V moderním světě stále více žen trpí bronchiálním astmatem. S otázkou mateřství se však dříve či později potýká každá žena. Nedostatek kontroly bronchiálního astmatu během těhotenství může vést k různým komplikacím nejen pro tělo matky, ale také pro plod.

Moderní medicína tvrdí, že bronchiální astma a těhotenství jsou naprosto kompatibilní věci.

Protože správná terapie a pravidelné lékařské sledování zvyšují šanci na udržení zdraví matky a narození zdravého dítěte.

Průběh onemocnění během těhotenství

Je velmi obtížné předpovědět, jak bude těhotenství probíhat s bronchiálním astmatem. Bylo zjištěno, že ženy trpící mírným nebo středně těžkým astmatem nezaznamenaly zhoršení svého zdraví při nošení dítěte. Jsou případy, kdy se to naopak zlepšilo. U pacientů s těžkým onemocněním byla poměrně často pozorována exacerbace astmatu, zvyšoval se počet záchvatů a jejich závažnost. Aby k takovým projevům nedocházelo, je nutné být pod pravidelným dohledem nejen gynekologa, ale i pneumologa.

Důležité! Pokud se onemocnění začne zhoršovat, je nutná hospitalizace v nemocnici, kde jsou užívané léky nahrazeny bezpečnějšími, které nebudou mít negativní vliv nejen na plod, ale ani na tělo matky.

Existuje také tendence, že bronchiální astma u těhotných žen v prvním trimestru je mnohem závažnější než v následujících týdnech.

Následující komplikace se mohou vyvinout u nastávající matky:

• častější útoky;
• riziko předčasného porodu;
• hrozba potratu;
• výskyt toxikózy.

Těhotná žena s astmatem dostává nedostatečné množství kyslíku, v důsledku čehož je jím hůře obohacen i prokrvení placentou. Kromě toho může astmatická bronchitida spolu s astmatem způsobit hypoxii plodu, která je plná následujících možných komplikací:

• nízká hmotnost plodu;
• opoždění vývoje;
• možné poruchy kardiovaskulárního a svalového systému;
• zvyšuje se riziko zranění během porodu;
• udušení.

Všechny výše uvedené důsledky se rozvíjejí výhradně při nesprávně zvolené terapii. Při adekvátní léčbě těhotenství s astmatem často končí narozením zdravého miminka s normální váhou. Jediným společným důsledkem je náchylnost dítěte k alergickým projevům. Proto musí matka během kojení přísně dodržovat antialergickou dietu.

Nejčastěji je zhoršení blahobytu ženy pozorováno od 28-40 týdnů, kdy dochází k období aktivního růstu plodu, což vede k omezení motorické funkce plic. Avšak před porodem, kdy dítě sestoupí do pánevní oblasti, se matčina pohoda zlepšuje.

Obvykle, pokud není nemoc mimo kontrolu a žena není v ohrožení, pak se doporučuje přirozený porod.

K tomu je 2 týdny před nadcházejícím porodem žena hospitalizována, kde je ona i dítě nepřetržitě sledováni. Při porodu jsou jí podávány léky, které zabraňují rozvoji záchvatu a nepůsobí negativně na plod.

V den narození se ženě podávají hormonální léky každých 8 hodin, 100 mg, a další den - každých 8 hodin, 50 mg intravenózně. Poté dochází k postupnému vysazování hormonálních léků nebo přechodu na perorální podávání v obvyklém dávkování.

Pokud žena zaznamená zhoršení svého zdraví, její záchvaty jsou častější, pak se po 38 týdnech porod provádí císařským řezem. Do této doby je dítě dostatečně zralé, aby mohlo žít mimo tělo matky. Pokud není provedena chirurgická intervence, matka i dítě zvyšují riziko vzniku výše uvedených komplikací. Při císařském řezu je vhodné provést epidurální anestezii, protože celková anestezie může situaci zhoršit. V případě celkové anestezie je lékař opatrnější při výběru léku.

Léčba onemocnění během těhotenství

Léčba bronchiálního astmatu u těhotných žen je poněkud odlišná od konvenční terapie. Vzhledem k tomu, že některé léky jsou kontraindikovány, jiné vyžadují výrazné snížení dávkování. Terapeutické akce jsou založeny na prevenci exacerbace bronchiálního astmatu.

Hlavní terapeutické cíle jsou uvedeny níže:

1. Zlepšená funkce dýchání.
2. Prevence astmatických záchvatů.
3. Zmírnění záchvatu dušení.
4. Prevence vlivu nežádoucích účinků léků na plod.

Aby bylo astma a probíhající těhotenství vzájemně zcela kompatibilní, musí žena dodržovat následující doporučení:

Léky, které se v těhotenství nedoporučují

Níže jsou uvedeny léky, které vyžadují opatrné užívání nebo je jejich užívání během těhotenství zakázáno:

Důležité! Během těhotenství je imunoterapie s použitím alergenů zakázána, protože tento postup poskytuje 100% záruku, že dítě bude predisponováno k rozvoji astmatu.

Jak zastavit astmatický záchvat u těhotné ženy?

Bohužel v těhotenství se u pacientek objevují i ​​astmatické záchvaty, které je nutné rychle zastavit. V první řadě byste se měli uklidnit, otevřít okno pro lepší proudění vzduchu, rozepnout si límec a zavolat záchranku.

Pro ženu je lepší sedět na židli čelem dozadu, s rukama v bok. Tak, aby byl hrudník v roztažené poloze. Můžete tak zaujmout relaxační polohu a využít pomocné prsní svaly. Astmatické záchvaty můžete zastavit následujícími způsoby:

Důležité! Je zakázáno používat Intal aerosol k úlevě od záchvatu, protože může výrazně zhoršit situaci. Tento lék se používá k prevenci rozvoje astmatických záchvatů.

Každá milující maminka netrpělivě očekává příchod svého miminka a upřímně si přeje, aby se narodilo zdravé a bez jakýchkoliv patologií. Ale v některých případech mohou všechny radosti mateřství zastínit nemoci těhotné ženy. Jedním z nich je průduškové astma, kterým může žena trpět v těhotenství, kdy se v jejím těle zhoršují všechna chronická nebo alergická onemocnění.

V minulých staletích lékaři ženám s průduškovým astmatem porod vůbec nedoporučovali, aby neohrozili sebe a plod. Ale v té době ještě nebyla medicína tak rozvinutá jako dnes. Proto se můžete uklidnit: díky pokroku nyní ve světě tisíce těhotných žen s bronchiálním astmatem rodí zcela zdravé děti.

Co je bronchiální astma a proč může představovat nebezpečí pro vaše dítě?

Jednoduše řečeno, jde o alergickou reakci dýchacího ústrojí. Mechanismus onemocnění je jednoduchý: průdušky se dostanou do kontaktu s alergenem a proto se jejich průsvit zužuje, dochází ke křečím a dušení. V tomto případě alergeny mohou být pyl rostlin, mořské plody, zvířecí chlupy a srst, prach, chemikálie pro domácnost a cigaretový kouř. Ve vzácných případech se astma objevuje po poranění mozku a v důsledku různých endokrinních poruch. Často může být onemocnění doprovázeno dermatitidou, ekzémem, rýmou a konjunktivitidou. A vaše dítě riskuje hypoxii (nedostatek kyslíku v krvi) ještě v děloze.

