ЛИЦО (facies ) - передний отдел головы человека. Условно верхняя граница Л. проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба; анатомическая верхняя граница лицевой части черепа (см.) - линия, проводимая через глабеллу (переносье), надглазничный край лобной кости (надбровные дуги), верхний край скуловой кости и скуловой дуги до наружного слухового прохода. Боковая граница Л.- линия прикрепления ушной раковины сзади и задний край ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти. Боковая и нижняя границы Л. отделяют его от области шеи.
Форма и размеры Л., а также отдельных его органов весьма разнообразны, что зависит от расовых, половых, возрастных, а также от индивидуальных особенностей. Наружный контур Л. чаще всего представляет собой овал с суженной нижней половиной, но нередко приближается к форме прямоугольника или трапеции с закругленными углами; это зависит гл. обр. от массивности нижней челюсти и ширины ее дуги. Рельеф Л. и его профиль определяются формой наиболее выпуклых участков - лба, надбровных и скуловых дуг, носа, подбородка, а также формой мягких тканей губ и щек. Существуют закономерные соотношения между рельефом лицевых костей и толщиной слоя мягких тканей над ними. Установление этих закономерностей дало основание М. М. Герасимову разработать и научно обосновать систему восстановления внешних очертаний Л. по форме черепа.
Эластичность и тургор кожи Л. и степень развития мимических мышц определяют наличие более или менее выраженных складок на поверхности Л., постоянно имеющихся у каждого человека (носогубная, носощечная, подбородочногубная борозды). Очертания лица зависят от степени отложения жира в подкожной клетчатке, а также от наличия и расположения зубов и соотношения зубных рядов (см. Прикус).
В области Л. располагаются органы зрения - см. Глаз , начальные отделы воздухоносных путей- см. Нос , пищеварительного тракта- см. Рот, ротовая полость , Губы, органы слуха - см. Ухо ; основную массу костной основы Л. составляют верхняя и нижняя челюсти (см.).
Сравнительная анатомия
Материалом, из которого строится череп животных, в т. ч. передний отдел головы, являются мезенхима вокруг головного мозга и жаберные дуги (см. Висцеральный скелет). У первых наземных животных в скелете переднего отдела головы костей было больше, чем в скелете Л. человека. Размеры передней части черепа животных намного превосходят размеры мозговой части; сильно развитые челюсти резко выступают вперед. Такое положение сохраняется вплоть до человекообразных обезьян.
У орангутанга соотношение передней и мозговой части черепа выравнивается, а у человека лицевая часть головы составляет лишь 30-40% мозговой части. Лицевой угол между касательной от лба на передние зубы в профиль и основанием черепа у орангутанга равен 58°, у человека - 88°. На смену резко выраженной прогнатии животных приходит типичная для человека ортогнатия Л. (рис. 1). Важную роль в этом сыграло прямохождение первобытного человека. Преобразование лицевой части головы происходило также в результате развития головного мозга.
У амфибий и рептилий нет мимических мышц, но жевательные мышцы развиты. У млекопитающих мимические мышцы подходят к верхней и нижней губам рта, распределяются в области ноздрей, глазницы, наружного уха, благодаря чему кожа в этих областях подвижна, а наружные отверстия носа, глаза и рот могут изменять форму. У человека заметно редуцировалась жевательная мускулатура, появилась высокая дифференциация мимических мышц, обеспечившая разнообразие и выразительность мимики. В процессе эволюции у человека исчезли выпуклые надбровные дуги, произошло сближение глазниц, появился выпуклый нос, уменьшилось ротовое отверстие, утратилась подвижность ушных раковин. Соответственно изменились и соотношения частей головы: увеличился лоб, уменьшились и стали все меньше выступать челюсти (рис. 2).
Эмбриология
Развитие лица у человека тесно связано с началом формирования ротовой полости. На головном конце зародыша появляется впячивание кожной эктодермы, которое растет навстречу слепому концу головной (передней, или жаберной) кишки; образуется ротовая бухта - зачаток первичной ротовой полости и будущей полости носа. Ротовая бухта отделяется от головной кишки (начало переднего отдела кишечной трубки зародыша) глоточной (или ротовой) мембраной, к-рая на 3-й нед. внутриутробной жизни прорывается, и ротовая бухта получает сообщение с полостью первичной кишки. Начальный отдел головной кишки образует жаберный аппарат, состоящий из жаберных карманов, жаберных дуг и щелей. Его образование начинается с того, что энтодерма стенки головного конца первичной кишки образует выпячивания- жаберные карманы; навстречу им эктодерма образует углубления (впячивания)- так наз. жаберные щели. У человека образования настоящих жаберных щелей (как у рыб) не происходит. Участки мезенхимы, заложенные между жаберными карманами и щелями, образуют жаберные дуги. Самой крупной является первая жаберная дуга, получившая название нижнечелюстной (мандибулярной), из нее образуются зачатки нижней и верхней челюсти. Вторая дуга - гиоидная - дает начало подъязычной кости. Третья дуга участвует в образовании щитовидного хряща. От нижнего края второй жаберной дуги отрастает кожная складка, к-рая срастается с кожным покровом шеи, образуя шейный синус (sinus cervicalis). Постепенно на поверхности шеи зародыша остается заметной только первая жаберная щель, к-рая превращается в наружный слуховой проход, а из кожной складки развивается ушная раковина; при незаращении шейного синуса на шее ребенка остается фистулезный ход, который может сообщаться и с глоткой. Формирование лицевой части черепа (рис. 3) тесно связано с развитием переднего отдела ротовой полости и полости носа из ротовой бухты. Ротовая (или межчелюстная) щель ограничена пятью валиками, или отростками, которые образуются за счет первой жаберной дуги. Сверху над ротовой щелью расположены непарный лобный отросток и по бокам от него верхнечелюстные отростки, снизу ротовой щели - два нижнечелюстных отростка, которые входят в состав нижнечелюстной (мандибулярной) дуги.
В латеральных отделах лобного отростка вскоре возникают два впячивания - обонятельные ямки. При этом лобный отросток разделяется на пять отростков: центральный из них сохраняет название лобного отростка, а возвышения, окружающие обонятельные ямки, превращаются в медиальные и латеральные носовые отростки. Обонятельные ямки ограничиваются носовыми отростками, образующими будущие ноздри. Первичная носовая полость, разделенная на две половины носовой перегородкой, широко сообщается с ротовой полостью. Латеральный носовой отросток отделяется от верхнечелюстного отростка слезно-носовой бороздкой, превращающейся в слезно-носовой канал (при его незаращении плод рождается с незакрытым слезно-носовым каналом).
Участок ткани, отделяющий носовые ходы от полости рта, называется первичным небом; впоследствии оно дает начало окончательному небу и средней части верхней губы. Нижний участок лобного отростка и верхнечелюстные отростки образуют глазницу. Нижняя губа и подбородок формируются в результате слияния нижнечелюстных отростков по средней линии Л.
Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы, однако до средней линии они не доходят. В пространство между ними опускается конец лобного отростка, от к-рого отходят носовые отростки. Средняя часть лобного отростка образует перегородку носа с будущей межчелюстной, или резцовой, костью и среднюю часть верхней губы.
На 8-й нед. развития зародыша глазницы уже повернуты вперед, хотя между ними еще остается широкая часть среднего носового отростка - будущий наружный ное, в это же время определяется спинка носа.
Человеческий облик Л. вырисовывается в 8 нед. Голова зародыша в это время почти равна длине туловища; ушные раковины расположены очень низко по отношению к другим частям Л. В процессе образования хряща и окостенения закладок костей мозгового и лицевого черепа образуются детали развитого лица. Т. о., лоб, верхняя часть глазницы, область носа и срединная часть верхней челюсти и верхней губы формируются из лобного отростка; боковые отделы
Л. образованы из верхнечелюстных отростков, нижняя челюсть - из двух нижнечелюстных отростков (рис. 4). Нарушение процессов слияния отростков приводит к возникновению пороков развития Л. в виде расщелин.
Анатомия
Лицевая часть черепа человека состоит из парных костей - носовых (ossa nasalia), слезных (ossa lacrimaiia), скуловых (ossa zygomatica), верхнечелюстных (maxillae), нижних носовых раковин (conchae nasales inferiores), небных (ossa palatina) и непарных - нижней челюсти (mandibula) и сошника (vomer). Кроме того, в создании костной основы Л. принимают участие отростки или отдельные участки костей мозгового черепа - височных (ossa temporalia), лобной (os frontale), клиновидной (os sphenoidale). Все кости лицевого скелета, кроме нижней челюсти, прочно соединены между собой костными швами и неподвижны относительно друг друга и всего черепа.
Нижняя челюсть сочленяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстными суставами (см. Височно-нижнечелюстной сустав), синхронно действующими и обеспечивающими подвижность нижней челюсти под действием жевательных мышц в сагиттальном и поперечном направлениях, а также отведение и приведение ее к верхней челюсти для осуществления функции жевания и речи. В альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюсти расположены корни зубов. В толще верхней челюсти помещаются верхнечелюстные пазухи (sinus maxillares), сообщающиеся с полостью носа и образующие вместе с лобной, клиновидной пазухами и решетчатым лабиринтом систему придаточных пазух носа (см.).
Кроме костей, в остове Л. имеются хрящи (носовые, ушной раковины); размеры, форма и очертания наружного носа и ушной раковины во многом зависят именно от строения их хрящевого остова.
Мышцы Л. представлены двумя группами: более массивными и мощными жевательными мышцами (см.) и мимическими. Кроме того, с точки зрения функции в одну группу с жевательными входит группа мышц, опускающих нижнюю челюсть; они прикрепляются к внутренней поверхности тела нижней челюсти и соединяют ее с подъязычной костью и языком. Топографически эти мышцы не относятся к мышцам Л. и рассматриваются как мышцы дна полости рта и верхнего отдела шеи.
Мимические мышцы (рис. 5) располагаются более поверхностно и одним концом вплетаются в кожу. Они образуются путем дифференцировки подкожной мышцы шеи (platysma), к-рая является рудиментом широкой подкожной мышцы, имеющейся у животных. Большая часть мимических мышц располагается вокруг рта, носа, глаза и уха, участвуя в той или иной степени в их замыкании или расширении. Сфинктеры (замыкатели) обычно располагаются вокруг отверстий кольцеобразно, а дилататоры (расширители) - радиально. Изменяя форму отверстий, передвигая кожу с образованием складок, мимические мышцы придают лицу то или иное выражение; такого рода изменения лица называются мимикой (см.).
Кроме того, мимические мышцы принимают участие в образовании звуков речи, жевании и т. д.
В лобной области располагается тонкое лобное брюшко - часть затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m. occipitofrontalis), к-рое при сокращении тянет вперед сухожильный шлем (galea aponeurotica), покрывающий свод черепа, и поднимает брови, образуя на коже лба ряд поперечных складок. Небольшой участок, отделившийся от этой мышцы и расположенный вдоль переносицы, при сокращении образует характерные складки между бровями и назван мышцей гордецов (m. procerus). Мышцы, сморщивающие брови (m. corrugator supercilii), одним концом прикрепляются к носовой части лобной кости, а другим вплетаются в кожу бровей; при сокращении они сближают брови и опускают их внутренние концы.
Вокруг глазницы располагается круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi). При сокращении она опускает нижнее веко, тянет вверх кожу щеки и способствует смыканию век. Периодическое рефлекторное сокращение этой мышцы известно как мигание (см.).
Вокруг ротового отверстия в толще верхней и нижней губы располагается круговая мышца рта (т. orbicularis oris). Постоянный ее тонус обеспечивает смыкание губ; при более сильном ее сокращении губы выпячиваются вперед и ротовая щель сужается; при расслаблении- губы и углы рта могут оттягиваться другими мышцами, которые вплетаются в круговую мышцу отдельными пучками.
Большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomatici major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii sup.), и мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), подтягивают верхнюю губу и угол рта кверху и несколько кнаружи. Кнаружи тянет угол рта, расширяя ротовую щель, мышца смеха (m. risorius). Под действием мышцы, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inf.), и поперечной мышцы подбородка (m. transversus menti) угол рта и нижняя губа смещаются вниз и кнаружи.
Небольшие пучки мышц, сжимающих ное (m. compressor nasi), расширяющих ноздри (m. dilatator naris) и опускающих перегородку носа (m. depressor septi nasi), окружают носовые отверстия и придают нек-рую подвижность хрящевой части носа.
Щечная мышца (m. buccinator) тянет угол рта кнаружи, прижимая губы и щеку к зубам. Щечная мышца входит в состав боковой стенки полости рта. Изнутри она покрыта слоем клетчатки и слизистой оболочкой щеки, а снаружи соприкасается с подкожной клетчаткой, образующей жировое тело щеки (corpus adiposum buccae).
Фасции имеются лишь в боковых отделах Л. Височная фасция (fascia temporalis) покрывает височную мышцу. В нижней части она расщепляется на две пластинки, которые прикрепляются к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги. Фасция околоушной железы и жевательная фасция (fascia parotidea et fascia masseterica) охватывают снаружи и изнутри околоушную слюнную железу. Щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea) покрывает наружную поверхность щечной мышцы и сзади нее переходит в наружную фасцию глотки, соединяясь с ней сухожильным швом.
Кожа лица сравнительно тонкая, особенно кожа век; она легко смещается над слоем подкожной клетчатки на большинстве участков, менее подвижна она на лбу и почти совсем неподвижна на поверхности носа, где между кожей и хрящами носа почти нет жировой прослойки. В коже Л. много сальных и потовых желез. У женщин и детей, кроме бровей и ресниц, на Л. имеются пушковые волосы; у мужчин, достигших половой зрелости, длинные волосы растут на верхней губе (усы), в околоушно-жевательных областях, подбородке и нижней губе (борода).
Цвет кожи Л. весьма разнообразен, что зависит от расы, возраста, иола, общего состояния организма и условий окружающей среды. Резкое изменение цвета Л. наблюдается при ряде патол, состояний (бледность при анемии, обмороке, желтизна при желтухе, покраснение при сильном возбуждении и повышении температуры тела или кровяного давления, синюшность при нарушении кровообращения). Избыточная пигментация кожи Л. наблюдается при некоторых эндокринных расстройствах (аддисонова болезнь), при беременности (хлоазма) и в ряде других случаев.
