný porod je charakterizován přerušovanou bolestí v dolní části zad a dolní části břicha na pozadí zvýšeného děložního tónu. V tomto případě zůstává děložní čípek uzavřený. Když začne předčasný porod, obvykle se objeví křečové bolesti v dolní části břicha, doprovázené pravidelným zvyšováním tónu dělohy (kontrakce). Současně se děložní čípek zkracuje a otevírá. V tomto případě často dochází k předčasnému prasknutí plodové vody.
Předčasný porod je charakterizován: předčasným vypouštěním plodové vody; slabost práce, diskoordinace nebo nadměrně silná práce; rychlý nebo rychlý porod nebo naopak prodloužení doby porodu; krvácení v důsledku odtržení placenty; krvácení v po sobě jdoucích a časných poporodních obdobích v důsledku zadržování částí placenty; zánětlivé komplikace jak během porodu, tak v období po porodu; hypoxie plodu.
Pokud se objeví příznaky, které naznačují možnost předčasného porodu, měla by být léčba rozlišena, protože na začátku porodu může být provedena léčba zaměřená na udržení těhotenství. Předepište si odpočinek v posteli, sedativa, antispazmodika atd. Tokolytické léky nebo tokolytika patří k hlavním lékům, které mohou úspěšně odolat předčasnému ukončení těhotenství. Patří sem všechny léky, které uvolňují svaly dělohy. Nyní existuje mnoho těchto léků a na základě studií kontraktilní aktivity myometria se navrhuje stále více nových léků, z nichž některé jsou v klinických studiích. Je třeba poznamenat, že hledání nových léků je způsobeno skutečností, že frekvence předčasného porodu neklesá, účinnost mnoha tokolytik je nízká a existuje mnoho vedlejších účinků na matku a plod.
Použití tokolytických látek je nicméně nesmírně důležité a relevantní, protože i když nesnižují frekvenci předčasného porodu, inhibují kontraktilní aktivitu dělohy, přispívají k prodloužení těhotenství, umožňují prevenci syndromu dechové tísně plodu atd.
Mezi nejúčinnější tokolytická léčiva patří β-mimetika, léčiva používaná k léčbě ohroženého potratu po 24–25 týdnech těhotenství nebo předčasnému porodu po dobu 30 týdnů. Léky této řady (ritodrin, Ginipral, salbutamol atd.) Jsou deriváty epinefrinu a norepinefrinu, které se uvolňují po stimulaci sympatických nervových zakončení, a v literatuře se jim někdy říká sympatomimetika nebo adrenergní látky. Působení β-metiky se provádí prostřednictvím β-receptorů. Stimulace a-receptorů vede ke kontrakcím hladkého svalstva a a-receptorů - k opačnému účinku: k uvolnění svalů dělohy, cév a střev. Přítomnost β-receptorů v jiných tkáních (zejména ve svalech srdce) určuje frekvenci závažnosti vedlejších účinků β-mimetik. y-receptory se dělí na a 1- a 2-receptory. Tokolytický účinek je zajištěn působením prostřednictvím a2 receptorů na dělohu, průdušky, střeva, stejně jako na tvorbu glykogenu v játrech a inzulínu v pankreatu. Jejich vliv na β-receptory kardiovaskulárního systému je méně výrazný.
Mechanismus účinku β-mimetik se projevuje adrenergní stimulací, která vede ke zvýšení tvorby cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP) z ATP aktivací enzymu adenylátcyklázy. Působením cAMP se Ca2 + uvolňuje z buněk do depa a hladké svaly jsou uvolněné. β-mimetika způsobují zvýšení průtoku krve tkáněmi a orgány, zvýšení perfuzního tlaku a snížení vaskulární rezistence. Účinek na kardiovaskulární systém se projevuje zvýšením srdeční frekvence, snížením systolického a diastolického tlaku. Takový kardiotropní účinek β-mimetik je třeba vzít v úvahu při provádění léčby těmito léky, zejména při jejich interakci s jinými léky. Před zavedením β-mimetik je nutné sledovat hladinu krevního tlaku a tepovou frekvenci. Ke snížení vedlejších účinků kardiovaskulárních účinků musí být předepsány blokátory kalciových kanálů - finoptin, isoptin, verapamil. Dodržování pravidel pro použití β-mimetik, dávkovacího režimu a přísná kontrola stavu kardiovaskulárního systému zpravidla umožňují vyhnout se závažným vedlejším účinkům.
Mezi další účinky použití β-mimetik patří: zvýšení objemu cirkulující krve a srdeční frekvence, stejně jako snížení periferního vaskulárního odporu, viskozity krve a koloidně-onkotického plazmatického tlaku.