Ale největší problém nenastává proto, že nemoc existuje, ale proto, že je špatně kontrolována. Koneckonců, pokud víte, že jste astmatik, měli byste být neustále pod dohledem svého lékaře a pravidelně užívat určité léky. Chcete-li porodit zdravé dítě, musí být nastávající matka léčena, aby se zabránilo nárůstu příznaků a rozvoji hypoxie u dítěte.

Příčiny astmatu během těhotenství

Jak víte, v těle těhotné ženy dochází k řadě hormonálních změn. To vede k tomu, že bronchiální astma se může u každé maminky projevovat jinak. Asi u třetiny těhotných žen s astmatem zůstává závažnost a frekvence záchvatů stejná jako před těhotenstvím. A některým nemoc přestane vadit vůbec a probíhá v mírné formě. Lékaři říkají, že se to děje kvůli zlepšenému fungování hormonu kortizolu.

Těžké astma může často způsobit strach o samotnou matku. Z obavy, že předepsané léky negativně ovlivní dítě, je odmítá užívat. A to otevírá cestu pro hypoxii u dítěte. Nejčastěji si těhotné ženy stěžují na zvýšené záchvaty ve 28-40 týdnech. V tomto období plod roste a omezuje pohyb matčiných plic. Snazší je, až když dítě krátce před porodem klesne do pánve. To je důvod, proč lékaři trvají na tom, aby těhotné ženy s astmatem měly inhalátor neustále blízko sebe. Silné záchvaty mohou způsobit předčasné kontrakce.

Zvýšené záchvaty u těhotných žen závisí na formách bronchiálního astmatu. Jsou dva z nich:

1. infekčně-alergický. Vyvíjí se na pozadí infekčních onemocnění dýchacích cest. Může to být zápal plic, faryngitida nebo bronchitida. Alergeny jsou v tomto případě škodlivé mikroby. Tato forma astmatu je nejčastější u těhotných žen;
2. neinfekční-alergické. Rozvoj a komplikace této formy bronchiálního astmatu mohou vyvolat pyl rostlin, prach, peří, zvířecí chlupy a srst, léčivé látky (antibiotika, penicilin, vitamín B1, aspirin, pyramidon), průmyslové chemikálie (formalin, pesticidy, kyanamidy, anorganické soli těžkých kovů), potravinové alergeny (citrusové plody, lesní jahody, jahody). Při vzniku neinfekčního alergického astmatu hraje důležitou roli dědičná predispozice.

Příznaky astmatu u těhotné ženy

Za prvé, bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění. Zánětlivý proces vyvolává řadu příznaků a za žádných okolností by neměl být ignorován. Astma je totiž přesně ten případ, kdy není třeba léčit příznaky, ale příčinu. V opačném případě bude onemocnění pouze postupovat a způsobit komplikace.

U těhotné ženy probíhají všechna tři stadia vývoje bronchiálního astmatu: preastma, astmatické záchvaty a status astmaticus.

První, preastmatická fáze může být rozpoznána podle následujících znaků:

• u těhotné ženy se rozvine chronická astmatická bronchitida a chronická pneumonie s prvky bronchospasmů;
• nepřítomnost výrazných záchvatů udušení;

Druhá fáze bronchiálního astmatu ve většině případů je snadné rozpoznat. Těhotná žena začne pociťovat astmatické záchvaty, které trvají několik minut až několik hodin. Nejčastěji trápí ženu v noci a jsou doprovázeny následujícími příznaky:

• pocit škrábání v krku;
• kýchání, rýma;
• tlak na hrudi;
• přetrvávající kašel bez sputa;
• dýchání se stává hlučným, pískavým, chraplavým a je slyšet z dálky.
• obličej získá namodralý odstín;
• kůže je pokryta potem;
• ke konci záchvatu se začíná odlučovat sputum, které se stává stále tekutější a hojnější.

Poté nastává astmatický stav - stav, kdy záchvat dušení neustává po mnoho hodin nebo dokonce dní. Tato fáze je považována za závažnou a užívání léků je neúčinné. Status astmaticus může u těhotné ženy způsobit komplikace, jako je toxikóza, preeklampsie (onemocnění, které zvyšuje krevní tlak a může postihnout placentu, ledviny, játra a mozek). U miminka jsou možné horší prognózy (nízká porodní váha, předčasný porod, nevyvinutí, náhlá smrt). Aby se zabránilo takovým komplikacím a rizikům pro dítě, musí matka pečlivě sledovat onemocnění a podstoupit včasnou léčbu.

Léčba a prevence astmatu v těhotenství

Většina astmatických žen kategoricky odmítá užívat léky během těhotenství v domnění, že to poškodí jejich dítě. Ale právě tento postoj k nemoci vede k četným komplikacím pro matku i dítě. Musíte pochopit: léčba astmatu je nezbytná. Pokud nemoc spustíte a nekontrolujete její vývoj, hrozí miminku, že se při záchvatu ještě v děloze udusí.

Astma u těhotných žen se léčí lokálními inhalačními léky. Jejich koncentrace v krvi je přitom minimální a účinek v průduškách maximální. Aby se předešlo nežádoucím účinkům, lékaři doporučují používat inhalátory, které neobsahují freon. Těhotná astmatička potřebuje pečlivější lékařský dohled než před těhotenstvím. Má přísně zakázáno užívat léky a vitamíny, které jí lékař nepředepsal.

Aby se předešlo komplikacím později, doporučuje se ženám s bronchiálním astmatem plánovat těhotenství předem. Je důležité, aby nastávající maminka chápala příčiny a následky svého onemocnění, naučila se ovládat ataky a správně užívat inhalační léky. Pokud se budete řídit těmito jednoduchými pravidly, pak vás v těhotenství astma ani nemusí trápit.

Ohroženy jsou ty ženy, které mají v rodinné anamnéze bronchiální astma.

Abyste se ochránili před možnými náhlými projevy onemocnění, měli byste dodržovat preventivní opatření:

• vyhnout se alergenům, které mohou způsobit astmatické záchvaty;
• odstraňte ze svého domova věci, které shromažďují prach;
• každý den provádět mokré čištění, jednou týdně vysávat čalouněný nábytek a koberce, spát na syntetickém polštáři;
• dodržovat hypoalergenní dietu;
• zbavit se špatných návyků;
• nechovejte doma kočky, psy ani jiná zvířata, na která byste mohli být alergičtí;
• více odpočívejte, vyhýbejte se stresu.

A vězte, že bronchiální astma není rozsudkem smrti a není kontraindikací těhotenství. Dnes medicína udělala velký pokrok a vyvinula nové léky a moderní metody kontroly nemoci. Sledujte vývoj astmatu, přijměte všechna potřebná opatření při jeho léčbě a nalaďte se na pozitivní výsledek. Vaše miminko se určitě narodí zdravé!