Цветн. рис. 1-3.Сосуды, мышцы и нервы лица при различных уровнях сечения (I - поверхностные сосуды и нервы лица; II -сосуды и нервы лица; рассечены жевательная мышца и часть мимических мышц; височная фасция частично отвернута; III - глубокие сосуды и нервы лица; удалена скуловая дуга и часть нижней челюсти; нижнечелюстной канал вскрыт; жевательная мышца отвернута, часть мимических мышц и височной фасции удалены): 1 - лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 2 - латеральная ветвь надглазничного нерва; 3 -медиальная ветвь надглазничного нерва; 4 - надглазничная артерия; 5 - надглазничная вена; 6 - круговая мышца глаза; 7 -дуга верхнего века; 8 - дуга нижнего века; 9 - угловая вена; 10 - угловая артерия; 11 - поперечная вена лица; 12 - наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 13 - малая скуловая мышца; 14 - подглазничная артерия; 15 - подглазничный нерв; 16 - большая скуловая мышца; 17 - мышца, поднимающая угол рта; 18 - верхняя губная артерия; 19 - лицевая вена; 20 - лицевая артерия; 21 - нижняя губная артерия; 22 - круговая мышца рта (краевая часть); 23 - мышца, опускающая угол рта; .24 - подбородочная артерия; 25 - подбородочный нерв; 26 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 - нижняя челюсть; 28 - подкожная мышца шеи; 29 - общая лицевая вена; 30 - большой ушной нерв; 31 - грудино - ключично - сосцевидная мышца; 32 - занижнечелюстная вена; 33 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 34 - наружная сонная артерия; 35 - жевательная мышца; 36 - щечная мышца; 37 - шейная ветвь лицевого нерва; 38 - краевая ветвь нижней челюсти, (лицевого нерва); 39 - околоушная железа; 40 - щечные ветви лицевого нерва; 41 - поперечная артерия лица; 42 - скуловая ветвь лицевого нерва; 43 - височная ветвь лицевого нерва; 44 - наружный слуховой проход (срезан); 45 - поверхностная височная вена; 46 - поверхностная височная артерия; 47 - ушно - височный нерв; 48 - височная мышца; 49 - затылочная артерия; 50 - задняя ушная артерия; 51 -лицевой нерв; 52 - щечный нерв; 53 - щечная артерия; 54 - крыловидное сплетение; 55 - жевательный нерв; 56 - жевательная артерия; 57 - средняя височная вена; 58 - средняя височная артерия; 59 - височная фасция; 60 - скуловисочная ветвь скулового нерва; 61 - скулолицевая ветвь скулового нерва; 62 - нижний альвеолярный нерв; 63 - нижняя альвеолярная артерия; 64 - язычный нерв; 65 - верхнечелюстная артерия; 66 - глубокий височный нерв; 67 - глубокая височная артерия; 68- скуловая дуга (отпилена); 69 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 70 - теменная ветвь поверхностной височной артерии.
Кровоснабжение (цветн. рис. 1-3) осуществляется ветвями наружной сонной артерии (a. carotis externa). Лицевая артерия (a. facialis) выходит на Л., перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Здесь ее легко прощупать и прижать к челюсти в случае необходимости временной остановки кровотечения при ранениях Л. Во время оперативных вмешательств в этой области следует учитывать возможность повреждения артерии. Делая многочисленные изгибы под кожей лица и в толще мышц, лицевая артерия направляется к внутреннему углу глаза, где анастомозирует с одной из ветвей глазничной артерии. Ее ответвления, идущие к верхней и нижней губам (a. labialis sup. et a. labialis inf.), соединяясь с такими же ветвями противоположной стороны, образуют вокруг ротового отверстия артериальное кольцо. Другие ветви снабжают кровью мышцы и кожу среднего отдела лица.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) дает многочисленные ветви к различным отделам головы. Одна из ее ветвей - подглазничная артерия (a. infraorbitalis)- проникает из крылонебной ямки (см.) через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, откуда через подглазничный канал и отверстие выходит на переднюю поверхность лица, принимая участие в его кровоснабжении. В глазнице от этой артерии идут ответвления к альвеолярному отростку и зубам верхней челюсти - передние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares sup. ant.). В задний отдел альвеолярного отростка идут задние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares sup. post.).
Другая ветвь верхнечелюстной артерии - нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inf.)- входит через отверстие на внутренней поверхности ветви нижней челюсти в канал нижней челюсти, снабжая кровью челюсть и зубы; конечный отдел ее, выходящий через подбородочное отверстие, называется a. mentalis. Она участвует в питании мягких тканей подбородка, анастомозируя с a. submentalis -одной из ветвей лицевой артерии.
Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) является конечной ветвью наружной сонной артерии. Она проходит в толще околоушной слюнной железы, выходит под кожу впереди ушной раковины и снабжает своими ветвями околоушную железу, наружный слуховой проход и ушную раковину. К щечной области от нее отходит поперечная артерия лица (а. transversa faciei), проходящая рядом с выводным протоком околоушной слюнной железы. Отдельные веточки идут к височной мышце и к мягким тканям лба. К мышцам и коже лба и носа направляются конечные ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. К ним относятся надглазничная артерия (a. supraorbitalis), выходящая вместе с одноименным нервом из глазницы через надглазничное отверстие (foramen s. incisura supraorbitalis), надблоковая артерия (a. supratrochlearis), выходящая через лобную вырезку,- отверстие и дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), проходящая по спинке носа. Ветви глазной артерии питают веки и, анастомозируя между собой, образуют арку верхнего и нижнего века (areus palpebralis sup. et inf.).
Задняя ушная артерия (a. auricularis post.) принимает участие лишь в кровоснабжении ушной раковины.
Венозная сеть Л. в общих чертах аналогична артериальной. Лицевая вена (v. facialis) сопутствует лицевой артерии. Она собирает венозную кровь от большинства отделов Л. В нее впадают вены, идущие от лобной, глазничной и подглазничной областей, носа, век, миндалин, щек, губ и подбородка. У внутреннего угла глаза лицевая вена анастомозирует с носолобной веной (v. nasofrontalis), к-рая впадает в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica sup.), сообщающуюся с пещеристым венозным синусом (sinus cavernosus).
Заднечелюстная вена (v. retromandibularis) образуется в результате слияния нескольких височных вен, имеющих анастомозы с лобными и затылочными венами; она проходит в массе околоушной железы позади ветви нижней челюсти; в нее впадают мелкие вены ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, среднего уха, околоушной железы, кожные вены Лица.
Ниже угла нижней челюсти в заднечелюстную вену впадает вена из крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus), где собирается кровь от жевательных мышц, щечной области и стенок носовой полости; крыловидное венозное сплетение сообщается с венами твердой мозговой оболочки. Лицевая и заднечелюстная вены впадают во внутреннюю яремную вену (v. jugularis int.) на уровне подъязычной кости.
Лимфоотток . Лимфатические сосуды образуют разветвленную сеть и несут лимфу в регионарные лимфатические узлы (рис. 6). Расположение большинства лимфатических сосудов соответствует ходу артерий; многочисленные поверхностные лимф, сосуды Л. сопровождают гл. обр. верхнечелюстную артерию и впадают в группу поднижнечелюстных лимф, узлов (nodi lymphatici submandibulares), расположенных в клетчатке подчелюстной области (поднижнечелюстного треугольника, Т.). Лимфатические сосуды от лобной и височной областей подходят к заушным узлам (nodi lymphatici retroauriculares). От нижней губы и подбородка отток лимфы происходит в подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales).
Кроме того, на Л. имеется несколько более мелких лимф, узлов - поверхностные и глубокие околоушные (nodi lymphatici parotidei, superficiales et profundi), расположенные внутри капсулы околоушной слюнной железы, щечные (nodi lymphatici buccales) и нижнечелюстные (nodi lymphatici mandibulares), находящиеся выше края нижней челюсти на границе околоушно-жевательной и щечной областей. От всех перечисленных узлов, а также шейных и затылочных лимфа собирается в нижней части шеи в яремный лимф, ствол (truncus jugularis).
Иннервация лица (цветн. рис. 1-3). Чувствительная иннервация всех органов и тканей Л. осуществляется разветвлениями тройничного нерва (см.); двигательная иннервация мышц Л. из двух источников: жевательные мышцы иннервируются двигательными волокнами, входящими в состав третьей ветви тройничного нерва, мимические - разветвлениями лицевого нерва (см.). Расположенные в области Л. органы чувств передают раздражения, воспринимаемые рецепторными аппаратами, центральным отделам анализаторов через черепные нервы (обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый).
Топографические области
В целях точной топической диагностики в клинике принято подразделять Л. на топографические области (рис. 7). Различают лицевую часть лобной области головы (regio frontalis) и собственно лицо, состоящее из следующих областей: области глазниц (regiones Orbitales), области носа (regio nasalis, s. nasus ext.), подглазничные области (regiones infraorbitales), ротовая область (regio oralis), подбородочная область (regio mentalis), щечные (regiones buccales), скуловые (regiones zygomaticae), околоушно-жевательные области (regiones parotideomassetericae).
B лицевой части лобной области различают надглазничные, или надбровные, области (regiones supraorbitales) и расположенную между ними глабеллу - надпереносье (glabella). В глазничной области выделяют область верхнего, наружного и нижнего краев глазницы (margo sup., lat. et inf. orbitae), верхнее и нижнее веко (palpebrae sup. et inf.). Область носа подразделяется на корень (переносье), спинку, верхушку, крылья и перегородку носа, окружающие наружные носовые отверстия (ноздри). В подглазничной области выделяется область fossa canina. В скуловой области различают область скуловой кости (os zygomaticum) и скуловой дуги (areus zygomaticus).
Границы между отдельными областями Л. совпадают, как правило, с границами наружных поверхностей костей лицевого скелета. Границами некоторых областей являются естественные кожные складки (борозды): носогубная (sulcus nasolabialis), подбородочно-губная (sulcus mentolabialis); граница между щечной и околоушно-жевательной областью определяется передним краем жевательной мышцы.
Возрастные особенности
После рождения ребенка Л. его удлинено за счет относительно высокого лба, хотя может сказываться и преходящая родовая деформация черепа. В среднем высота головы у новорожденного составляет х/4 часть всей длины тела, у взрослого человека - всего 1/8 часть. Л. новорожденного одутловато, с морщинистой кожей; глазные щели узкие, веки кажутся припухшими. Л. новорожденного соотносится с мозговым отделом головы как 1: 8, у взрослого - 1:2 (рис. 8). В течение первых двух лет жизни высота Л. (расстояние от края волос до нижнего края подбородка) увеличивается в среднем с 39 до 80 мм. Резко увеличивается лоб, развиваются и увеличиваются челюсти, особенно нижняя. Ное постепенно приобретает индивидуальную форму вследствие развития его хрящей и костей.
Постепенно Л. ребенка приобретает округлую форму, что объясняется общим округлением головы, быстрым ростом челюстей и увеличением жировых щечных комков, обусловливающих выпуклость щек у детей. Соотношение мозгового и лицевого отделов головы постепенно приближается к пропорции, характерной для взрослого человека.
По мере старения организма наступают инволютивные изменения Л.: выпадают зубы, атрофируются альвеолярные отростки челюстей, истончаются ветви нижней челюсти, уменьшается нижняя часть Л. (рис. 9). Угол между телом и ветвью нижней челюсти становится более тупым.
Кожа Л. раньше, чем на других участках тела, теряет эластичность, коллагеновые волокна грубеют, тургор кожи ослабевает, усиливаются складки кожи, образуются морщины. Если полный человек худеет, то складки кожи свисают, обозначаются так наз. мешки под глазами.
У худощавых людей в старости рельеф Л. обостряется, увеличиваются естественные впадины из-за обеднения подкожной клетчатки жировыми отложениями, истончаются губы, выступают скуловые дуги.
Патология
Органы, расположенные в пределах Л., и их патология изучаются специальными мед. дисциплинами; так, болезни глаз, век и мышц глазных яблок составляют предмет офтальмологии, болезни уха, носа и горла - оториноларингологии, болезни полости рта, зубов и челюстей - стоматологии.
Пороки развития
Чрезвычайно редкий порок развития - полное отсутствие Л.- апрозопия. Описаны единичные случаи отсутствия среднего отдела Л. и носа, при к-ром глазные яблоки сливаются вместе и находятся в одном общем углублении - цикл опия. Полное отсутствие нижнего отдела Л. с нижней челюстью (агнатия), сочетающееся со сближением ушных раковин, также встречается весьма редко. При пороках такого рода дети рождаются нежизнеспособными. Неправильное формирование Л. наблюдается при черепно-лицевом дизостозе (см.), а также при аномалиях развития и деформациях верхней и нижней челюстей (см. Челюсти).
Важное клин, значение имеет один из наиболее распространенных видов нарушений формирования Л.- врожденные расщелины. По данным многочисленных статистических исследований, на каждые 600-1000 новорожденных один рождается с расщелиной на Л. Врожденные расщелины являются результатом несращения зародышевых бугров, образующих Л. эмбриона на ранней стадии внутриутробного развития, однако причины этого недостаточно выяснены. По-видимому, они являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на организм плода и патол, изменений в организме беременной; определенную роль играет наследственное предрасположение. Иногда расщелины Л. сочетаются с пороком развития языка, костей черепа, недоразвитием конечностей, врожденным пороком сердца. Расщелины верхней губы и неба наблюдаются у детей с синдромом Робена (см. Робена синдром), в ряде случаев - у детей с болезнью Дауна (см. Дауна болезнь) и болезнью Литтла (см. Детские параличи). Однако в подавляющем большинстве случаев расщелины Л. проявляются как изолированные пороки эмбрионального развития.