V posledních letech byla získána data, že při dlouhodobém užívání β-mimetik je pozorován pokles jejich účinnosti. Kromě toho jsou β-adrenergní receptory citlivé od 24 do 25 týdnů těhotenství; v dřívějších fázích těhotenství není účinek jejich užívání tak výrazný. Pokud je hrozba předčasného porodu doprovázena zvýšením tonusu dělohy, a nikoli kontrakcemi, pak je účinek použití a-mimetik nízký, protože snižují kontraktilní aktivitu dělohy a tonus klesá velmi pomalu.
V Rusku je nejběžnějším a nejčastěji používaným lékem ze skupiny β-mimetik Ginipral - hexoprenalin. Je to selektivní? 2-sympatomimetikum, které uvolňuje svaly dělohy. Pod jeho vlivem klesá frekvence a intenzita kontrakcí dělohy. Lék inhibuje spontánní i oxytocinem vyvolané porodní bolesti; během porodu normalizuje nadměrně silné nebo nepravidelné kontrakce. Pod vlivem Ginipralu se ve většině případů zastaví předčasné kontrakce, což zpravidla umožňuje prodloužení těhotenství až do úplného termínu. Díky své selektivitě na α2 má Ginipral mírný vliv na srdeční aktivitu a průtok krve těhotné ženy a plodu.
Ginipral se skládá ze dvou katecholaminových skupin, které jsou v lidském těle methylovány katecholamin-O-methyl-transferázou. Zatímco působení isoprenalinu je téměř úplně zrušeno zavedením jedné methylové skupiny, hexoprenalin se stane biologicky neaktivním, pouze když jsou obě jeho katecholaminové skupiny methylovány. Tato vlastnost, stejně jako vysoká schopnost léku přilnout k povrchu, jsou považovány za důvody jeho dlouhodobého působení.
Indikace pro použití Ginipralu jsou:
... Akutní tokolýza - inhibice porodních bolestí během porodu s akutní nitroděložní asfyxií, imobilizace dělohy před císařským řezem, před otočením plodu z příčné polohy, s prolapsem pupečníku, s komplikovaným porodem. Jako nouzové opatření v případě předčasného porodu před porodem těhotné ženy do nemocnice.
... Masivní tokolýza - inhibice předčasných porodních bolestí v přítomnosti zploštělého děložního čípku a / nebo dilatace hltanu dělohy.
... Dlouhodobá tokolýza je prevence předčasného porodu se zesílenými nebo častými kontrakcemi bez vyhlazení děložního čípku nebo otevření hltanu dělohy. Imobilizace dělohy před, během a po chirurgické korekci isthmicko-cervikální nedostatečnosti.
Kontraindikace při jmenování tohoto léku: přecitlivělost na jednu ze složek léčiva (zejména u pacientů trpících bronchiálním astmatem a přecitlivělostí na siřičitany); tyreotoxikóza; kardiovaskulární onemocnění, zejména poruchy srdečního rytmu vyskytující se při tachykardii, myokarditidě, onemocnění mitrální chlopně a aortální stenóze; ischemická choroba srdeční; závažné onemocnění jater a ledvin; arteriální hypertenze; nitroděložní infekce; laktace.
Dávkování. Při akutní tokolýze se používá 10 mikrogramů přípravku Ginipral zředěných v 10 ml roztoku chloridu sodného nebo glukózy (vstřikuje se pomalu intravenózně po dobu 5-10 minut). V případě potřeby pokračujte v podávání intravenózní infuzí rychlostí 0,3 μg / min. (jako u masivní tokolýzy).
Při masivní tokolýze - na začátku 10 mcg Gini-prala pomalu intravenózně, pak - intravenózní infuze léku rychlostí 0,3 mcg / min. Lék můžete zadat rychlostí 0,3 μg / min. a bez předchozí intravenózní injekce. Zaveďte IV kapání (20 kapek \u003d 1 ml).
Jako první linii pomoci v případě hrozby ukončení po 24-25 týdnech těhotenství nebo hrozby předčasného porodu je Ginipral předepsán v dávce 0,5 mg (50 μg) ve 250-400 ml fyziologického roztoku intravenózně, postupně zvyšuje dávku a rychlost podávání (maximálně 40 kapek / min.), kombinující infuzi s příjmem blokátorů kalciových kanálů (finoptin, isoptin, verapamil) pod kontrolou parametrů tepové frekvence a krevního tlaku. 20 minut před koncem intravenózní infuze 1 tableta Ginipralu (5 mg) per os každé 4 hodiny.
Snížení dávky přípravku Ginipral by mělo být provedeno po úplném odstranění hrozby přerušení, ale ne méně než po 5-7 dnech (snížit dávku a neprodloužit časový interval mezi užitím dávky léku). Na základě dlouhodobého užívání přípravku Ginipral bylo zjištěno, že účinnost jeho užívání je přibližně 90%.
Domácí a zahraniční zkušenosti nashromážděné po celá desetiletí naznačují, že navzdory stále rostoucímu arzenálu tokolytických látek dnes neexistují účinnější látky k potlačení kontraktilní aktivity dělohy, tj. hrozba předčasného porodu než? -mimetika, a zejména Ginipral.