Zejména pro Naděžda Zajcevová

Pro cenovou nabídku: Ignatová G.L., Antonov V.N. Bronchiální astma u těhotných žen // Rakovina prsu. Lékařská revue. 2015. č. 4. str. 224

Výskyt bronchiálního astmatu (BA) se ve světě pohybuje od 4 do 10 % populace; v Ruské federaci se prevalence mezi dospělými pohybuje od 2,2 do 5-7 %, v dětské populaci je toto číslo asi 10 %. U těhotných žen je astma nejčastějším onemocněním plicního systému, jehož diagnostika se ve světě pohybuje od 1 do 4%, v Rusku - od 0,4 do 1%. V posledních letech byla vyvinuta standardní mezinárodní diagnostická kritéria a metody farmakoterapie, které mohou významně zvýšit efektivitu léčby pacientů s astmatem a zlepšit kvalitu jejich života (Global Initiative for the Prevention and Treatment of Bronchial Asthma (GINA), 2014) . Moderní farmakoterapie a monitorování astmatu u těhotných žen jsou však složitější úkoly, neboť jejich cílem je nejen zachování zdraví matky, ale také prevence nežádoucích účinků komplikací onemocnění a nežádoucích účinků léčby na plod.

Těhotenství má různé účinky na průběh astmatu. Změny v průběhu onemocnění se velmi liší: zlepšení u 18–69 % žen, zhoršení u 22–44 %, žádný vliv těhotenství na průběh astmatu nebyl zjištěn u 27–43 % případů. To je vysvětlováno na jedné straně vícesměrnou dynamikou u pacientů s různým stupněm závažnosti astmatu (u mírné a střední závažnosti pozorujeme zhoršení astmatu u 15–22 %, zlepšení u 12–22 %), na straně druhé , nedostatečnou diagnózou a vždy správnou terapií. V praxi je astma často diagnostikováno až v pozdějších fázích onemocnění. Kromě toho, pokud se její začátek shoduje s gestačním obdobím, může onemocnění zůstat nerozpoznané, protože pozorované respirační poruchy jsou často připisovány změnám způsobeným těhotenstvím.

Přitom při adekvátní léčbě BA není riziko nepříznivého výsledku těhotenství a porodu vyšší než u zdravých žen. V tomto ohledu většina autorů nepovažuje astma za kontraindikaci těhotenství a doporučuje sledovat jeho průběh pomocí moderních léčebných principů.

Kombinace těhotenství a astmatu vyžaduje zvýšenou pozornost lékařů vzhledem k možným změnám v průběhu astmatu v těhotenství a také vlivu onemocnění na plod. V tomto ohledu vyžaduje vedení těhotenství a porodu u pacientky trpící astmatem pečlivé sledování a společné úsilí lékařů mnoha specializací, zejména terapeutů, pneumologů, porodníků-gynekologů a neonatologů.

Změny v dýchacím systému u astmatu během těhotenství

Během těhotenství dochází vlivem hormonálních a mechanických faktorů k významným změnám v dýchací soustavě: dochází k restrukturalizaci mechaniky dýchání, mění se ventilačně-perfuzní vztahy. V prvním trimestru těhotenství se může vyvinout hyperventilace v důsledku hyperprogesteronemie, změny složení krevních plynů – zvýšený obsah PaCO2. Výskyt dušnosti v pozdním těhotenství je z velké části způsoben vývojem mechanického faktoru, který je důsledkem zvětšení objemu dělohy. V důsledku těchto změn se prohlubují poruchy funkce zevního dýchání, snižuje se vitální kapacita plic, usilovná vitální kapacita plic a usilovný výdechový objem za 1 sekundu (FEV1). Se zvyšujícím se gestačním věkem se zvyšuje vaskulární odpor v plicním oběhu, což také přispívá k rozvoji dušnosti. V tomto ohledu způsobuje dušnost určité obtíže při provádění diferenciální diagnostiky mezi fyziologickými změnami ve funkci zevního dýchání během těhotenství a projevy broncho-obstrukce.

Často se u těhotných žen bez somatické patologie vyvine otok sliznic nosohltanu, průdušnice a velkých průdušek. Tyto projevy u těhotných žen s astmatem mohou také zhoršit příznaky onemocnění.

Nízká compliance přispívá ke zhoršení astmatu: mnoho pacientů se snaží přestat užívat inhalační glukokortikosteroidy (ICS) ze strachu z jejich možných vedlejších účinků. V takových případech by měl lékař ženě vysvětlit nutnost základní protizánětlivé terapie z důvodu negativního dopadu nekontrolovaného astmatu na plod. Příznaky astmatu se mohou poprvé objevit během těhotenství v důsledku změněné tělesné reaktivity a zvýšené citlivosti na endogenní prostaglandin F2α (PGF2α). Záchvaty dušení, které se poprvé objeví během těhotenství, mohou po porodu vymizet, ale mohou se také přeměnit ve skutečné astma. Mezi faktory přispívající ke zlepšení astmatu během těhotenství je třeba poznamenat fyziologické zvýšení koncentrace progesteronu, který má bronchodilatační vlastnosti. Na průběh onemocnění příznivě působí zvýšení koncentrace volného kortizolu, cyklického aminomonofosfátu a zvýšení aktivity histaminázy. Tyto účinky potvrzuje zlepšení průběhu astmatu v druhé polovině těhotenství, kdy se glukokortikoidy fetoplacentárního původu dostávají do krve matky ve velkém množství.

Průběh těhotenství a vývoj plodu u astmatu

Aktuálními problémy je studium vlivu astmatu na průběh těhotenství a možnost porodu zdravého potomka u pacientů trpících astmatem.

Těhotné ženy s astmatem mají zvýšené riziko rozvoje časné toxikózy (37 %), gestózy (43 %), hrozícího potratu (26 %), předčasného porodu (19 %) a fetoplacentární insuficience (29 %). Porodnické komplikace se obvykle vyskytují v těžkých případech onemocnění. Přiměřená kontrola astmatu je velmi důležitá. Nedostatek adekvátní léčby onemocnění vede k rozvoji respiračního selhání, arteriální hypoxémii těla matky, zúžení placentárních cév, což vede k hypoxii plodu. Vysoký výskyt fetoplacentární insuficience, stejně jako potrat, je pozorován na pozadí poškození cév uteroplacentárního komplexu cirkulujícími imunitními komplexy a inhibicí systému fibrinolýzy.

Ženy trpící astmatem častěji rodí děti s nízkou tělesnou hmotností, neurologickými poruchami, asfyxií a vrozenými vadami. Kromě toho interakce plodu s mateřskými antigeny přes placentu ovlivňuje vznik alergické reaktivity dítěte. Riziko rozvoje alergického onemocnění včetně astmatu u dítěte je 45–58 %. Takové děti častěji trpí respiračními virovými onemocněními, bronchitidou a zápalem plic. Nízká porodní hmotnost je pozorována u 35 % dětí narozených matkám s astmatem. Nejvyšší procento dětí s nízkou porodní hmotností je pozorováno u žen trpících astmatem závislým na steroidech. Důvody nízké porodní hmotnosti novorozenců jsou nedostatečná kontrola astmatu, která přispívá k rozvoji chronické hypoxie, a také dlouhodobé užívání systémových glukokortikoidů. Bylo prokázáno, že rozvoj těžkých exacerbací astmatu během těhotenství významně zvyšuje riziko narození dětí s nízkou tělesnou hmotností.