Форма и локализация расщелин (рис. 10, 1 - 6) зависят от того, между какими зародышевыми буграми не наступило сращение. Срединные расщелины нижней челюсти, образующиеся при несращении нижнечелюстных бугров,- самый редкий вид расщелин Л. (описаны единичные случаи). Изредка наблюдаются следы неполного заращения в виде углублений в среднем отделе нижней губы. Почти столь же редки косые расщелины Л., образующиеся при отсутствии сращения между верхнечелюстными и лобными буграми и идущие косо через верхнюю губу и подглазничную область к латеральному или медиальному углу глаза. Несколько чаще встречаются поперечные расщелины Л.- несращение нижнечелюстных и верхнечелюстных зародышевых бугров, проявляющееся в виде щели, идущей в поперечном направлении от угла рта через щеку, что создает впечатление чрезмерно широкого рта - так наз. макростома; эти расщелины могут быть односторонними и двусторонними.
Наиболее распространенный вид врожденных дефектов Л.- расщелины верхней губы, являющиеся результатом несращения между боковым отделом верхней губы, образованным из верхнечелюстного зародышевого бугра, и средним ее отделом, происходящим из опустившегося участка лобного бугра. Расщелины губы могут быть неполными и полными (доходящими до носового отверстия), односторонними и двусторонними.
Часто встречающимся видом врожденных дефектов Л. являются расщелины неба; они могут быть изолированными, но нередко сочетаются с расщелинами верхней губы в виде сквозной расщелины, проходящей через губу, альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо. При таких комбинированных расщелинах, особенно двусторонних, постепенно наступают значительные нарушения развития верхней челюсти, приводящие к тяжелой деформации Л. Средний участок верхней челюсти - резцовая кость, соединенная с перегородкой носа и сошником, не испытывая давления круговой мышцы рта, сильно выступает вперед, а боковые отделы спереди сближаются.
Лечение детей с врожденными расщелинами должно быть комплексным. В частности, оперативное вмешательство проводят в ранние сроки после рождения ребенка, что обеспечивает правильное вскармливание (лучшими сроками считают третьи сутки после рождения или третий месяц жизни); в дальнейшем применяют ортодонтические методы лечения (см.), предупреждающие и устраняющие деформацию челюстей, исправляют дефекты речи. Эти и другие мероприятия, выполняемые в определенной последовательности в соответствующие возрастные периоды, являются основой системы стоматол, диспансеризации детей с врожденными расщелинами Л., осуществляемой специализированными леч.-проф. учреждениями. Виды расщелин и принципы оперативного лечения - см. Губы , Небо .
Наличие врожденной расщелины губы или неба, особенно если операция проведена вовремя, как правило, заметно не отражается на последующем развитии ребенка, как физическом, так и умственном.
Повреждения. При ушибах на Л. образуются подкожные кровоизлияния и гематомы, которые довольно быстро рассасываются без специального лечения, если они не связаны с переломами костей Л. и сотрясением или ушибом мозга.
Ранения
Мелкие поверхностные повреждения Л. (ссадины, царапины) после смазывания спиртовым р-ром йода или бриллиантового зеленого быстро эпителизируются под струпом, не оставляя, как правило, заметных рубцов. При более глубоких ранах кожи может потребоваться хирургическая обработка (см. Хирургическая обработка ран) и наложение швов (см. Швы хирургические).
Хирургическую обработку ран Л. следует выполнять с учетом функциональных и косметических требований. Иссечение поврежденных тканей должно быть минимальным, удалению подлежат лишь полностью размозженные, заведомо нежизнеспособные участки. При послойном зашивании ран необходимо восстановить непрерывность мимических мышц; особенно тщательно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное положение. Швы на кожу нужно накладывать самой тонкой атравматической иглой с нитью из синтетического волокна (капрон, нейлон); нельзя допускать натяжения кожи при наложении швов, при необходимости следует отсепаровывать ее у краев раны для более легкого сближения краев. Особенно тщательно соединяют края раны губ, крыльев, кончика и перегородки носа, около век, бровей, ушных раковин.
При ранениях с дефектом тканей, когда сшить без натяжения края раны нельзя, применяют пластиночные швы для сближения краев раны и уменьшения объема образующегося впоследствии рубца. При хирургической обработке ран Л. с дефектом тканей желательно широко применять первичные пластические операции - пластику местными тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи. При ранениях Л., проникающих в полость рта, необходимо, по возможности, мобилизовать и сшить края слизистой оболочки, чтобы изолировать рану от полости рта. При обработке ран, проникающих в верхнечелюстную пазуху, следует произвести ревизию пазухи и обеспечить широкое сообщение с полостью носа по типу радикальной операции при гайморите (см.). При обработке раны с повреждением костей удаляют только свободнолежащие осколки кости, а осколки, сохранившие связь с окружающими тканями, укладывают на место, покрывая мягкими тканями. При переломах челюстей обработку ран мягких тканей Л. следует сочетать с иммобилизацией отломков челюстей (см. Шины, шинирование, в стоматологии). При дальнейшем лечении нужно заботиться не только о заживлении раны, но прежде всего о восстановлении функции и формы поврежденных органов, применяя все средства комплексного лечения и реабилитации (пластические операции, зубочелюстное протезирование, леч. физкультуру, физиотерапевтические процедуры).
Ожоги
При ожогах (термических и химических) и повреждении тканей Л. электрическим током оказание первой помощи и лечение проводят по общим правилам, как и при других локализациях этих травм (см. Ожоги , Электротравма).
В мирное время лечение различных повреждений Л. проводится в стоматол, отделениях городских и областных б-ц, а также врачами-стоматологами в районных б-цах и стоматол, поликлиниках.
Особенности боевых повреждений, этапное лечение
На основании изучения опыта Великой Отечественной войны предложена следующая классификация боевых повреждений лица. 1. Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные и прочие): а) ранения мягких тканей; б) ранения с повреждением костей нижней челюсти, верхней челюсти, обеих челюстей, скуловой кости, одновременно нескольких костей лицевого скелета. По характеру повреждения они делятся на: изолированные (без повреждения органов лица и с их повреждением), сочетанные с ранением других областей тела, одиночные, множественные, проникающие в полость рта и носа и непроникающие. 2. Неогнестрельные ранения и повреждения. 3. Комбинированные поражения. 4. Ожоги. 5. Отморожения.
Из всех видов травм наибольшее значение имеют огнестрельные ранения, ожоги и комбинированные поражения.
Огнестрельные ранения Л. составляют ок. 4% всех ранений. При применении ядерного оружия повреждения Л. в значительном числе случаев будут комбинированными (ранение с ожогом, ранение с воздействием ионизирующего излучения и др.). Во время Великой Отечественной войны, по данным МСБ, в 30-40% случаев огнестрельных ранений Л. повреждались кости: из них повреждение нижней челюсти отмечалось в 54,5% случаев, верхней челюсти - в 26,9%, обеих челюстей - в 11,6%, скуловой кости - в 7% случаев. Из всех видов повреждений Л. ожоги составляли 0,4%, неогнестрельные повреждения - 0,2%, комбинированные повреждения - 2,3%.
Клин, картина и последствия огнестрельных ранений мягких тканей Л. в значительной степени определяются локализацией ранения. При ранениях щек, губ и ротовой области быстро развивается значительный отек, затрудняющий прием пищи и нарушающий речь. Повреждение нижней губы и угла рта, особенно с дефектом тканей, приводит к постоянному вытеканию слюны, вызывающему раздражение и мацерацию кожи. Обширные дефекты щек всегда приводят к выраженным функц, расстройствам и часто к тяжелому общему состоянию раненых, что усугубляется затруднением приема пищи и воды, расстройством речи, постоянным слюнотечением.
При ранениях подчелюстной области и дна полости рта развивается, как правило, воспалительный процесс с выраженным отеком; такие ранения часто сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы и крупных сосудов шеи, гортани, глотки.
Разнообразными бывают повреждения носа (см.), обычно их относят к тяжелым ранениям. При ранениях Л. часто повреждается язык (см.), твердое и мягкое небо (см.) с выраженным нарушением жевания, глотания, речи, иногда и дыхания.
Ранения и повреждения Л. могут сопровождаться рядом осложнений, возникающих как в момент травмы, так и на этапах мед. эвакуации. Принято различать ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям относятся потеря сознания, западение языка и асфиксия, кровотечение, шок; к поздним - вторичные кровотечения, бронхолегочные осложнения, остеомиелит, абсцессы и флегмоны, слюнные свищи, контрактуры и др.
Первая помощь на поле боя и в очагах массового поражения (в т. ч. в условиях ГО) заключается в проведении следующих мероприятий: придание раненому положения на животе или на боку с поворотом головы в сторону ранения для предупреждения западения языка (см.) и аспирационной асфиксии (см.); очистка полости рта от сгустков крови, инородных тел, свободно лежащих осколков костей, наложение повязки из индивидуального перевязочного пакета; по показаниям иммобилизации нижней челюсти (см.) с помощью табельных или подручных средств, введение обезболивающих. При выносе и вывозе пораженных им придают положение, предотвращающее развитие асфиксий.
Доврачебная помощь в БМП: контроль и исправление повязок (промокшие кровью повязки подбинтовывают), наложение стандартной шины (если не была наложена раньше); для предупреждения асфиксии фиксация языка безопасной булавкой, к-рая крепится бинтом к шее; введение, по показаниям, обезболивающих средств.
При оказании первой врачебной помощи в ПМП контролируют и, по показаниям, исправляют повязки и шины; при продолжающемся кровотечении лигируют сосуды или проводят тугую тампонаду ран. При смещении языка и отломков нижней челюсти кзади следует прошить язык шелковой лигатурой, вытянув его до уровня передних зубов. Концы шелковой нити прикрепляют к специальному крючку на передней стороне стандартной подбородочной шины или к обвязанной вокруг шеи марлевой тесьме. При закупорке верхнего отдела дыхательных путей инородным телом, сгустком крови или при сдавлении трахеи отеком, гематомой или эмфиземой необходимо немедленное удаление инородного тела либо срочная трахеостомия (см.). Кроме того, вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики и, по показаниям, обезболивающие средства. Раненых эвакуируют в МСБ (ОМО).
В условиях ГО первая врачебная помощь осуществляется на ОПМ в том же объеме. Однако по жизненным показаниям осуществляют хирургическую обработку. Эвакуацию из ОПМ проводят непосредственно в специализированное отделение больничной базы (см.).
Квалифицированная хирургическая помощь в МСБ (ОМО) заключается в окончательной остановке кровотечения, устранении асфиксии, выведении раненых из шока и, по жизненным показаниям, хирургической обработке ран.
В МСБ (ОМО) раненых с наиболее легкими повреждениями оставляют в команде выздоравливающих; легкораненых (изолированные ранения мягких тканей без значительных дефектов, переломы альвеолярных отростков, повреждения отдельных зубов и т. п.) направляют в госпитали для легкораненых, остальных - в специализированный госпиталь.
Специализированное лечение заключается в хирургической обработке ран, иммобилизации отломков челюстей ортопедическими и хирургическими методами, при соответствующих возможностях проводятся пластические операции и протезирование зубов.
Принципы хирургической обработки ран Л. при боевых повреждениях те же, что и в мирное время, т. е. учитываются функц, и косметические требования. Высокая регенеративная способность тканей Л. позволяет получать благоприятные результаты и в случаях хирургической обработки ран в поздние сроки (через 48 час. и более после боевой травмы). При больших сквозных дефектах мягких тканей щеки проводят так наз. обшивание раны, т. е. соединяют швами края кожи и слизистой оболочки полости рта (рис. 11); это предупреждает образование рубцовых деформаций и контрактур. При ранении, сочетающемся с ожогом Л., целесообразно сначала произвести туалет обожженной поверхности, а в рану ввести тампон. Затем обожженную кожу закрывают стерильным материалом и производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. На раны накладывают редкие швы и дренируют резиновыми полосками. Обожженные участки кожи лечат открытым способом. Гранулирующую поверхность закрывают путем свободной пересадки кожи.
При комбинированных радиационных поражениях хирургическая обработка ран должна производиться в возможно ранние сроки, чтобы добиться заживления ран до разгара лучевой болезни. Во всех случаях раны должны быть закрыты с наложением швов. Применение назубных шин при переломах челюстей должно быть ограничено; следует использовать оперативные методы закрепления отломков. Раны, загрязненные радиоактивными веществами, обрабатывают по возможности более радикально.
В общем комплексе мероприятий в процессе этапного лечения раненных в Л. питание и уход имеют исключительно большое значение (см. Уход, уход за стоматологическими больными).
Заболевания
Ряд инф. болезней (скарлатина, корь, тиф) сопровождается характерной сыпью на лице и слизистой оболочке полости рта. Заболевания кожи Л. проявляются так же, как и на других участках кожи тела (пиодермия, дерматиты, экзема, красная волчанка и др.); для кожи Л. специфичны вульгарные и красные угри, у мужчин - воспаление волосяных фолликулов - сикоз (см.).
Фурункулы и карбункулы Л. по патогенезу и клин, картине в неосложненных случаях не отличаются от фурункулов и карбункулов других областей тела (см. Карбункул , Фурункул). Однако в связи с особенностью оттока крови в отдельных случаях могут возникнуть тяжелые осложнения в виде тромбофлебита лицевых вен, который опасен быстрым распространением по протяжению вен; возможен также перенос инфицированного эмбола гематогенным путем и образование абсцессов в различных органах.
Из специфических воспалительных процессов на Л. наблюдается туберкулез кожи (см.), или так наз. язвенная волчанка лица, приводящая к тяжелым дефектам, и сифилис во всех трех стадиях. Твердый шанкр сравнительно редко локализуется в области губ или углов рта; при вторичном сифилисе могут наблюдаться высыпания на коже Л. При третичном сифилисе сифилитическая гумма часто локализуется в костях перегородки и спинки носа, в результате ее распада образуется характерная деформация - так наз. седловидный ное (см. Сифилис).
Область Л. сравнительно часто поражается актиномикозом (см.). При сибирской язве (см.) ранним признаком является образование некротических папул на лице.