Prodloužené těhotenství nebo prodloužené těhotenství

Těhotenství, které trvá o 10-14 dní déle, se nazývá po termínu. Většina těhotných žen nevidí problém v tom, že se jejich dítě může narodit o 1-2 týdny později, než se očekávalo. To však není tento případ a nadváha může být také zdrojem vážných problémů pro matku a dítě.

Je možné jak prodloužení (prodloužení) fyziologického těhotenství, tak skutečné prodloužení. Prodloužené těhotenství trvá o 10–14 dní déle než obvykle a končí narozením funkčně dospělého dítěte bez známek prodlouženého těhotenství a „stárnutí“ placenty.

Skutečná přezrálost se vyskytuje ve 2% případů a je charakterizována narozením dítěte s výraznými změnami v placentě a známkami nadměrné dospělosti: nedostatek prvotního mazání, suchost a zvrásnění pokožky. Snižuje se také množství plodové vody. Při výrazném nadměrném stárnutí se ve vodách objevuje příměs mekonia (původní výkaly) a jejich barva se stává nazelenalým nebo šedivým.

Mezi důvody prodloužení zaujímají zvláštní místo endokrinní poruchy - změny štítné žlázy, diabetes mellitus, poruchy centrálního nervového systému, změny poměru ženských pohlavních hormonů - estrogeny a progesteron.

U žen, které podstoupily potrat nebo zánětlivé onemocnění pánve, může dojít ke snížení kontraktility dělohy, což se také často stává příčinou zpoždění. Přezrálost často postihuje ženy s různými onemocněními jater, žaludku, střev. Tato onemocnění mohou být predisponujícími faktory, protože s poškozením jater je narušen metabolismus estrogenu, což často vede ke snížení dráždivosti dělohy.

Bylo pozorováno, že u žen, které odkládají těhotenství, se obvykle mění povaha menstruace: časný a pozdní nástup menstruace. Nepravidelná období, dlouhý cyklus (více než 32 dnů). U těhotných žen, které dlouhodobě dodržují odpočinek v posteli, nemusí hlava plodu včas spadnout do vstupu do malé pánve a nedráždit receptorový aparát děložního čípku.

Kromě výše uvedených existují další rizikové faktory pro prodloužené těhotenství:

• různé druhy dysfunkce vaječníků;
• hrozba ukončení skutečného těhotenství a léčby hormony;
• přítomnost souběžné patologie;
• pozdní gestóza;
• sedavý, sedavý životní styl ženy před a během těhotenství.

Jak se vyhnout možným komplikacím prodloužení?

V 41. týdnu je těhotná žena hospitalizována na oddělení patologie těhotných žen. Tam provedou další vyšetření a rozhodnou o další taktice těhotenství a porodu. Někdy se lékaři musí uchýlit ke stimulaci (indukci porodu). Alarmujícími signály v tomto případě jsou pokles motorické aktivity plodu, zhoršení jeho srdeční aktivity.

Pokud děložní čípek není připraven k porodu, pak se několik dní připravuje pomocí speciálních gelů obsahujících hormony - děložní čípek měkne, jeho kanál se rozšiřuje. Dodržování všech doporučení lékařů a pravidelné návštěvy předporodní kliniky vám pomohou porodit zdravé a zralé dítě sami a včas.