Management a léčba těhotných žen trpících astmatem

Podle ustanovení GINA-2014 jsou hlavními cíli kontroly astmatu u těhotných žen:

• klinické hodnocení stavu matky a plodu;
• eliminace a kontrola spouštěcích faktorů;
• farmakoterapie astmatu během těhotenství;
• vzdělávací programy;
• psychologická podpora pro těhotné ženy.

Vzhledem k důležitosti dosažení kontroly nad příznaky astmatu se doporučují povinné prohlídky u pneumologa mezi 18. a 20. týdnem. těhotenství, 28-30 týdnů. a před porodem, v případě nestabilního astmatu - podle potřeby. Při léčbě těhotných žen s astmatem by se člověk měl snažit udržet plicní funkce blízko normálu. Ke sledování respiračních funkcí se doporučuje vrcholová průtoková měření.

Vzhledem k vysokému riziku rozvoje fetoplacentární insuficience je nutné pravidelně hodnotit stav plodu a uteroplacentárního komplexu pomocí ultrazvukové fetometrie, ultrazvukového dopplerovského ultrazvuku cév dělohy, placenty a pupečníku. Pro zvýšení účinnosti terapie se pacientům doporučuje přijmout opatření k omezení kontaktu s alergeny, přestat kouřit, včetně pasivního kouření, usilovat o prevenci ARVI a vyhýbat se nadměrné fyzické aktivitě. Důležitou součástí léčby astmatu u těhotných žen je tvorba edukačních programů, které umožní pacientce navázat úzký kontakt s lékařem, zvýšit úroveň znalostí o svém onemocnění a minimalizovat jeho dopad na průběh těhotenství a naučit dovednosti sebeovládání pacienta. Aby bylo možné sledovat účinnost léčby a rozpoznat časné příznaky exacerbace onemocnění, musí být pacient trénován ve vrcholové průtokoměru. U pacientů se středně těžkým a těžkým astmatem se doporučuje provádět měření vrcholového průtoku v ranních a večerních hodinách každý den, vypočítat denní kolísání vrcholového objemového výdechového průtoku a získané ukazatele zaznamenat do deníku pacienta. Podle federálních klinických pokynů pro diagnostiku a léčbu bronchiálního astmatu z roku 2013 je nutné dodržovat určitá ustanovení (tab. 1).

Základní přístupy k farmakoterapii astmatu u těhotných žen jsou stejné jako u netěhotných žen (tab. 2). Pro základní terapii mírné BA je možné použít montelukast, u středně těžké a těžké BA je vhodnější použít inhalační kortikosteroidy. Mezi dnes dostupnými inhalačními kortikosteroidy byl na konci roku 2000 zařazen do kategorie B pouze budesonid. V případě nutnosti použití systémových kortikosteroidů (v extrémních případech) u těhotných žen se nedoporučuje předepisovat triamcinolonové přípravky, stejně jako dlouhodobé -účinné kortikosteroidy (dexamethason). Je vhodnější předepsat prednisolon.

Z inhalačních forem bronchodilatancií je výhodnější použití fenoterolu (skupina B). Je třeba vzít v úvahu, že β2-agonisté se používají v porodnictví k prevenci předčasného porodu, jejich nekontrolované užívání může způsobit prodloužení doby porodní; Předepisování depotních forem léků GCS je přísně zakázáno.

Exacerbace astmatu u těhotných žen

Hlavní činnosti (tabulka 3):

Posouzení stavu: vyšetření, měření vrcholového výdechového průtoku (PEF), saturace kyslíkem, posouzení stavu plodu.

Počáteční terapie:

• β2-agonisté, nejlépe fenoterol, salbutamol – 2,5 mg prostřednictvím nebulizátoru každých 60–90 minut;
• kyslíkem k udržení saturace na 95 %. Pokud nasycení<90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:
• Pokračujte v podávání selektivních β2-agonistů (fenoterol, salbutamol) pomocí nebulizátoru každou hodinu.

Pokud není žádný účinek:

• suspenze budesonidu – 1000 mcg přes nebulizér;
• přidejte ipratropium bromid přes nebulizér - 10-15 kapek, protože má kategorii B.

Pokud není žádný další účinek:

• prednisolon – 60–90 mg IV (tento lék má nejnižší rychlost průchodu placentou).

Pokud je terapie neúčinná a dlouhodobě působící teofyliny nejsou k dispozici v léčbě před exacerbací onemocnění:

• podávat theofylin intravenózně v obvyklých terapeutických dávkách;
• podávat β2-agonisty a suspenzi budesonidu každé 1–2 hodiny.

Při výběru terapie je nutné vzít v úvahu rizikové kategorie předepisování léků pro těhotné ženy, stanovené Physicians Desk Reference:

• bronchodilatancia - všechny kategorie C, kromě ipratropium bromidu, fenoterolu, které patří do kategorie B;
• IKS – všechny kategorie C, kromě budesonidu;
• antileukotrienová léčiva – kategorie B;
• Cromony - kategorie B.

Léčba astmatu během porodu

Porod těhotných žen s kontrolovaným průběhem astmatu a absencí porodnických komplikací se provádí v donošeném těhotenství. Přednost by měla být dána vaginálnímu porodu. Císařský řez se provádí z příslušných porodnických indikací. Během porodu by žena měla pokračovat ve standardní základní terapii (tab. 4). Pokud je nutné porod vyvolat, měl by být upřednostněn oxytocin a je třeba se vyhnout použití PGF2α, který může stimulovat bronchokonstrikci.

Prevence očkování v těhotenství

Při plánování těhotenství je nutné očkovat:

• zarděnky, spalničky, příušnice;
• hepatitida B;
• záškrt, tetanus;
• obrna;
• patogeny respiračních infekcí;
• chřipkový virus;
• pneumokoka;
• Haemophilus influenzae typ b.

Načasování podávání vakcín před těhotenstvím:

Virové vakcíny:

• zarděnky, spalničky, příušnice - do 3 měsíců. a další;
• obrna, hepatitida B – po dobu 1 měsíce. a další;
• chřipka (podjednotkové a split vakcíny) – 2–4 týdny.

Toxoidy a bakteriální vakcíny:

• záškrt, tetanus – 1 měsíc. a další;
• pneumokokové a hemofilové infekce - po dobu 1 měsíce. a další.

Očkovací schéma před těhotenstvím:

Očkování začíná minimálně 3 měsíce předem. před početím.

I. etapa – aplikace vakcín proti zarděnkám, spalničkám (po dobu 3 měsíců), příušnicím, hepatitidě B (1. dávka), Haemophilus influenzae typ b.

Etapa II – aplikace vakcín proti dětské obrně (2 měsíce předem, jednorázově), hepatitidě B (2. dávka), pneumokoku.

Stádium III – aplikace vakcín proti záškrtu, tetanu (po dobu 1 měsíce), hepatitidě B (3. dávka), chřipce (tab. 5).

Kombinace vakcín se může lišit v závislosti na stavu ženy a ročním období.

Při přípravě na těhotenství je pro ženy s dětmi nejdůležitější očkování proti pneumokokům, hemofilové chřipce typu B a chřipce, které jsou hlavním zdrojem šíření respiračních infekcí.

BA a těhotenství jsou vzájemně se zhoršující stavy, takže zvládnutí těhotenství komplikovaného BA vyžaduje pečlivé sledování stavu ženy a plodu. Dosažení kontroly astmatu je důležitým faktorem přispívajícím k narození zdravého dítěte.