Опухолеподобные процессы и опухоли
На коже Л. нередко выявляются невусы (см.), или так наз. родимые пятна, занимающие иногда значительную поверхность кожи Л. Родимые пятна бывают гладкие и выпуклые; это обычно четко отграниченные пигментированные участки кожи с неровными контурами, имеющие розовый, фиолетовый или коричневый, иногда почти черный цвет; при надавливании цвет пятен не изменяется. Величина их поверхности может увеличиваться с возрастом. Гладкие родимые пятна не поднимаются над поверхностью окружающей неизмененной кожи; выпуклые - выступают над уровнем кожи, они мягкие на ощупь, поверхность их либо гладкая, либо испещрена тонкими бороздками и сосочковыми разрастаниями, нередко покрыта густыми волосами. Невусы, особенно пигментные, могут явиться источником злокачественного новообразования (рака, меланомы). Удаление небольших невусов, так наз. родинок, может проводиться Путем замораживания (см. Криохирургия) или диатермокоагуляции (см.). Обширные невусы подлежат оперативному удалению.
На Л. и шее в местах, где в ранних стадиях эмбрионального развития проходили щели и борозды или складки эктодермы, могут сформироваться кистозные образования- дермоиды (см.); обычно они локализуются у корня носа, между бровями, у латерального и медиального углов глаза или ближе к виску, на спинке и кончике носа, на щеке, около крыла носа, в центре щеки. Иногда дермоид достигает большого размера; он определяется как шаровидное или овальное упругое образование в мягких тканях или на костном основании; в отличие от атеромы, кожа над дермоидом подвижна. Лечение - полное иссечение.
На Л. часто развиваются сосудистые доброкачественные опухоли, возникающие на основе врожденного порока развития кровеносных или лимф. сосудов. Гемангиома кожи (капиллярная, кавернозная) выявляется обычно с момента рождения ребенка; иногда опухоль достигает очень большого, уродующего лицо размера; она имеет бугристую поверхность, мягкая на ощупь, как правило, безболезненна (см. Гемангиома). Доброкачественная опухоль из лимф. сосудов - лимфангиома (см.)- имеет цвет нормальной кожи. Для лечения сосудистых опухолей небольшого размера применяют средства, ведущие к рубцеванию и запустевания) сосудов (обкалывание спиртовым р-ром салициловой к-ты, молочной к-той), промораживание углекислым снегом или с помощью криоаппликатора, внутритканевую электрокоагуляцию, лучевую терапию. При опухолях значительного размера проводят оперативное вмешательство - прошивание толщи опухоли или лигирование приводящих сосудов либо иссечение всей опухоли.
Дефекты и деформации лица могут вызывать многообразные функц, нарушения. Рубцовые сужения ротовой щели затрудняют прием пищи, речь. Рубцовые изменения тканей между верхней и нижней челюстью приводят к контрактуре челюстей. Сужение носовых отверстий препятствует дыханию. Дефекты и рубцовые вывороты век, нарушающие их смыкание, ведут к хрон, воспалению оболочек глаза. Дефекты губы, щеки, подбородка приводят к постоянному истечению слюны, нарушению приема пищи и речи. Дефекты и деформации верхней и нижней челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава резко снижают функцию жевания, что отражается на деятельности всех органов пищеварительной системы. Однако не только функц, нарушения являются показаниями к устранению дефектов и деформаций Л., большое значение имеет косметический фактор.
Размеры, форма и локализация дефектов Л. и состояние окружающих их тканей зависят от причины, приведшей к образованию дефекта. При дефектах Л. в результате травмы наблюдается сильное его обезображивание не столько за счет убыли ткани, сколько вследствие частого их сращения в смещенном положении при неполноценной хирургической обработке ран. Массивные стягивающие рубцы образуются после заживления ран Л., не закрытых своевременно путем наложения швов, или если не были произведены ранние пластические операции.
При огнестрельных ранениях, особенно осколками мин, артиллерийских снарядов и авиабомб, возникают значительные дефекты Л. с нарушением целости как мягких тканей, так и костей. И от того, насколько тщательно и своевременно была произведена хирургическая обработка раны, зависит размер дефекта и характер рубцовых изменений окружающих тканей. Обширные повреждения, особенно с отрывом отделов Л., очень тяжелы для больного, а также представляют большие трудности для лечения и последующих пластических операций.
При изменении рельефа Л., связанных с дефектами и деформацией челюстей и других лицевых костей, необходимо оперативное вмешательство на этих костях для восстановления их непрерывности и симметричности внешних контуров. Для этой цели производят костно-пластические операции на челюстях (см.), подсадку хрящей или имплантатов (см.) из синтетических полимерных материалов на поверхность костей. При несимметричности слоев мягких тканей производят либо иссечение их избытка, либо пересадку тканей в область западения.
Рубцовые изменения тканей Л. после ожогов зависят от размера обожженного участка и гл. обр. от глубины ожога. Ожоги I степени, как правило, рубцов не оставляют, иногда после них изменяется цвет кожи пораженных участков. После ожогов II-III степени могут образоваться плоские, чаще атрофичные рубцы, нарушающие подвижность и рельеф кожи. Для ожогов IIIб степени характерно образование рубцовых стяжений, приводящих к выворотам и смещению подвижных участков лица - век, губ, углов рта. При более глубоких ожогах (IV степень), когда поражаются не только кожа, но и подкожная клетчатка и мышцы Л., образуются мощные неподвижные рубцы, чаще келоидного характера (см. Келоид). Особенно тяжелы как в косметическом, так и в функц, отношении последствия ожогов, при которых погибли кожно-хрящевые участки носа и ушных раковин.
Дефекты, образующиеся при туберкулезе кожи Л. (язвенная волчанка), локализуются в пределах кожно-хрящевой части носа и верхней губы. Лишь в особенно тяжелых случаях гибнут ткани всей средней части Л.: при этом образуются тотальные дефекты носа, верхней и нижней губы, приротовой части щек. Рубцы по краям волчаночного дефекта тонкие, мягкие; однако изменения рубцового характера распространяются нередко далеко за пределы дефекта, захватывая соседние участки кожи. Типичны дефекты крыльев, кончика и перегородки носа, они сопровождаются постепенной атрезией наружных носовых отверстий. Туберкулезное поражение кожи области рта заканчивается рубцовой деформацией губ и сужением ротового отверстия (микростома). К пластическим операциям после волчанки можно приступать не ранее, чем через год после окончания лечения при отсутствии рецидива болезни.
Дефекты в результате сифилиса чаще локализуются в области носа, но, в отличие от волчанки, при этом поражается костная часть спинки носа и перегородки, что проявляется западением спинки носа или дефектом его среднего отдела. Рубцы вокруг сифилитического дефекта тонкие, атрофичные; кожа окружающих участков внешне не изменена, хотя способность к регенерации снижена. Восстановительные операции предпринимаются после окончания лечения и серол, контроля в течение установленного срока.
Для замещения дефектов Л. после удаления опухолей все чаще производится первичная пластика непосредственно во время удаления доброкачественного новообразования; во время удаления злокачественных опухолей первичная пластика не показана. Приступать к пластическим операциям у больных после удаления злокачественных опухолей следует по прошествии достаточного срока, чтобы можно было сделать заключение об отсутствии метастазов и ранних рецидивов.
Дефекты Л. после номы часто очень обширны, захватывают области угла рта, верхней и нижней губы и щеки, а нередко почти все мягкие ткани бокового или нижнего отдела лица (щека, область рта, нижняя губа). По краям такого дефекта образуются мощные рубцы, чаще келоидного характера. Стягивание челюстей рубцами ведет к стойкой контрактуре и последующим тяжелым деформациям костей лицевого скелета. Эти дефекты особенно трудны для пластического замещения, что связано, помимо обширности поражения и глубины рубцовых изменений тканей, с резким понижением в течение многих лог после перенесенного заболевания регенеративных особенностей организма; при современных методах лечения обширные дефекты после номы встречаются крайне редко.
Деформация Л., т. е. изменение его очертаний без нарушения целости покровов, может быть следствием либо изменения формы костной или хрящевой опоры, либо отклонения от нормальной толщины слоя мягких тканей; деформации Л. возникают также при парезе и параличе лицевого нерва (см.) вследствие потери тонуса мимических мышц. Весьма редко наблюдается деформация Л., связанная с трофическими нарушениями, напр, при прогрессирующей гемиатрофии (см.)- заболевании, выражающемся постепенным истончением мягких тканей и атрофией костного скелета одной половины Л. Гипертрофия отдельных участков Л. встречается в виде чрезмерного развития одной из челюстей - верхней (прогнатия) или нижней (прогения, макрогения); значительно реже наблюдается увеличение всех костей лицевого скелета, напр, при акромегалии (см.). Редкое заболевание - костная львиность лица (см. Leontiasis ossea), проявляющееся чрезмерным разрастанием всех лицевых костей, рассматривается нек-рыми авторами как гипертрофический процесс, но больше оснований отнести его к патол. поражению костей типа генерализованной фиброзной остеодистрофии.
К дефектам Л., помимо образовавшихся в результате ранений и заболеваний, относят невусы, гиперпигментацию кожи, напр, хлоазму (см.), гипертрихоз (см.) и др., а также морщины, особенно преждевременно образовавшиеся.
Иногда даже при отсутствии каких-либо патол, изменений естественная форма отдельных частей Л. может не удовлетворять эстетическим требованиям. По поводу таких дефектов, а также для удаления избытков кожи и подкожной клетчатки и устранения складок и морщин щек, век, шеи производят косметические операции по специально разработанным методикам. Косметологическую помощь оказывают хирурги-косметологи в косметол. лечебницах.
Принципы пластических операций на лице
Разнообразные по происхождению и характеру деформации и дефекты Л. более или менее полно устраняются пластическими операциями. Успешность пластических операций, в т. ч. на Л., зависит в первую очередь от четкого их планирования, основанного на анализе дефекта и возможностей его устранения. План восстановительного лечения должен включать выбор материала для замещения дефекта и способов его использования, проведение подготовительных мероприятий - общих и специальных стоматологических (санация полости рта, изготовление ортопедической аппаратуры, протезирование), установление последовательности, сроков и методов всех этапов оперативного вмешательства и последующей реабилитации.
Основными методами пластики мягких тканей Л. являются пластика местными тканями, пластика лоскутами на ножке, применение стебельчатого лоскута Филатова и свободная пересадка тканей. Принципы использования этих методов заимствованы из общей восстановительной хирургии. Специальные же методики обусловлены особенностями строения и функции восстанавливаемых органов Л. и косметическими соображениями.
Пластика местными тканями - наиболее совершенный метод устранения дефектов мягких тканей Л. Его преимущества: косметические - наибольшее сходство кожи по цвету и структуре; функциональные - сохранение иннервации лоскута, возможность включения в него мышечных пучков, слизистой оболочки; оперативно-технические - относительная простота и быстрота (одноэтапность) выполнения. Пластика местными тканями невыполнима при обширных дефектах и наличии глубоких рубцовых изменений.
Основной метод пластики местными тканями - перемещение встречных треугольных лоскутов - всесторонне разработан А. А. Лимбергом. Преимущество этого метода - возможность точного объективного планирования операций. Этот метод особенно ценен для устранения рубцового укорочения тканей, стягивания кожи, ликвидации или формирования кожных складок,’ для восстановления положения смещенных участков тканей и органов лица.
Пластика лоскутам Pi на ножке, имевшая ранее широкое распространение при операциях на Л., в современных клиниках применяется реже. Это объясняется не столько недостатками данного метода, сколько успешным развитием других методов - пластики местными тканями и применением филатовского стебля. Лишь немногие хирурги применяют лоскуты с волосистой части головы на ножке в височной области для закрытия дефектов ротовой области у мужчин по Лексеру - Франкенбергу, обширные лоскуты с шеи для замещения дефектов щеки и о Алмазовой и Израэлю; почти полностью вышли из употребления так наз. индийский и итальянский способы ринопластики и так наз. биологические лоскуты Эссера с ножкой, включающей артерию; однако в отдельных случаях их применение может оказаться целесообразным.
Пластика стебельчатым лоскутом Филатова. Стебельчатый лоскут Филатова находит все более широкое применение во всех случаях, когда нет возможности устранить дефект тканей Л. пластикой местными тканями. Филатовский стебель формируется чаще всего на боковой поверхности живота и нижнего отдела грудной клетки слева. Реже при обширных дефектах Л. у мужчин применяют плечегрудные лоскуты и в случаях, когда требуется очень небольшое количество тканей,- лоскуты, формируемые на передней поверхности левого плеча. Пе следует формировать филатовский стебель у женщин на открытых местах шеи или на передней поверхности грудной клетки. Миграция стебля от живота к Л. производится подшиванием его ножки к дистальной трети предплечья или к кисти левой руки. Перенос стебля на Л. планируется с таким расчетом, чтобы избежать дополнительных этапов и сразу обеспечить приживление ножки стебля к краю дефекта. Использование филатовского стебля для замещения дефекта - особенно ответственный этап лечения (см. Кожная пластика).
Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков Л. впоследствии устраняется удалением с помощью ножа или фреза, вращаемого бормашиной, слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверхность быстро эпителизируется, и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.
Обеспечение подвижности участков Л., сформированных из филатовского стебля, является сложной и пока еще не разрешенной задачей; вшивание в распластанный стебель отсеченных от места прикрепления пучков мимических мышц не всегда дает желаемый эффект.
Свободная пересадка тканей. Из многочисленных методов свободной пересадки кожи, распространенных в современной хирургии, не все находят применение при восстановительных операциях лицевой области. Пересадка мелких кусочков кожи или эпидермиса, кожных островков, недопустима на Л. из косметических соображений, т. к. при этом образуется неровная поверхность, а кожа имеет мраморный вид. По тем же соображениям не применяется пересадка тонких кожных лоскутов.
Однако этот вид кожной пластики используется для замещения дефектов слизистой оболочки полости рта и носа. Пересадка так наз. расщепленных кожных лоскутов, которые берут с помощью дерматома, обеспечивает наилучшее приживление с удовлетворительным косметическим результатом и особенно удобна для закрытия больших раневых и гранулирующих поверхностей на Л. и голове. Применение этого метода позволило отказаться от всевозможных перфорированных лоскутов, повязок с нормированным давлением и свело к минимуму случаи некроза кожных аутотрансплантатов. H аи лучший косметический эффект дает пересадка лоскутов кожи во всю толщу; ее предпочтительнее производить при дефектах кожи Л. небольшой протяженности, напр, после иссечения рубцов, родимых пятен.
Свободная пересадка других мягких тканей, кроме кожи, производится значительно реже. Очень нестойкий результат дает пересадка клетчатки, содержащей жир, для устранения деформации Л. Это связано с неспособностью жира удерживать приданную ему форму и с неизбежным его рассасыванием. Несколько лучший результат можно получить при пересадке участков подкожной клетчатки вместе с кожей, лишенной эпидермиса. Окончательно отказались от введения в толщу тканей парафина для устранения деформации.
Редко производится свободная пересадка полосок фасции, напр, для подшивания смещенного угла рта при параличе лицевого нерва, для создания межкостной прокладки при остеотомии нижней челюсти по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.
Довольно широкое применение находит пересадка хряща для замещения опорных тканей на Л. Используют хрящ, взятый от больного (аутопластика), или консервированные различными способами хрящи от свежих трупов (аллопластика). Хрящ вводят или в виде отдельных смоделированных ножом трансплантатов, или в измельченном виде (так наз. хрящевой фарш); разработан способ введения мелко-измельченного хряща без разрезов кожи - через толстую инъекционную иглу из специального шприца. Применяют также подсадку для исправления контуров опорных тканей Л. имплантатов из синтетических материалов - пластмасс; такие имплантаты изготовляют по восковой модели.
Свободная пересадка кости (костная пластика) - основной метод устранения дефектов и ложных суставов нижней челюсти.
В некоторых случаях в связи с неудовлетворительным общим состоянием или пожилым возрастом больного, а также при нежелании подвергаться оперативным вмешательствам для закрытия дефектов Л. применяют лицевые эктопротезы, или протезы отдельных органов Л.- носа, ушной раковины. Такие протезы изготовляют из эластичной пластмассы и закрепляют на Л. с помощью клея или очковой оправы (см. Зубные протезы).
Методы хирургического восстановления отдельных органов и частей Л.- см. Блефаропластика , Губы , Отопластика , Ринопластика , Челюсти .
Библиография: Аржанцев П. 3., Иващенко Г. М. и Лурье Т. М. Лечение травм лица, М., 1975, библиогр.; Бернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии, Киев, 1970, библиогр.; он. же, Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области, Киев, 1973; Горбушина П. М. Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта, М., 1978, библиогр.; Евдокимов А. И. и Васильев Г.А. Хирургическая стоматология, М., 1964; Кабаков Б. Д. и Руденко А. Т. Питание больных с травмой лица и челюстей и уход за ними, Л., 1977: Кабаков Б. Д. и др. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, М., 1978, библиогр.; Косметические операции лица, под ред. H. М. Михельсона, М., 1965; Кручинский Г. В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии лица, Минск, 1978, библиогр.; Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела, Л., 1963; Михайлов С. С. Анатомические основы томографии лица. М., 1976, библиогр.; Михельсон H. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области, М., 1962, библиогр.; Мухин М. В. Лечение ожогов головы, лица, шеи и их последствий, «,1., 1961; Оперативная челюстно-лицевая хирургия, под ред. М. В. Мухина, Л., 1963; Опыт-советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 6, М., 1951; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, М., 1972; Справочник по медицинской косметике, под ред. А. Ф. Ахабадзе, М., 1975; Учебник военной челюстно-лицевой хирургии, под ред. Б. Д. Кабакова, Л., 1976; Goodman R. М. a. Gorlin R. J. Atlas of the face in genetic disorders, St Louis, 1977.
В. Ф. Рудько; Б. Д. Кабаков (воен.), В. В. Куприянов (сравнительная ан., эмбр.).
Технологическая карта проведения практического занятия.
Операции при гнойных процессах лица».
ТЕМА: «Топографическая анатомия лица.
Актуальность темы: Знание особенностей топографической анатомии лицевого отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний и травматических повреждений данной области.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая : Изучить топографическую анатомию боковой части лицевого отдела головы и технику оперативных вмешательств на ней.
Конкретные цели (знать, уметь):
1. Знать границы, послойное строение, проекции щечной, околоушно-жевательной областей и глубокой лицевой области.
2. Знать топографо-анатомические взаимоотношения фасций и клетчаточных пространств, органов, сосудисто-нервных образований применительно к распространению гнойно-воспалительных процессов.
3. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование разрезам на лице.
Материально-техническое обеспечение занятия
1. Труп, череп.
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
| № п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | Рабочая тетрадь | Учебная комната | |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | Клиническая ситуация | Учебная комната | |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | Муляжи, трупный материал | Учебная комната | |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната | |
| 5. | Подведение итогов занятия | - | Учебная комната |
Клиническая ситуация
В результате аварии у больного рваная рана боковой области лица. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шейки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных костных отломков из глубины раны началось сильное кровотечение.
Задания:
1. Какой сосуд располагается вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти?
2. Доступна ли верхнечелюстная артерия для остановки кровотечения?
3. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении?
Решение задачи:
1. Вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти располагается верхнечелюстная артерия.
2. Верхнечелюстная артерия не доступна для перевязки.
3. Необходимо перевязать наружную артерию в сонном треугольнике шеи.
К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти полости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает подбородочная область – regio mentalis. Остальная часть лица рассматривается как боковая область лица (regio facialis lateralis),coстоящая из трех меньших областей: щечной (regio buccalis), околоушно-жевательной (regio parotideo-masseterica) и глубокой области лица (regio facialis profunda). В щечной области располагается большая часть мимических мышц, вследствие чего ее можно назвать областью мимических мышц, В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челюстно-жевательную область.
Кожа лица тонка и подвижна. В подкожной жировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же человека, заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.
Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a.carotis externa через ее ветви; аа.temporalis superficialis, facialis (a.maxillaris externa – BNA) и maxillaris (a.maxillaris interna – BNA) (рис.1). Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a.ophthalmica (из a.carotis interna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно.
Рис. 1. Сосуды и нервы подвисочной и крылонёбной ямок.
1 – наружная сонная артерия, 2 – щёчная мышца, 3 – нижняя альвеолярная артерия, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – лицевой нерв, 6 –средняя менингеальная артерия, 7 – соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 –добавочная менингеальная ветвь, 9 – ушно-височный нерв, 10 – поверхностная височная артерия, 11 – глубокие височные артерии, 12 – височная мышца, 13 – клиновидно-нёбная артерия, 14 – подглазничная артерия, 15 – нижнечелюстной нерв, 16 – щёчная артерия, 17 – щёчный нерв, 18 – подбородочные артерия и нерв, 19 – язычный нерв, 20 – нижний альвеолярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. - Л., 1936.)
Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловидным сплетением – plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 2). Отток венозной крови из этого сплетения совершается по vv.maxilares. Кроме того, – и это особенно важно с практической точки зрения крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы, а верхняя глазничная вена анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной. Вследствие обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т.п.
Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccales; faciales profundi – BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть – в челюстных узлах (nodi lymphatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти.
Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица, ушной раковины и височной области направляются к узлам, лежащим в области околоушной железы, причем часть лимфатических сосудов ушной раковины оканчивается в заушных лимфатических узлах (nodi lymphatici retroauriculares). В области gl.parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая – глубоко: nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные узлы располагаются либо вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteriores – BNA), другие – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От околоушных узлов лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки.
Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчиваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы.
Двигательные нервы на лице относятся к двум системам – лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру.
Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus parotideus); отмечается 5 групп радиально (в виде гусиной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва – височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli).
Рис. 2. Крыловидное венозное сплетение и его связи с лицевыми и глазничными венами:
1 – v.nasofrontalis; 2 – v.angularis; 3 – анастомоз между plexus pterygoidcus и v.ophthalmica inferior; 4, 8 – v.facialis anterior; 5 – v.facialis profunda; 6 – m.buccinator; 7 – v.submentalis; 9 – v.facialis communis; 10 – v.jugularis interna; 11 – v.facialis posterior; 12 – v.temporalis supetficialis; 13 – plexus venosus pterygoideus; 14 – v.ophthalmica inferior; 15 – plexus cavernosus; 16 – n.opticus; 17 – v.ophthalmica superior.
Кроме того, имеется задняя ветвь (n.auricularis posterior). Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки, отстоящей на 1,5-2,0 см книзу от наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m.platysma), m.stylohyoideus и заднее брюшко m.digastricus.
|
Рис. 3. Лицевой нерв, основные ветви:
a – r.temporalis, b – r.zygomaticus, c – r.buccalis, d – r.marginalis mandibulae, e – r.colli.
Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при гнойных воспалениях этих отделов. Поэтому и оперативные вмешательства, производимые здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва), могут сопровождаться повреждением нерва при несоблюдении правил трепанации. При периферическом параличе лицевого нерва глаз не может закрываться, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен.
Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц – mm.masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus – BNA) и medialis (internus – BNA), переднее брюшко m.digastricus и m.mylohyoideus.
Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n.supraorbitalis (n.frontalis выходит медиальнее) – из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n.infraorbitalis – из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis – из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи.
Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, таковы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности ее ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5-3,0 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах.
Щечная область (regio buccalis)
Щечная область (regio buccalis) имеет следующие границы: вверху – нижний край глазницы, внизу – нижний край нижней челюсти, латерально – передний край жевательной мышцы, медиально – носогубная и носощечная складки.
Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша – corpus adiposum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей. От жирового тела щеки отходят отростки, обращённые в височную, подвисочную и крылонёбную ямки. Воспалительные процессы в жировом теле щеки, благодаря наличию капсулы имеют ограниченный характер, но при наличии гнойного расплавления (флегмоны) затёки быстро распространяются по протяжению отростков, формируя вторичные флегмоны в глубоких клетчаточных пространствах.
В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m.orbicularis oculi, m.quadratus labii superioris, m.zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a.maxillaris externa – BNA), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией – a.angularis). На пути a.facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a.buccalis (buccinatoria – BNA) (из a.maxillaris), с a.transversa faciei (из a.temporalis superficialis) и с a.infraorbitalis (из a.maxillaris), а в области угла глаза – с конечными ветвями a.ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v.facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.
Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) – кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии.
Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно n.infraorbitalis (из n.maxillaris) и nn.buccalis (buccinatorius – BNA) и mentalis (из n.mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.
За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца – щечная (m.buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы ductus parotideus.
Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область
Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) областьотграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.
В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.
После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.
Околоушная железa (glandula parotis)
Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m.masseter и m.pterygoideus (между ними – нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу – заднее брюшко m.digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь – «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl.submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудинно-ключично-сосковой мышцы.
Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» – в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (рис.4). Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.
Рис. 4. Околоушная железа и окологлоточное пространство.
1 – длиннейшая мышца головы, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 – шилоподъязычная мышца, 5 – занижнечелюстная вена, 6 – наружная сонная артерия, 7 – шилоязычная мышца, 8 – шилоглоточная мышца, 9 – околоушная железа, 10 – околоушная фасция, 11 –медиальная крыловидная мышца, 12 – ветвь нижней челюсти, 13 – жевательная мышца, 14 – жевательная фасция, 15 – щёчно-глоточная фасция, 16 – околоушной проток, 17 – щёчная мышца, 18 – преддверие рта, 19 – верхняя зубная дуга, 20 – резцовый сосочек, 21 – поперечные нёбные складки, 22 – шов нёба, 23 – твёрдое нёбо, 24 – нёбно-язычная дуга, 25 – мягкое нёбо, 26 – нёбно-глоточная дуга, 27 – верхний констриктор глотки, 28 – язычок, 29 – переднее окологлоточное пространство, 30 – заглоточное пространство, 31 – глоточная миндалина, 32 – заднее окологлоточное пространство, 33 – предпозвоночная фасция, 34 – глоточно-позвоночная фасция, 35 – шилоглоточная фасция, 36 – внутренняя сонная артерия, 37 – внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)
В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A.carotis externa делится в толще железы на конечные ветви:
1) a.temporalis superficialis, отдающую от себя a.transversa faciei и идущую в сопровождении n.auriculotemporalis в височную область;
2) а.maxillaris, переходящую в глубокую область лица.
N.facialis образует сплетение – plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под её капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei).
Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).
Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев – на уровне второго моляра.
Глубокая область лица (regio facialis profunda)
Глубокая область лица (regio facialis profunda) заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m.pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m.pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), заключен между обеими крыловидными мышцами - латеральной и медиальной.
В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение – plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т.е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m.pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви.
A.maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н.И.Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. A.meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a.alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа.alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a.palatina descendens направляется в крыло-нёбный канал и дальше к твердому и мягкому нёбу.
N.mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них n.alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N.lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n.alveolaris inferior, но кпереди от него и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.
Расположением n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти.
Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n.alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия половины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v.alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.
Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn.temporales profundi; щечный нерв n.buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n.auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область. На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного нерва и через ветви n.facialis достигают ткани железы.
В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонёбные нервы (nn.pterygopalatini). Кроме последнего к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому нёбу (вместе с а.palatina descendens), и nn.nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).
Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm.masseter и buccinator. Окружая эти сосуды и нервы, клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонёбной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости. Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т.е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости.
Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов. При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т.е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие).
В развитии глубоких флегмон значительную роль играет также клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, – заглоточного и окологлоточного. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis).
Окологлоточное пространство заключено между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу – подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяется от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (mm.stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea).
К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: изнутри – нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) – глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v.jugularis interna, кнутри от нее – a.carotis interna и nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.
В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей нёбной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе).
Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела – правый и левый (А.В. Чугай). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.
Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale – вдоль пищевода в заднее средостение.
При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотечением) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены.
Разрезы на лице при гнойных процессах.
Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица (рис. 5). Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.
В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка), Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.
В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.
Рис. 5. Наиболее типичные разрезы на лице.
(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)
Теоретические вопросы к занятию:
1. Границы, деление на области боковой области лица.