Literatura

1. Andreeva O.S. Vlastnosti průběhu a léčby bronchiálního astmatu během těhotenství: abstrakt. dis. ...bonbón. med. Sci. Petrohrad, 2006. 21 s.
2. Bratchik A.M., Zorin V.N. Obstrukční plicní onemocnění a těhotenství // Lékařská praxe. 1991. č. 12. S. 10-13.
3. Vavilonskaya S.A. Optimalizace managementu bronchiálního astmatu u těhotných žen: abstrakt. dis. ...bonbón. med. Sci. M., 2005.
4. Očkování dospělých s bronchopulmonální patologií: příručka pro lékaře / ed. M.P. Kostinová. M., 2013.
5. Makhmutkhodzhaev A.Sh., Ogorodova L.M., Tarasenko V.I., Evtushenko I.D. Porodnická péče o těhotné s bronchiálním astmatem // Aktuální problémy v porodnictví a gynekologii. 2001. č. 1. S. 14-16.
6. Ovcharenko S.I. Bronchiální astma: diagnostika a léčba // Rakovina prsu. 2002. T. 10. č. 17.
7. Pertseva T.A., Chursinova T.V. Těhotenství a bronchiální astma: stav problému // Zdraví Ukrajiny. 2008. č. 3/1. str. 24-25.
8. Fassakhov R.S. Léčba bronchiálního astmatu u těhotných žen // Alergologie. 1998. č. 1. S. 32-36.
9. Chernyak B.A., Vorzheva I.I. Agonisté beta2-adrenergních receptorů v léčbě bronchiálního astmatu: otázky účinnosti a bezpečnosti // Consilium medicum. 2006. T. 8. č. 10.
10. Federální klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu bronchiálního astmatu // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (odvolání 20.1.2015).
11. Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchiální astma a těhotenství // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. Sv. 2. S. 171-193.
12. Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatální výsledky u žen s astmatem během těhotenství // Obstet. Gynecol. 1998. Sv. 92. str. 435-440.
13. Evropská respirační monografie: Respirační choroby u žen / Ed. od S. Busta, C.E. Mapp. 2003. Sv. 8 (monografie 25). R. 90-103.
14. Globální iniciativa pro astma3. 2014. (GINA). http://www.ginastma.org.
15. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 r.
16. Rey E., Boulet L.P. Astma a těhotenství // BMJ. 2007. Sv. 334. S. 582-585.

Bronchiální astma (BA) je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest spojené se zvýšenou bronchiální reaktivitou. Vývoj této patologie během těhotenství výrazně komplikuje život nastávající matky. Těhotné ženy s astmatem jsou v tomto období vystaveny vysokému riziku výskytu gestózy, placentární insuficience a dalších komplikací.

Příčiny a rizikové faktory

Podle statistik je prevalence bronchiálního astmatu ve světě až 5%. U těhotných žen je astma považováno za nejčastější diagnostikované respirační onemocnění. Touto patologií v té či oné formě trpí 1 až 4 % všech nastávajících matek. Kombinace bronchiálního astmatu a těhotenství vyžaduje zvláštní pozornost lékařů kvůli vysokému riziku rozvoje různých komplikací.

Existuje určitá genetická predispozice k rozvoji bronchiálního astmatu. Onemocnění se rozvíjí hlavně u žen s alergií v anamnéze. Mnoho z těchto pacientů trpí dalšími alergickými onemocněními (atopická dermatitida, senná rýma, potravinové alergie). Pravděpodobnost vzniku bronchiálního astmatu se zvyšuje, pokud jeden nebo oba rodiče ženy měli toto onemocnění.

Při setkání s alergenem se vyvinou všechny hlavní příznaky bronchiálního astmatu. K prvnímu setkání s nebezpečným činitelem obvykle dochází v dětství nebo dospívání. Ve vzácných případech se první epizoda astmatu objeví v dospělosti, včetně těhotenství.

Spouštěče – faktory, které vyvolávají exacerbaci bronchiálního astmatu:

• stres;
• podchlazení;
• náhlá změna teploty (studený vzduch);
• respirační infekce;
• kontakt s domácími chemikáliemi se silným zápachem (prášky, mycí prostředky na nádobí atd.);
• kouření (včetně pasivního kouření).

U žen se exacerbace bronchiálního astmatu často vyskytuje během menstruace a také s nástupem těhotenství v důsledku výrazných změn hormonálních hladin.

Bronchiální astma je jedním ze stádií vývoje atopického pochodu. Tento stav se vyskytuje u dětí s alergiemi. V raném dětství děti trpí potravinovými alergiemi, které se projevují vyrážkami a ztrátou stolice. Ve školním věku se objevuje senná rýma – sezónní rýma jako reakce na pyl rostlin. A konečně, senná rýma ustupuje průduškovému astmatu – jednomu z nejtěžších projevů atopického pochodu.

Příznaky

Mezi typické projevy bronchiálního astmatu patří:

• dušnost;
• potíže s dýcháním;
• přetrvávající nebo přerušovaný suchý kašel.

Během záchvatu pacient zaujímá nucenou polohu: ramena jsou zvednutá, trup je nakloněn dopředu. Pro těhotnou ženu je v tomto stavu obtížné mluvit kvůli téměř neustálému kašli. Výskyt takových příznaků je vyvolán kontaktem s alergenem nebo jedním ze spouštěčů. K zotavení z útoku dochází nezávisle nebo po použití léků, které rozšiřují průdušky. Na konci záchvatu je suchý kašel nahrazen vlhkým kašlem s malým množstvím viskózního sputa.

Bronchiální astma se obvykle rozvíjí dlouho před těhotenstvím. Nastávající maminka ví, co je to klasický záchvat a jak se s tímto stavem vyrovnat. Žena trpící astmatem by měla mít ve své lékárničce vždy rychle působící bronchodilatátory.

Bronchiální astma nemá vždy typický průběh. Ve vzácných případech se onemocnění projevuje pouze bolestivým suchým kašlem. Kašel se objevuje po kontaktu s alergenem nebo na pozadí prodloužených akutních respiračních virových infekcí. Rozpoznat onemocnění v tomto případě je poměrně obtížné. Často jsou počáteční příznaky bronchiálního astmatu mylně považovány za přirozené změny dýchacího systému spojené s těhotenstvím.

Diagnostika

K detekci bronchiálního astmatu se provádí spirografie. Po hlubokém nádechu je pacient požádán, aby silně vydechl do speciální trubice. Přístroj zaznamenává naměřené hodnoty a vyhodnocuje sílu a rychlost výdechu. Na základě získaných údajů lékař stanoví diagnózu a předepíše potřebnou terapii.

Průběh těhotenství

Ženy trpící bronchiálním astmatem jsou vystaveny riziku vzniku následujících komplikací:

• toxikóza v časném těhotenství;
• gestóza;
• placentární insuficience a současná chronická fetální hypoxie;
• potrat před 22. týdnem;
• předčasný porod.

Velký význam má i adekvátní léčba bronchiálního astmatu. Nedostatek kompetentní lékové kontroly útoků vede k respiračnímu selhání, které nevyhnutelně ovlivňuje stav plodu. Dochází k hladovění kyslíkem, odumírají mozkové buňky a zpomaluje se vývoj plodu. Ženy s astmatem mají zvýšené riziko narození dítěte s nízkou porodní hmotností, asfyxií a různými neurologickými poruchami.