2. Наружные ориентиры и проекции (сосудисто-нервных образований, околоушной железы и ее протока).
3. Щечная область лица, послойная топография, содержимое: жировое тело щеки, его отростки.
4. Околоушно-жевательная область: послойное строение; околоушная железа: ложе, выводной проток, сосуды и нервы.
5. Глубокая область лица: фасции клетчаточные пространства, мышцы, сосуды и нервы.
6. Пути распространения гнойно-воспалительных процессов и анатомическое обоснование разрезов боковой области лица.
7. Пороки развития лицевого отдела головы.
8. Особенности первичной хирургической обработки ран лицевого отдела.
Практическая часть занятия:
1. Уметь определять проекцию основных сосудов и нервов лица, выводного протока околоушной слюнной железы.
2. Овладеть техникой послойного препарирования боковой области лица.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Какие границы и наружные ориентиры боковой области лица?
2. Что является границей между околоушно-жевательной и щёчной областями?
3. Назовите ветви лицевого нерва?
4. Назовите образования, которые располагаются под капсулой околоушной слюнной железы.
5. Какова особенность строения ложа околоушной слюнной железы?
6. Какие участки относятся к слабым местам железы?
7. Какие клетчаточные пространства выделяют в глубокой области лица?
8. Перечислите сосудисто-нервные образования глубокой области лица.
9. Какие разрезы применяются при гнойно-воспалительных процессах на лице?
10. Что такое тризм?
11. Какие осложнения возникают при повреждении лицевого нерва?
Задачи для самоконтроля
Задача 1
Для дренирования нагноительного процесса из комка Биша хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?
Задача 2
Может ли гной из околоушной слюнной железы при гнойном паротите распространится в оклоглоточное клетчаточное пространство? Если да, то, каким путём?
Задача 3
Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург произвёл 5 разрезов, идущих от основания мочки уха радиально по направлению к височной кости, к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю её. правильно ли выполнил разрезы хирург?
Задача 4
У больного с гнойным паротитом началось обильное эрозивное артериальное и венозное кровотечение. Из каких сосудов возможно кровотечение в данном случае?
Задача 5
У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощёчной складок. Какая причина их появления?
Топографическая анатомия головы. Пороки развития и хирургические операции.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ, ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ
Лицевой отдел головы состоит: из передней области, в состав которой входят область глазницы, подглазничная область, область носа, область рта, подбородочная область, и боковой области, состоящей из щечной, околоушно-жевательной и скуловой областей.
Границы лица проходят вверху по линии, соответствующей верхнему краю глазниц, далее по скуловому отростку лобной кости, лобному отростку скуловой кости, скуловой дуге, наружному слуховому проходу, снаружи - по заднему краю ветви нижней челюсти до ее угла, снизу - по краю тела нижней челюсти до подбородочного возвышения.
Внешние ориентиры. Кожные складки на лице в значительной степени индивидуальны. Они зависят в первую очередь от возраста, а также от выраженности подкожной жировой клетчатки.
Из костных выступов хорошо пальпируются кости, формирующие края глазниц. Клыковая («собачья») ямка (fossa canina) пальпируется под нижним глазничным краем; особенно хорошо она выражена у худых людей. Здесь расположено подглазничное отверстие - место выхода подглазничных артерии, вен и нерва. Скуловая кость также может быть хорошо пропальпирована, кзади она переходит в скуловую дугу.
Нижняя челюсть пальпируется на всем ее протяжении от височно-нижнечелюстного сустава до подбородочного выступа. Нижний край ее тела несколько толще альвеолярного отростка. В центре расположено подбородочное возвышение, с боков от которого можно пропальпировать подбородочные бугорки.
Суставной отросток нижней челюсти можно прощупать кпереди от козелка ушной раковины. Венечный отросток пальпируется при движении нижней челюсти на уровне скуловой дуги, тотчас ниже ее.
Форма носа зависит от величины и формы носовых костей и хрящей носа. Могут быть пропальпированы спинка носа, боковые стенки, передний край грушевидного отверстия.
Жевательная мышца может быть пропальпирована на наружной поверхности ветви нижней челюсти.
ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВНЫХ СОСУДОВ, НЕРВОВ И БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Топография и проекция кровеносных сосудов и нервов
Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется
к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и проецируется на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти. В артерии выделяют три отдела:
Нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя альвеолярная, средняя менингеальная, добавочная менингеальная;
Крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами), формирующий артерию жевательной мышцы, крыловидные ветви, глубокие височные артерии, щечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию;
Крыловидно-нёбный (в пределах крылонёбной ямки), от которого отходят нисходящая нёбная, клиновидно-нёбная и подглазничная артерии.
Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии, а ход ее более прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая вена лица, нижняя губная, подбородочная вены. Далее лицевая вена располагается на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с позадинижнечелюстной веной.
Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitales) проецируются выше клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5-1 см ниже его.
Подбородочный сосудисто-нервный пучок (а., vv., n. mentales) выходит через подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у взрослых людей соответс- твует ячейке второго малого коренного зуба или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов (приблизительно на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного боль- шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Отверстие канала нижней челюсти проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Внешние ориентиры и границы областей бокового отдела лица
Лицо является передней частью головы. На лице выделяют передний отдел и боковые отделы (правый и левый). Боковой отдел лица включает в себя: щечную область, околоушно-жевательную область и глубокое пространство лица (рис. 12). К основным внешним ориентирам бокового отдела лица относятся: нижний край глазницы (margo infraorbitalis), наружный угол глаза, скуловая дуга (arcus zigomaticus), козелок уха (tragus), образования нижней челюсти (нижний край ее тела, угол, задний край ветви), передний край жевательной мышцы (m. masseter), складки кожи (носо-губные и носо-щечные). Кроме того, при выполнении манипуляций в боковом отделе лица могут быть использованы в качестве ориентиров следующие образования: передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), нижний край наружного слухового прохода, угол рта, крыло носа. Щечная область в боковом отделе лица занимает переднее положение. Спереди щечная область ограничена носогубной и носо-щечной складками, которые отделяют ее от области носа, рта и подбородка. Верхней границей щечной области является нижний край глазницы, отделяющий щечную область от области глазницы. Нижней границей щечной области служит нижний край соответствующей половины нижней челюсти в своей средней трети. Задняя граница щечной области проходит по переднему краю жевательной мышцы и одновременно является передней границей для околоушно-жевательной области. Сверху околоушно-жевательная область отделена от височной области верхним краем скуловой дуги. Нижней границей околоушно-жевательной области является задняя треть нижнего края половины нижней челюсти. Задней границей околоушно-жевательной области служит задний край ветви нижней челюсти, позади которого находится занижнечелюстная ямка. Эта ямка сзади ограничена передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а сверху – нижним краем наружного слухового прохода и таким образом является частью шеи. Однако, в связи с тем, что большая часть этой ямки заполнена околоушной слюнной железой, передняя часть которой располагается в околоушно-жевательной области, особенности топографической анатомии этих частей тела целесообразно рассматривать на одном занятии.
Глубокая область лица находится кнутри от ветви нижней челюсти и по своей сути является глубоким пространством лица (или межчелюстным промежутком). Спереди это пространство ограничено бугром верхней челюсти, изнутри – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Для изучения глубокого пространства лица необходимо резецировать скуловую дугу, жевательную мышцу и ветвь нижней челюсти. Глубокое пространство лица состоит из двух ямок: подвисочной и крылонебной. Эти ямки заполнены клетчаткой и сообщаются между собой. В глубоком пространстве лица располагаются мышцы (снаружи вовнутрь): височная, латеральная и медиальная крыловидная. Между мышцами глубокого пространства лица имеются межмышечные щели (промежутки): височно-крыловидный и межкрыловидный. Некоторые авторы выделяют в глубоком пространстве лица еще и глоточно-крыловидный промежуток, являющийся передним отделом бокового окологлоточного пространства (рис. 18). В височно-крыловидном промежутке располагается верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) и ее ветви. В межкрыловидном промежутке разветвляется нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Кроме того, в глубоком пространстве лица находится глубокое (крыловидное) венозное сплетение, лимфатические узлы, фасции и клетчатка. Воспалительные процессы, локализующиеся в глубоком пространстве лица, могут распространяться в рядом расположенные области и полости, в том числе – по ходу ветвей верхнечелюстной артерии и нижнечелюстного нерва.
Фасции лица
Фасции – плоские соединительнотканные образования, формирующие футляры для внутренних органов, мышц, сосудов, нервов, лимфатических образований, или ограничивающие клетчаточные пространства. Фасции способны ограничить или направить распространение воспалительного процесса. Фасции лица разными авторами описаны под разными названиями, что осложняет изучение топографической анатомии лицевого отдела головы. Ниже представлена классификация фасций лица, предложенная академиком Геннадием Николаевичем Топоровым.
Классификация фасций лица (по Г.Н.Топорову)
Поверхностная фасция лица.
Собственная фасция лица:
а) поверхностный листок;
б) глубокий листок;
в) париетальный листок.
Висцеральная фасция лица.
Поверхностная фасция лица располагается под кожей лица, образует футляры для мимических мышц, подкожных сосудов и нервов лица.
Поверхностный листок собственной фасции лица (околоушная, жевательная фасция) является продолжением надчерепного и височного апоневроза, образует футляры для околоушной слюнной железы, жевательной мышцы, жирового тела щеки, лицевой артерии и вены.
Глубокий листок собственной фасции лица (межкрыловидная фасция, шиловидно-глоточный, глоточно-позвоночный апоневроз) располагается в глубоком пространстве лица, образует футляры для глубоких сосудисто-нервных образований. Глоточно-позвоночный апоневроз отделяет заглоточное пространство от бокового окологлоточного пространства. Шиловидно-глоточный апоневроз (шило-диафрагма) делит боковое окологлоточное пространство на передний и задний отдел (рис. 18).
Париетальный листок собственной фасции лица (предпозвоночная фасция) ограничивает заглоточное клетчаточное пространство сзади, образует футляры для лимфатических узлов.
Висцеральная фасция лица (щечно-глоточная, глоточная фасция) располагается в полости рта и носоглотки, образует футляры для глотки, небных и других миндалин глоточного кольца (рис. 18).
Определение пульсационной точки лицевой артерии
Единственным местом, в котором можно прижать лицевую артерию (a. facialis) к костной основе, является точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Если передний край жевательной мышцы не прощупывается, то можно половину нижней челюсти разделить на три равные части. Точка, расположенная между задней и средней третями тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему краю жевательной мышцы. Именно в этой точке обычно определяется пульс на лицевой артерии (см. рис. 13, стр. 53). Прижав лицевую артерию к костной основе, можно не только определить на ней пульс, но и временно остановить кровотечение при ранениях щечной области.
Проекция выводного протока околоушной слюнной железы
Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой. Она заполняет занижнечелюстную ямку, но большей своей частью обычно располагается на наружной поверхности жевательной мышцы. Выводной проток этой железы обычно идет по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге, ниже нее на 1,5-2 см. По переднему краю жевательной мышцы выводной проток околоушной слюнной железы меняет свое направление, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 1-ого или 2-ого больших коренных зубов верхней челюсти (верхних моляров). При обследовании полости рта между щеками и верхними альвеолярными отростками на уровне этих зубов обычно располагают турунды с целью уменьшения попадания слюны в ротовую полость. Иногда встречается восходящее или нисходящее направление выводного протока околоушной железы, но чаще всего этот проток соответствует линии, соединяющей основание мочки уха (задняя проекционная точка) с точкой, расположенной на середине между углом рта и крылом носа (передняя проекционная точка). До последней точки выводной проток, конечно, не доходит, так как меняет свое направление по переднему краю жевательной мышцы. При сжатых челюстях этот край обычно легко пальпируется. Однако можно определить его проекцию, пользуясь другими ориентирами. Для этого находят точку, расположенную между задней и средней третями половины нижней челюсти (пульсационная точка лицевой артерии), и соединяют эту точку с наружным углом глаза. Посередине полученного отрезка обычно находится место изгиба протока (см. рис. 17). При сжатых челюстях проток, как правило, легко пальпируется в этом месте.
Проекция разрезов в боковом отделе лица
Разрезы, выполняемые на лице, должны осуществляться с учетом расположения магистральных сосудисто-нервных образований (соблюдение принципов гемостатичности и относительной атравматичности). При выполнении разрезов в боковом отделе лица (например, при флегмонах околоушной слюнной железы или доступе к жировому телу щеки) следует учитывать проекцию выводного протока околоушной железы, направление поперечных сосудов лица и, самое главное, направление ветвей лицевого нерва. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно этот центр можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (см. рис. 14). При первичной хирургической обработке ран лица придерживаются тех же самых принципов, что и при обработке ран свода черепа. При этом в процессе иссечения нежизнеспособных тканей стараются придерживаться направления основных сосудисто-нервных образований, в том числе – ветвей лицевого нерва.
Распространения воспалительных процессов из бокового отдела лица
Воспаляться может жировое тело щеки (комочек Биша), расположенное между щечной и жевательной мышцей. В этом случае воспалительный процесс распространиться по отросткам жирового тела щеки: по глазничному – в сторону глазницы, по височному – в подапоневротическую клетчатку височной области, по крылонебному – в крылонебную ямку (передняя часть глубокого пространства лица).
Осложнениями чреваты также флегмоны околоушной железы. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы (рис. 18). Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или поверхностной височной артерии, расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица, могут сдавливаться воспалительным инфильтратом или вовлекаться в патологический процесс ветви лицевого нерва и ушно-височный нерв. Выделяют два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное (места истончения капсулы железы). Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону уха (чаще паротит осложняется отитом у детей) или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство (чаще – у взрослых).
В височно-крыловидном промежутке глубокого пространства лица проходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), поэтому распространение воспалительного процесса обычно происходит по ходу ветвей этой артерии. В этой ситуации воспалительный процесс может распространяться в крылонебную ямку, в полость черепа (через круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв), в полость глазницы (через нижнюю глазничную щель), в полость носа (через клинонебное отверстие), в полость рта (через большой небный канал) и в межкрыловидный промежуток. По крылонебному отростку в процесс может вовлекаться жировое тело щеки. В межкрыловидном промежутке находится основная часть глубокого венозного сплетения лица, там же разветвляется нижнечелюстной нерв, покидающий полость черепа через овальное отверстие. Из межкрыловидного промежутка воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство, в полость черепа (через овальное или остистое отверстие), на дно полости рта (по ходу язычного нерва – ветви нижнечелюстного нерва).
Проекция ветвей лицевого нерва
Лицевой нерв (n. facialis) выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, расположенное между шиловидным и сосцевидным отростками, и в толще околоушной железы распадается на ветви большой «гусиной» лапки (pes anserinus major). Эти ветви (височные, скуловые, щечные, краевая нижнечелюстная и шейные) в основном обеспечивают двигательную иннервацию мимических мышц лица. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно место деления лицевого нерва на ветви можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (см. рис. 14, стр. 55). Височные ветви лицевого нерва направлены от этой точки вверх, в сторону темени. Скуловые ветви направлены вверх и кпереди, в сторону наружного угла глаза. Щечные ветви направлены кпереди, параллельно скуловой дуге (к углу рта и крылу носа). Краевая нижнечелюстная ветвь направлена вниз и кпереди, к углу нижней челюсти. Шейные ветви лицевого нерва опускаются вниз, на шею.
Чувствительная иннервация головы в основном обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus). Первая ветвь тройничного нерва называется глазным (глазничным) нервом (n. ophthalmicus), вторая – верхнечелюстным нервом (n. maxillaris), а третья – нижнечелюстным нервом (n. mandibularis).
При операциях на лице применяются различные разновидности обезболивания (анестезии):
I. Общее (например, эндотрахеальный наркоз)
II. Местное:
1) аппликационное;
2) инфильтрационное;
3) проводниковое.
Проводниковая анестезия верхней и нижней челюсти может быть центральной (когда воздействию анестетика подвергается верхнечелюстной или нижнечелюстной нервы) и периферической (когда воздействию подвергаются ветви этих нервов).
Глазничный нерв (чувствительный) проникает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и делится на лобный, слезный и носоресничный нервы. Лобный нерв (n. frontalis) в свою очередь делится на надглазничный и надблоковый нервы. Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) и надглазничный нерв (n. supraorbitalis) выходят в подкожную клетчатку в составе одноименных сосудисто-нервных пучков. Место выхода надблокового нерва проецируется у внутреннего края глазницы, а надглазничного – приблизительно между внутренней и средней третями верхнего края глазницы. Иногда вместо надглазничного канала с его отверстием у людей наблюдается наличие надглазничной вырезки.
Верхнечелюстной нерв (чувствительный) покидает полость черепа через круглое отверстие. При выполнении центральной (стволовой) проводниковой анестезии этого нерва анестетик должен попасть к круглому отверстию. Сюда он может распространиться из крылонебной ямки. Одним из вариантов такого обезболивания является подскулокрыловидный способ (путь). При этом способе игла вводится под скуловой дугой на середине трагоорбитальной линии, соединяющей козелок уха с наружным углом глаза. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до упора в крыловидный отросток клиновидной кости. Затем иглу вынимают на половину глубины ее введения и опять осуществляют вкол, продвигая иглу с уклоном вперед. При этом анестетик попадает в крылонебную ямку, из которой распространяется к круглому отверстию. Вторым распространенным способом стволовой анестезии верхнечелюстного нерва является туберальная (бугорная) анестезия. При туберальной анестезии пальпируют скулоальвеолярный гребень, в проекции ребра этого гребня продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи вовнутрь. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости (в сторону бугра верхней челюсти). Если продвижение иглы останавливают на уровне бугра верхней челюсти, то воздействию анестетика подвергаются ветви верхнечелюстного нерва (задние верхние альвеолярные) и такая анестезия рассматривается как периферическая. Если продолжить продвигать иглу, то анестетик из крылонебной ямки попадет к круглому отверстию и эта туберальная анестезия будет центральной. В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят скуловой и крылонебные нервы. Наиболее крупной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который выходит на лицо через подглазничное отверстие. От подглазничного нерва образуются верхние (задние, средняя и передние) альвеолярные ветви, обеспечивающие иннервацию зубов верхней челюсти. Место выхода подглазничного нерва в подкожную клетчатку приблизительно проецируется между внутренней и средней третями нижнего края глазницы. В области «собачьей» ямки этот нерв разветвляется, отдавая ветви малой «гусиной лапки». При экстраоральной (внеротовой) инфраорбитальной анестезии для определения места вкола иглы от места выхода подглазничного нерва отступают на 0,5 см книзу и кнутри. Иглу, срез которой должен быть направлен на поверхность кожи (и костной основы) направляют снизу вверх, изнутри наружу в соответствии с направлением подглазничного канала. При интраоральной (внутриротовой) инфраорбитальной анестезии вкол осуществляют на уровне 4-ого зуба верхней челюсти и продвигают иглу в том же направлении. Внутриротовыми способами обезболивания верхней челюсти являются также палатинальная (может быть центральной или периферической) и резцовая анестезия. При палатинальной анестезии иглу вводят на 0,5 см кпереди от большого небного отверстия и продвигают вверх и назад. Если иглу вводят в большой небный канал на 0,5 см, то воздействию подвергается большой небный нерв (периферическая палатинальная анестезия). Для того, чтобы палатинальная анестезия была центральной, иглу необходимо продвинуть глубже, на 2,5-3,0 см. При резцовой анестезии иглу продвигают через резцовое отверстие вверх и кзади. Резцовая анестезия может быть только периферической, так как воздействию подвергается носонебный нерв.
Нижнечелюстной нерв (смешанный) покидает полость черепа через овальное отверстие, после чего разветвляется в межкрыловидном промежутке глубокого пространства лица. При центральной анестезии нижнечелюстного нерва анестетик должен попасть к овальному отверстию. Сделать это можно, используя подскуловой или мандибулярный путь. При использовании подскулового пути иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на середине трагоорбитальной линии, как и при центральной анестезии верхнечелюстного нерва. Для того, чтобы анестетик попал к овальному отверстию, иглу, после упора в крыловидный отросток клиновидной кости выводят наружу, а затем вкалывают на ту же глубину, но спереди назад. При мандибулярном пути вкол иглой осуществляют на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Иглу продвигают вверх и кзади, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Если остановить продвижение иглы на середине расстояния от места вкола до нижнего края скуловой дуги, то воздействию анестетика подвергнется нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва у нижнечелюстного отверстия (эта анестезия будет не центральной, а периферической). Для выполнения центральной анестезии «у овального отверстия» следует продолжить введение иглы на такую же глубину, но ориентируя ее снаружи вовнутрь. Попадая в межкрыловидный промежуток, нижнечелюстной нерв распадается на группу двигательных и чувствительных ветвей. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию латеральной и медиальной крыловидных, височной, жевательной и некоторых других мышц. К чувствительным ветвям относятся: ушно-височный, щечный, нижний альвеолярный и язычный нервы. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) в сопровождении поверхностной височной артерии проходит через толщу околоушной слюнной железы и участвует в иннервации этой железы. Он обеспечивает также чувствительную иннервацию в височной области. При паротите или флегмоне околоушной железы этот нерв может вовлекаться в патологический процесс. Щечный нерв (n. buccalis) иннервирует слизистую оболочку и кожу щеки. Язычный нерв (n. lingualis) из глубокого пространства лица опускается в поднижнечелюстной треугольник шеи, а затем через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами попадает на дно полости рта, где осуществляет чувствительную иннервацию языка. По ходу этого нерва может происходить распространение воспалительного процесса. Язычный нерв располагается рядом с нижним альвеолярным нервом, но отделен от него межкрыловидной фасцией (это объясняет возможность «онемения» языка даже при неэффективно проведенной анестезии нижнего альвеолярного нерва). Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вместе с одноименной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии) через нижнечелюстное отверстие попадает в нижнечелюстной канал. Проходя в этом канале, нерв обеспечивает иннервацию зубов нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв покидает нижнечелюстной канал через подбородочное отверстие. По выходе из нижнечелюстного канала нерв приобретает название подбородочного (n. mentalis). Подбородочное отверстие проецируется между передней и средней третями половины нижней челюсти (см. рис 17). При экстраоральной ментальной анестезии от места выхода подбородочного нерва отступают на 0,5 см вверх и назад, иглу продвигают вниз, кпереди и вовнутрь (в соответствии с направлением конечного отдела нижнечелюстного канала). При интраоральной ментальной анестезии вкол осуществляют в том же направлении на уровне 4-ого зуба нижней челюсти. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости.
В целом, места выхода надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов располагаются на одной вертикальной линии. Эта линия проходит через зрачок пациента, смотрящего вдаль (см. рис. 19). Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва. Там, где она пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв (немного ниже места пересечения). Место выхода подбородочного нерва проецируется на пересечении этой линии с телом нижней челюсти (при закрытом рте пациента). Эти точки используются при выполнении проводниковой анестезии, а также для акупунктуры (иглоукалывания) и акупрессуры (лечебного точечного давления).
Сосуды лица Основным источником кровоснабжения лица является наружная сонная артерия. С области шеи на лицо приходит лицевая артерия, которая проецируется на кожу от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза. Дает крупные ветви: артерии верхней и нижней губы и конечную ветвь - угловую артерию, анастомозирует с глазничной артерией через артерии носа.
Вторая крупная артерия - верхняя челюстная (а. ша- xillaris) - отходит от наружной сонной артерии в толще околоушной железы на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти, уходит в глубокую область лица, ложится на наружную поверхность наружной крыловидной мышцы и лежит вначале в височно-крыловидном клетчаточном промежутке, затем - в межкрыловидном промежутке.
A. maxillaris- наиболее крупная ветвь наружной сонной артерии, она отдает 19-20 ветвей и кровоснабжает всю глубокую область лица с жевательными мышцами и зубочелюстной аппарат. Артерия недоступна для перевязки, поэтому, в случае необходимости, прибегают к перевязке наружной сонной артерии на шее в сонном треугольнике. В глубокой области лица у артерии принято выделять три отдела:
1) Нижнечелюстной (pars mandibularis) - позади шейки суставного отростка. Наиболее крупная ветвь - нижняя луночковая артерия (a. alveolaris inferior);
2) Крыловидный (pars pterygoidea)- между височной мышцей и наружной крыловидной. Ветви:
а) средняя оболочечная артерия (a. meningea media);
б) глубокая височная артерия;
в) жевательная артерия;
г) верхняя луночковая артерия;
д) щечные артерии;
е) крыловидные артерии.
3) Крылонебный (pars pterygopalatine) - в крылонебной ямке. Ветви: подглазничная, глоточные, небные и др.
Венозная система лица делится на два слоя. Первый слой вен образует система лицевой вены, v. facialis, истоками которой являются угловая вена, надглазничные, наружные носовые, вены туб, носа, а также позадичелюстная вена, v. retromandibularis, расположенная в толще околоушной железы. В области корня носа лицевая вена имеет широкие анастомозы с верхними глазничными венами и через них с венами-синусами твердой мозговой оболочки. В вены-синусы возможен занос инфекции при карбункулах и фурункулах верхней губы, носа, с развитием тромбофлебита (синус-тромбоз) и воспалением оболочек головного мозга.
Глубокая венозная сеть лица представлена крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Оно дренируется в по- задичелюстную вену. Таким образом, обе системы связаны между собой. Надо отметить, что крыловидное сплетение, лежащее в межчелюстном пространстве, связано с венами-синусами твердой мозговой оболочки. Позадичелюстная и лицевая вены сливаются кзади от угла нижней челюсти в общую вену лица, которая впадает во внутреннюю яремную вену.
Нервы лица. Иннервацию лица осуществляют лицевой, тройничный, языкоглоточный нервы, шейное сплетение.
Лицевой нерв (7-я пара черепно-мозговых нервов) осуществляет преимущественно двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица. Из пирамиды височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие и на I см ниже образует задний ушной нерв.
Основной ствол лицевого нерва входит в толщу железы и здесь делится на верхнюю и нижнюю ветви, от которых отходят пять групп ветвей. Ветви идут радиарно от точки на I см книзу от слухового прохода. При воспалительных процессах в железе могут возникать параличи и парезы лицевого нерва. Разрезы на лице делаются только с учетом хода ветвей лицевого нерва. Нерв лежит относительно неглубоко, существует большая опасность повреждения его ветвей, что также приводит к параличу лицевого нерва или отдельных его ветвей.
Тройничный нерв (5-я пара черепно-мозговых нервов) по характеру строения и выполняемой функции - смешанный (чувст- вительно-двигательный). Отойдя от ствола головного мозга, нерв образует полулунный гассеров узел. Узел располагается на перд- ней поверхности у верхушки пирамиды височной кости, лежит в полости, образованной твердой мозговой оболочкой. От переднего края узла отходит три основные ветви тройничного нерва: I) глазничный; 2) верхнечелюстной; 3) нижнечелюстной.
По топографоанатомическому строению тройничный нерв относится к наиболее сложным. Ветви его проходят в труднодоступных анатомических областях, вступают в сложные взаимоотношения с сосудами. В то же время, поскольку нерв несет чувствительную болевую иннервацию для зубочелюстного аппарата, при операциях на лице необходима анестезия ветвей нерва. Поэтому рассмотрим места выхода крупных ветвей нерва на лицо.
Необходимо сразу отметить, что кожа лица получает болевую иннервацию от тройничного нерва.
Первая ветвь иннервирует кожу лобной и глазничной областей.
Вторая ветвь тройничного нерва дает болевую иннервацию для подглазничной области, носа, верхней губы, зубов, верхней челюсти. Выходит из черепа через круглое отверстие в крылонебной ямке, дает основные ветви. Подглазничный нерв выходит через нижнюю глазничную щель, входит в глазницу, ложится в подглазничную бороздку и выходит через подглазничное отверстие. Оно находится на 0,5 см ниже середины края глазницы, образует «гусиную лапку», от которой отходят губные, носовые ветви к нижнему веку. По пути нерв отдает верхние задние, средние и передние лу- ночковые нервы, они входят в верхнюю челюсть в области бугра. Названные нервы соединяются в канальцах альвеолярного отростка верхней челюсти и образуют верхнее зубное сплетение.