Pravděpodobnost závažných těhotenských komplikací nastává v následujících situacích:

• těžký průběh bronchiálního astmatu (čím vyšší je frekvence záchvatů během těhotenství, tím častěji se vyvíjejí komplikace);
• odmítnutí léčby a kontroly astmatu během těhotenství;
• nesprávně zvolené dávkování léků pro léčbu bronchiálního astmatu;
• v kombinaci s jinými chronickými onemocněními dýchacího systému.

Závažné komplikace způsobené mírným a středně těžkým astmatem, stejně jako při správně zvolené medikamentózní terapii, jsou poměrně vzácné.

Důsledky pro plod

Tendence k rozvoji bronchiálního astmatu je dědičná. Pravděpodobnost, že se u dítěte vyvine onemocnění, je:

• 50 %, pokud má astma pouze jeden rodič;
• 80 %, pokud mají oba rodiče astma.

Důležitý bod: nedědí se samotné onemocnění, ale pouze tendence k rozvoji alergií a bronchiálního astmatu v budoucnu. U dítěte se patologie může projevit ve formě senné rýmy, potravinových alergií nebo atopické dermatitidy. Není možné předem předvídat, jaká forma alergické reakce nastane.

Průběh bronchiálního astmatu během těhotenství

Těhotenství ovlivňuje průběh onemocnění různými způsoby. U 30 % žen dochází ke znatelnému zlepšení svého stavu. Je to z velké části způsobeno vlivem kortizolu, který se v těhotenství začíná intenzivně produkovat. Pod vlivem kortizolu se snižuje frekvence záchvatů a zlepšuje se činnost dýchacího systému. U 20 % žen se stav zhoršuje. Polovina nastávajících maminek nezaznamenává žádné zvláštní změny v průběhu onemocnění.

Zhoršení stavu během těhotenství je usnadněno odmítnutím lékové terapie. Často si ženy netroufají na konvenční léky v obavě o stav svého miminka. Mezitím může kompetentní lékař vybrat pro nastávající matku poměrně bezpečné prostředky, které neovlivňují průběh těhotenství a vývoj plodu. Nekontrolované časté záchvaty mají na dítě mnohem silnější dopad než moderní léky používané k léčbě bronchiálního astmatu.

Příznaky bronchiálního astmatu se mohou poprvé objevit během těhotenství. Příznaky onemocnění přetrvávají až do porodu. Po narození dítěte bronchiální astma u některých žen vymizí, u jiných přechází v chronické onemocnění.

První pomoc

K zastavení astmatického záchvatu je nutné:

1. Pomozte pacientovi najít pohodlnou polohu vsedě nebo ve stoje a podepřete se rukama.
2. Rozepněte límec. Odstraňte vše, co brání volnému dýchání.
3. Otevřete okno a pusťte do místnosti čerstvý vzduch.
4. Použijte inhalátor.
5. Zavolejte lékaře.

Salbutamol se používá k úlevě od záchvatu u těhotných žen. Lék se podává prostřednictvím inhalátoru nebo nebulizéru v prvních minutách po nástupu záchvatu. V případě potřeby lze podání salbutamolu opakovat po 5 a 30 minutách.

Pokud nedojde k žádnému účinku terapie do 30 minut, musíte:

1. Zavolejte lékaře.
2. Podávejte inhalační kortikosteroidy (prostřednictvím inhalátoru nebo nebulizéru).

Pokud inhalační kortikosteroidy nepomáhají, podává se intravenózně prednisolon. Léčba se provádí pod dohledem specialisty (lékaře na pohotovosti nebo nemocničního pneumologa).

Principy léčby

Výběr léků pro léčbu bronchiálního astmatu u těhotných žen není snadný úkol. Vybrané léčivé přípravky musí splňovat následující kritéria:

1. Bezpečnost pro plod (žádný teratogenní účinek).
2. Žádný negativní vliv na průběh těhotenství a porodu.
3. Možnost použití v co nejnižších dávkách.
4. Možnost dlouhodobého užívání (po celou dobu těhotenství).
5. Nedostatek závislosti na složkách drogy.
6. Pohodlný tvar a dobrá přenositelnost.

Všechny těhotné ženy trpící bronchiálním astmatem by měly během těhotenství dvakrát (při první návštěvě a ve 28.–30. týdnu) navštívit pneumologa nebo alergologa. Pokud je průběh onemocnění nestabilní, měli byste se podle potřeby poradit s lékařem. Po vyšetření lékař vybere optimální léky a vypracuje monitorovací schéma pro pacienta.

Terapie bronchiálního astmatu závisí na závažnosti procesu. V současné době odborníci praktikují postupný přístup k léčbě:

Stádium 1. Mírné intermitentní astma. Vzácné (méně než jednou týdně) astmatické záchvaty. Mezi útoky nebyl stav ženy narušen.

Léčebný režim: salbutamol během záchvatu. Mezi záchvaty není podávána žádná terapie.

Stádium 2. BA mírná perzistentní. Astmatické záchvaty několikrát týdně. Vzácné noční záchvaty (3-4krát za měsíc)

Léčebný režim: inhalační glukokortikosteroidy (ICS) denně 1-2x denně + salbutamol dle potřeby.

Stádium 3. Perzistující astma střední závažnosti.
Astmatické záchvaty několikrát týdně. Časté noční záchvaty (více než jednou týdně). Stav ženy mezi záchvaty je narušený.

Léčebný režim: IKS denně 2-3x denně + salbutamol dle potřeby.

Stádium 4. Těžké přetrvávající astma. Časté útoky během dne. Noční útoky. Závažné porušení obecného stavu.

Léčebný režim: IKS denně 4x denně + salbutamol dle potřeby.

Individuální léčebný režim vypracuje lékař po vyšetření pacienta. Během těhotenství může být režim revidován, aby se snížilo nebo zvýšilo dávkování léků.

Porod s bronchiálním astmatem

Bronchiální astma není důvodem k chirurgickému porodu. Při absenci jiných indikací se porod s touto patologií provádí přirozeným porodním kanálem. Záchvaty dušení během porodu se léčí salbutamolem. Během porodu se provádí neustálé sledování stavu plodu. V časném poporodním období dochází u mnoha žen k exacerbaci bronchiálního astmatu, proto je pro ženu po porodu zaveden zvláštní monitoring.

Prevence

Následující doporučení pomohou snížit frekvenci astmatických záchvatů během těhotenství.

Bronchiální astma (BA) je chronické recidivující onemocnění s primárním poškozením průdušek.

Hlavním příznakem jsou záchvaty dušení a/nebo status astmaticus v důsledku spasmu hladkého svalstva průdušek, hypersekrece, diskriminace a otoku sliznice dýchacích cest.

KÓD ICD-10
J45 Astma.
J45.0 Astma s převahou alergické složky.
J45.1 Nealergické astma.
J45.8 Smíšené astma.
J45.9 Astma, blíže neurčené.
O99.5 Onemocnění dýchacích cest komplikující těhotenství, porod a poporodní období.