Кроме того, в крылонебной ямке крылонебные ветви и ветви верхнечелюстного нерв (п. petrosus major и п. facialis) образуют вегетативный крылонебный ганглий, от которого отходят небные нервы: большой (выходит через большое небное отверстие), средний и задний (входит через малое небное отверстие), иннервирую- щий десну, мягкое и твердое небо.
Задние носовые нервы, крупная ветвь которых - носонеб- ный нерв выходит через резцовое отверстие и иннервирует передний отдел неба.
Нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие. Смешанный нерв несет двигательную иннервацию для жевательной мускулатуры: височной, жевательной, крыловидной мышц. Наиболее крупные его ветви: щечный, ушно-височный, нижний луночковый и язычный нервы. Нижний луночковый нерв направляется вниз по внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами входит в нижнечелюстное отверстие и выходит в нижнечелюстной канал вместе с артерией. Обеспечивает болевую иннервацию зубов нижней челюсти, конечная его ветвь- п. mentales (подбородочный). Этот нерв выходит наружу через подбородочное отверстие. Язычный нерв направляется к языку снизу.
Подбородочный нерв иннервирует кожу нижней губы, десну в области клыков и премоляров и кожу подбородка. Подбородочное отверстие расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком.
Проекционная анатомия сосудов и нервов лицевого отдела головы:
1. Лицевая артерия (a. facialis) проецируется от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза.
2. Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челюсти, на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края.
3. Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) проецируется на 0,5-0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края.
4. Подбородочное отверстие (foramen mentalis) проецируется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренным зубами.
5. Ствол лицевого нерва (truncus n.facialls) соответствует горизонтальной линии, проведенной через основание мочки уха.
Разрезы при гнойных паротитах
Показания. Флегмона и абсцесс околоушной железы.
Техника. Больного укладывают на спину, голову поворачивают на бок. Проводят три радиальных разреза длиной 5-6 см. Разрезы начинаются у козелка уха: верхний - по нижнему краю скуловой дуги, средний - в направлении угла рта, доходящий до переднего края жевательной мышцы (m. masseter), нижний - по направлению с середины расстояния между углом нижней челюсти и подбородком, также достигающий до переднего края m. masseter.
Направление разрезов совпадает с ходом ветвей лицевого нерва (рис. 83).
Рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой. Крючками расширяют рану. Скальпелем по желобоватому зонду рассекают околоушно-жевательную фасцию. Затем рассекают капсулу и поверхностный слой вещества околоушной слюнной железы. Главная опасность при разрезах заключается в повреждении ветвей лицевого нерва, пронизывающих радиально толщу околоушной слюнной железы.
Нервные ветви пересекать нельзя. Следует иметь в виду, что стенонов проток проецируется по линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с углом рта или крылом носа, в этих пределах разрез следует производить крайне осторожно во избежание ранения выводного протока околоушной слюнной железы. В разрезы вводят марлевые полоски (тампоны).
При локализации гнойников в глубоких отделах железы (за- челюстная ямка) производят разрез по Войно-Ясенецкому. Разрез длиной 3 см проводят при запрокинутой назад голове, от мочки уха книзу между задним краем восходящей ветви нижней челюсти и передним краем грудно-ключично-сосковой мышцы. Разрез должен проходить на 1-1,5 см позади края нижней челюсти, чтобы не повредить нижней ветви лицевого нерва, которая остается впереди него.
Края раны растягивают острыми крючками и тупым инструментом (корнцанг), проходят на глубину 2,5 см по направлению к шиловидному отростку и задней стенке глотки, проникая через ткань околоушной железы (см. рис. 83).
Тестовые задания (выбрать правильный ответ)
1. Поперечный синус соответствует анатомическому образованию костей черепа:
1) наружному затылочному бугру;
2) сосцевидному отростку;
3) верхней выйной линии;
4) нижней выйной линии.
2. Артерии мягких тканей головы имеют следующие направление:
1) осевое;
Топографическая анатомия шеи. Фасции шеи и клетчаточные промежутки. Сосудисто-нервные пучки шеи. Органы шеи
Границы и внешние ориентиры. Верхняя граница области шеи проводится по краю основания нижней челюсти, через верхушки сосцевидных отростков и сзади по верхней выйной линии. Нижняя граница проводится по яремной вырезке грудины, по верхним краям ключиц, через плечевые отростки лопатки (acromion) к остистому отростку 7-го шейного позвонка.
Для облегчения ориентирования в сложной топографии области шеи, и прежде всего в многочисленных сосудах и нервах, используются различные внешние ориентиры, которые можно разделить на пять групп: костные, хрящевые, мышечные, сосудистые и кожные складки. Ориентиры позволяют разделить шею на отделы и области, а также помогают планировать оперативные доступы на шее.
Средняя линия делит шею на правую и левую половины. Фронтальная плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков, делит шею на передний, висцеральный и задний мышечный (выя) отделы. Поперечная плоскость, проведенная через подъязычную кость, делит передний отдел шеи на над- подъязычную и подподъязычную области.
Мышцы передней области шеи образуют особую систему координат в виде треугольников (рис. 84).
Границы треугольников проводятся по контурам крупных мышц. Грудино-ключично-сосковая мышца (кивательная) разделяет каждую половину переднего отдела шеи на внутренний и наружный (боковой) треугольники. В пределах внутреннего треугольника выделяют поднижнечелюстной треугольник, ограниченный брюшками двубрюшной мышцы. Между передними брюшками двубрюшной мышцы выделяют непарный подбородочный треугольник. Кроме того, во внутреннем треугольнике находятся сонный и лопаточно-трахеальный треугольники. В наружном треугольнике выделяют лопаточно-трапециевидный и лопаточно- ключичный треугольники. Треугольники помогают ориентироваться в сложной анатомии шеи. Каждый треугольник отличается своеобразием послойной анатомии и расположенния сосудисто- нервных элементов.
Слои. В послойной анатомии области шеи следует выделить вопрос о фасциях и клетчаточных промежутках как анатомических элементах, определяющих течение гнойно-воспалительных процессов.
Фасции шеи являются анатомическим элементом, который делает шею единым целым. Наиболее широко распространенной и приемлемой в практическом отношении является классификация фасций шеи по В. Н. Шевкуненко (рис. 85), согласно которой на шее выделяют пять фасций (табл. 12). Между листками фасций располагаются жировая клетчатка и лимфоидиая ткань, поэтому фасции определяют расположение флегмон на шее (преимущественно аденофлегмон) и направление гнойных затеков.
Сосудисто-нервные пучки шеи. На шее выделяют два крупных сосудисто-нервных пучка: главный и подключичный.
Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артериеи, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосуцистонервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1 -й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто- нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка здесь таково: спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.
Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике (рис. 86), который сверху ограничен задней ножкой двубрюшной мышцы, спереди - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, сзади - передним краем кивательной мышцы. Сосудисто-нервный пучок не покрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно
определить даже при значительном снижении артериального давления. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка сохраняется прежнее, венозные элементы лежат более поверхностно, во внутреннюю яремную вену здесь впадает общая лицевая вена. Общая сонная артерия в сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (по Пирогову) делится на внутреннюю и наружную ветви. Практически важно знать их отличия. Анатомически достоверный признак наружной сонной артерии - наличие у нее боковых ветвей в сонном треугольнике, из них постоянными являются верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. Перевязка наружной сонной артерии с целью остановки кровотечения на протяжении при травмах челюстно-лицевой области выполняется сразу после отхождения верхней щитовидной артерии. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает. У внутренней сонной артерии принято выделять три отдела:
1) от бифуркации общей сонной артерии до подъязычного нерва;
2) от подъязычного нерва до вхождения в канал сонной артерии и 3) внутричерепной. Для выполнения оперативных вмешательств внутренняя сонная артерия доступна только в первом отделе.
Анатомической особенностью сонного треугольника является наличие крупных нервных стволов. В составе главного сосудисто- нервного пучка здесь идет блуждающий нерв (10-я пара черепно- мозговых нервов). Образуя дугу, наружную сонную артерию пересекает подъязычный нерв (12-я пара черепно-мозговых нервов), здесь он отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности
общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля). В бифуркации общей сонной артерии лежит каротидный клубочек, так называемый межсонный параганглий, рецепторное тельце (glomus caroticus). Позади внугренней сонной артерии лежит верхний узел симпатического ствола. Расположение в узком пространстве крупных сосудов, черепно-мозговых нервов, рецепторных образований, симпатического ствола заставляет выделить сонный треугольник как рефлексогенную зону шеи.
Симпатический ствол. Шейный отдел симпатического ствола имеет 3-4 узла. Верхний узел находится на уровне 2-го и 3-го шейных позвонков, лежит на 5-й фасции и длинной мышце шеи. Средний узел - непостоянный, он расположен в месте перекреста общей сонной и нижней щитовидной артерии, на уровне 6-го шейного позвонка, лежит в толще 5-й фасции. Промежуточный узел лежит на поверхности позвоночной артерии до входа в попереченые отростки, на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка. Нижний, или звездчатый, узел расположен позади подключичной артерии, на уровне нижнего края 7-го шейного позвонка.
Близкое соседство главного сосудисто-нервного пучка с симпатическим стволом и наличие анастомозов с блуждающим нервом объясняет эффект вагосимпатической блокады по Вишневскому. В некоторых случаях вагосимпатическая блокада может вызвать острую рефлекторную остановку сердца, что связано с отхождением от верхнего симпатического узла верхнего шейного сердечного нерва, а от блуждающего нерва - депрессорного нерва к сердцу, так называемого нерва Циона.
Подключичный сосудисто-нервный пучок образован подключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетением. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лестничной мышцей выделяют три отдела. Подключичный сосудисто-нервный пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы подключичного сосудисто-нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи.
Глубокие межмышечные промежутки шеи. На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично- сосковой области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: I) предлестничная щель; 2) лестнично-позвоночный треугольник; 3) межлестничная щель.
Первый межмышечный промежуток - предлестничная щель (spatium antescalenum) спереди и снаружи ограничена кива- тельной мышцей, сзади - передней лестничной мышцей, изнутри - грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. В spatium antescalenum находится нижний отдел главного сосудисто- нервного пучка (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), диафрагмальный нерв и венозный угол Пирогова - слияние внутренней яремной вены и подключичной. На поверхности тела венозный угол проецируется на грудино-ключичное сочленение. В венозный угол вливаются все крупные вены нижней половины шеи (наружная яремная, позвоночная и др.). В левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток. Грудной лимфатический проток (ГЛП) - непарное образование. Он формируется в забрюшинном пространстве на уровне 2-го поясничного позвонка. Описывают два варианта конечного отдела ГЛП в месте его впадения в венозный угол: рассыпной и магистральный.
В предлестничной щели находится конечный отдел подключичной вены. Вена пересекает ключицу на границе внутренней и средней трети ключицы и ложится на первое ребро. Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. Топография правой и левой подключичных вен почти одинакова. У подключичной вены можно выделить два отдела: позади ключицы и по выходе из-под ключицы в trigonum clavipectorale. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы. Протяженность подключичной вены 3-4 см, диаметр 1-1,5 см и более. Подключичная вена лежит спереди от передней лестничной мышцы. Вена отличается постоянством расположения, стенки ее фиксированы в промежутке между первым ребром и ключицей надкостницей этих образований и отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмирует- ся, стенки ее никогда не спадаются. Это обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации подключичной вены во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопоте- ря). Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина. У нижнего края средней трети ключицы подключичные ар
терия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы - отделена от плевры первым ребром.
Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной, формируются справа и слева плечеголовные вены, которые входят в средостение и, соединившись, формирует верхнюю полую вену. Таким образом на всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до верхнего ее края. Спереди подключичную вену пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, впадающий в венозный угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен.
Особенности подключичной вены у детей раннего возраста. У новорожденных и маленьких детей из-за высокого стояния грудной клетки (яремная вырезка грудины проецируется на 1 грудной позвонок) шея относительно короткая. Форма ее цилиндрическая. Подключичная вена тонкостенная, плотно прилежит к 1 ребру и ключице непосредственно сзади от реберно-подключичной связки. Конечный отрезок подключичной вены у венозного угла лежит непосредственно на куполе плевры, прикрывая его спереди. У новорожденных диаметр вены колеблется от 3 до 5 мм, у детей до 5 лет - от 3 до 7 мм, старше 5 лет - от 6 до 11 мм. Подключичная вена прикрыта спереди ключицей и только у детей раннего возраста может незначительно выступать над ключицей. Подключичную вену на всем протяжении сопровождает рыхлая клетчатка, которая особенно хорошо развита у детей. У детей первых пяти лет жизни подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте точка проекции вены смещается медиально и находится на границе средней и внутренней трети ключицы.
Второй межмышечный промежуток - лестнично-позво- ночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) - расположен кзади от предлестничной щели. Наружная грань треугольника образована передней лестничной мышцей, внутренняя - длинной мышцей головы, основание - куполом плевры, вершина -- поперечным отростоком 6-го шейного позвонка. В треугольнике лежит 1-й отдел подключичной артерии. Значение этого отдела очень велико, так как здесь проходят три важные ветви: позвоночная, щитошейный ствол, внутренняя грудная артерия. Анатомические особенности положения позвоночной артерии позволяют относительно свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в костный канал шейных позвонков, т. е. в лестнично-позвоночном треугольнике - первом ее отделе. Второй отдел находится в костном канале, третий - по выходе из атланта с образованием сифона и четвертый - внутричерепной. Лестнично-позвоночный треугольник- вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола, спереди блуждающий - нерв, снаружи на передней лестничной мышце - диа- фрагмальный нерв (рис. 87).
средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно-шейным стволом и пучки плечевого сплетения.
Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, здесь от артерии отходит поперечная артерия шеи, все элементы подключичного сосудисто-нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность. Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на I см от артерии - пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.