EPIDEMIOLOGIE

Výskyt astmatu se v posledních třech desetiletích výrazně zvýšil. Podle odborníků WHO je bronchiální astma jedním z nejčastějších chronických onemocnění: toto onemocnění je zjištěno u 8–10 % dospělé populace. V Rusku trpí bronchiálním astmatem více než 8 milionů lidí. Ženy trpí bronchiálním astmatem dvakrát častěji než muži. Průduškové astma se zpravidla projevuje v dětství, což vede ke zvýšení počtu pacientů v plodném věku.

PREVENCE BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU V TĚHOTENSTVÍ

Základem prevence je omezení expozice alergenům, které onemocnění vyvolávají (spouštěče). Spouštěče jsou identifikovány pomocí alergických testů.

Opatření zaměřená na snížení expozice domácím alergenům:
· použití nepropustných potahů na matrace, přikrývky a polštáře;
· výměna podlahových koberců za linoleum nebo dřevěné podlahy;
· výměna látkového čalounění za kůži;
· výměna závěsů za žaluzie;
Udržování nízké vlhkosti v místnosti;
· zamezení vstupu zvířat do obytných prostor;
· přestat kouřit.

V současné době neexistují žádná preventivní opatření proti astmatu, která lze doporučit v prenatálním období. Předepisování hypoalergenní diety během laktace rizikovým ženám však výrazně snižuje pravděpodobnost vzniku atopického onemocnění u dítěte. Expozice tabákovému kouři v prenatálním i postnatálním období vyvolává rozvoj onemocnění doprovázených bronchiální obstrukcí.

Promítání

Pečlivé odebrání anamnézy, auskultace a studium maximálního výdechového průtoku pomocí špičkového průtokoměru může identifikovat pacienty, kteří potřebují další vyšetření (posouzení alergického stavu a test plicních funkcí).

KLASIFIKACE BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU

Bronchiální astma je klasifikováno na základě etiologie a závažnosti onemocnění a také podle časových charakteristik bronchiální obstrukce. Z praktického hlediska je nejpohodlnější klasifikace onemocnění podle závažnosti. Tato klasifikace se používá při léčbě pacientek během těhotenství. Na základě zaznamenaných klinických příznaků a indikátorů respiračních funkcí byly identifikovány čtyři stupně závažnosti stavu pacienta před léčbou.

· Bronchiální astma intermitentního (epizodického) průběhu: příznaky se nevyskytují častěji než jednou týdně, noční příznaky maximálně dvakrát měsíčně, exacerbace jsou krátké (několik hodin až několik dní), ukazatele funkce plic mimo exacerbaci jsou v normálních mezích .

· Lehké perzistující bronchiální astma: příznaky dušení se vyskytují častěji než jednou týdně, ale méně než jednou denně, exacerbace mohou narušit fyzickou aktivitu a spánek, denní kolísání usilovně vydechovaného objemu za 1 s nebo vrcholného výdechového průtoku je 20–30 %.

· Bronchiální astma střední závažnosti: příznaky onemocnění se objevují denně, exacerbace narušují fyzickou aktivitu a spánek, noční příznaky se vyskytují častěji než jednou týdně, usilovný výdechový objem nebo špičkový výdechový průtok je od 60 do 80 % správných hodnot, denní výkyvy v objemu usilovného výdechu nebo maximální rychlosti výdechu ³30 %.

· Těžké bronchiální astma: příznaky onemocnění se objevují denně, exacerbace a noční příznaky jsou časté, fyzická aktivita je omezená, usilovný výdechový objem nebo vrcholový výdechový průtok je £ 60 % očekávané hodnoty, denní výkyvy vrcholového výdechového průtoku jsou ³30 %.

Pokud pacient již podstupuje léčbu, je třeba určit závažnost onemocnění na základě zjištěných klinických příznaků a počtu denně užívaných léků. Pokud příznaky mírného perzistujícího bronchiálního astmatu přetrvávají i přes vhodnou terapii, je onemocnění definováno jako středně těžké perzistující bronchiální astma. Pokud se u pacienta během léčby objeví příznaky přetrvávajícího bronchiálního astmatu střední závažnosti, je stanovena diagnóza „Bronchiální astma, těžký přetrvávající průběh“.

ETIOLOGIE (PŘÍČINY) BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU U TĚHOTNÝCH ŽEN

Existují pádné důkazy, že astma je dědičné onemocnění. Děti pacientů s astmatem trpí tímto onemocněním častěji než děti zdravých rodičů. Jsou identifikovány následující rizikové faktory pro rozvoj astmatu:

· atopie;
· hyperreaktivita dýchacích cest, která má dědičnou složku a úzce souvisí s hladinou IgE v krevní plazmě, záněty dýchacích cest;
· alergeny (domácí roztoči, zvířecí chlupy, plísně a kvasinky, pyl rostlin);
· pracovní senzibilizační faktory (je známo více než 300 látek, které souvisejí s profesionálním bronchiálním astmatem);
· kouření;
· znečištění ovzduší (oxid siřičitý, ozón, oxidy dusíku);
· ORZ.

PATOGENEZE TĚHOTENSKÝCH KOMPLIKACÍ

Vývoj komplikací těhotenství a perinatální patologie je spojen se závažností bronchiálního astmatu u matky, přítomností exacerbací tohoto onemocnění během těhotenství a kvalitou terapie. U žen, které měly během těhotenství exacerbace bronchiálního astmatu, je pravděpodobnost výskytu perinatální patologie třikrát vyšší než u pacientů se stabilním průběhem onemocnění. Mezi bezprostřední příčiny komplikovaného těhotenství u pacientů s bronchiálním astmatem patří:

změny respiračních funkcí (hypoxie);
· poruchy imunity;
· poruchy hemostatické homeostázy;
· metabolické poruchy.

Změny respiračních funkcí jsou hlavní příčinou hypoxie. Přímo souvisí se závažností bronchiálního astmatu a kvalitou poskytované léčby během těhotenství. Poruchy imunity přispívají k rozvoji autoimunitních procesů (APS) a poklesu antivirové antimikrobiální ochrany. Uvedené znaky jsou hlavními příčinami běžných intrauterinních infekcí u těhotných žen s bronchiálním astmatem.

V těhotenství mohou autoimunitní procesy, zejména APS, způsobit poškození cévního řečiště placenty imunitními komplexy. Výsledkem je placentární insuficience a retardace růstu plodu. Hypoxie a poškození cévní stěny způsobuje poruchu hemostatické homeostázy (rozvoj chronického diseminovaného intravaskulárního koagulačního syndromu) a narušení mikrocirkulace v placentě. Dalším důležitým důvodem pro vznik placentární insuficience u žen s bronchiálním astmatem jsou metabolické poruchy. Studie prokázaly, že u pacientů s bronchiálním astmatem je zvýšená peroxidace lipidů, snížená antioxidační aktivita krve a snížená aktivita intracelulárních enzymů.

KLINICKÝ OBRAZ (SYMPTOMY) BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU U TĚHOTNÝCH ŽEN

Hlavní klinické příznaky bronchiálního astmatu:
záchvaty dušení (potíže s výdechem);
neproduktivní paroxysmální kašel;
· hlučné sípání;
· dušnost.

KOMPLIKACE TĚHOTENSTVÍ

U bronchiálního astmatu ve většině případů není těhotenství kontraindikováno. Pokud je však onemocnění nekontrolované, časté záchvaty dušení, způsobující hypoxii, mohou vést k rozvoji komplikací u matky a plodu. U těhotných žen s astmatem je tedy vývoj předčasného porodu zaznamenán u 14,2%, hrozba potratu - u 26%, FGR - u 27%, fetální malnutrice - u 28%, hypoxie a asfyxie plodu při porodu - u 33 %, gestóza - u 48 %. Chirurgický porod u tohoto onemocnění se provádí ve 28 % případů.

DIAGNOSTIKA BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU V TĚHOTENSTVÍ

ANAMNÉZA

Při odběru anamnézy se zjišťuje přítomnost alergických onemocnění u pacientky a jejích příbuzných. Během studie jsou objasněny rysy výskytu prvních příznaků (doba roku jejich výskytu, souvislost s fyzickou aktivitou, expozice alergenům), stejně jako sezónnost onemocnění, přítomnost pracovních rizik a život podmínky (přítomnost domácích mazlíčků). Je nutné objasnit frekvenci a závažnost příznaků a také účinek antiastmatické léčby.

FYZICKÉ VYŠETŘENÍ

Výsledky fyzikálního vyšetření závisí na stadiu onemocnění. Během období remise nemusí studie vykazovat žádné abnormality. Během období exacerbace dochází k následujícím klinickým projevům: zrychlené dýchání, zvýšená srdeční frekvence, účast pomocných svalů na dechovém aktu. Při auskultaci je zaznamenáno drsné dýchání a suché sípání. Při perkusích může být slyšet hranatý zvuk.

LABORATORNÍ VÝZKUM

Pro včasnou diagnostiku gestačních komplikací je indikováno stanovení hladiny AFP a b-hCG v 17. a 20. týdnu těhotenství. Studium hormonů fetoplacentárního komplexu (estriol, PL, progesteron, kortizol) v krvi se provádí ve 24. a 32. týdnu těhotenství.

INSTRUMENTÁLNÍ VÝZKUM

· Klinický krevní test k detekci eozinofilie.
· Detekce zvýšené hladiny IgE v krevní plazmě.
· Vyšetření sputa k detekci Kurschmannových spirál, Charcot-Leydenových krystalů a eozinofilních buněk.
· Studium respiračních funkcí k detekci poklesu maximálního výdechového průtoku, usilovného výdechového objemu a snížení maximálního výdechového průtoku.
· EKG ke zjištění sinusové tachykardie a přetížení pravého srdce.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika se provádí s přihlédnutím k anamnéze, výsledkům alergologického a klinického vyšetření. Diferenciální diagnostika respiračních funkcí (přítomnost reverzibilní bronchiální obstrukce) s CHOPN, HF, cystickou fibrózou, alergickou a fibrotizující alveolitidou, nemocemi z povolání dýchacího systému.

INDIKACE PRO KONZULTACI S OSTATNÍMI ODBORNÍKY

· Těžký průběh onemocnění s výraznými známkami intoxikace.
· Rozvoj komplikací ve formě bronchitidy, sinusitidy, zápalu plic, zánětu středního ucha atd.

PŘÍKLAD FORMULACE DIAGNOSTIKY

Těhotenství 33 týdnů. Perzistující bronchiální astma střední závažnosti, nestabilní remise. Hrozba předčasného porodu.

LÉČBA BRONCHIÁLNÍHO ASTMA V TĚHOTENSTVÍ

PREVENCE A PŘEDVÍDÁNÍ TĚHOTENSKÝCH KOMPLIKACÍ

Prevence gestačních komplikací u těhotných žen s bronchiálním astmatem spočívá v kompletní léčbě onemocnění. V případě potřeby proveďte základní terapii pomocí inhalačních glukokortikosteroidů dle
doporučení skupiny Global Initiative for Asthma (GINA). Léčba chronických lézí je povinná
infekce: kolpitida, periodontální onemocnění atd.

VLASTNOSTI LÉČBY TĚHOTENSKÝCH KOMPLIKACÍ

Léčba gestačních komplikací podle trimestru

Léčba bronchiálního astmatu v případě hrozby potratu nemá v prvním trimestru žádné charakteristické rysy. Terapie se provádí podle obecně uznávaných pravidel. Ve druhém a třetím trimestru by léčba porodnických a perinatálních komplikací měla zahrnovat korekci základního plicního onemocnění a optimalizaci redoxních procesů. Ke snížení intenzity peroxidace lipidů, stabilizaci strukturních a funkčních vlastností buněčných membrán, normalizaci a zlepšení trofismu plodu se používají následující léky:

· fosfolipidy + multivitaminy 5 ml nitrožilně po dobu 5 dnů, poté 2 tablety 3x denně po dobu tří týdnů;
· vitamin E;
· Actovegin© (400 mg intravenózně po dobu 5 dnů, poté 1 tableta 2-3krát denně po dobu dvou týdnů).

Aby se zabránilo rozvoji infekčních komplikací, provádí se imunokorekce:
Imunoterapie interferonem-a2 (500 tis. rektálně 2x denně po dobu 10 dnů, poté 2x denně
každý druhý den po dobu 10 dnů);
Antikoagulační léčba:
- heparin sodný (k normalizaci hemostázy a vázání cirkulujících imunitních komplexů);
- protidestičkové látky (ke zvýšení syntézy prostacyklinu cévní stěnou, která snižuje intravaskulární agregaci krevních destiček): dipyridamol 50 mg 3krát denně, aminofylin 250 mg 2krát denně po dobu dvou týdnů.

Pokud je v krevní plazmě detekována zvýšená hladina IgE, markery autoimunitních procesů (lupus
antikoagulans, anti-hCG) se známkami intrauterinního fetálního utrpení a nedostatečným účinkem z
Konzervativní terapie vyžaduje terapeutickou plazmaferézu. Provádějte 4–5 procedur 1–2krát týdně s
odstranění až 30 % objemu cirkulující plazmy. Indikace pro ústavní léčbu - přítomnost gestózy,
hrozba potratu, známky PN, FGR 2.–3. stupně, hypoxie plodu, těžká exacerbace astmatu.

Léčba komplikací během porodu a poporodního období

Během porodu pokračuje terapie zaměřená na zlepšení funkcí fetoplacentárního komplexu. Terapie zahrnuje podávání léků zlepšujících prokrvení placentou - xantinol nikotinát (10 ml se 400 ml izotonického roztoku chloridu sodného), dále užívání piracetamu k prevenci a léčbě intrauterinní hypoxie plodu (2 g ve 200 ml 5% roztok glukózy intravenózně). K prevenci astmatických záchvatů, které vyvolávají rozvoj hypoxie plodu, se během porodu pokračuje v terapii bronchiálního astmatu pomocí inhalačních glukokortikoidů. Pacientky užívající systémové glukokortikosteroidy, stejně jako s nestabilním bronchiálním astmatem, vyžadují parenterální podání prednisolonu v dávce 30–60 mg (nebo dexamethason v adekvátní dávce) na začátku první doby porodní a pokud porod trvá déle než 6 hodin, injekce glukokortikosteroidů se opakuje na konci druhé doby porodní

POSOUZENÍ ÚČINNOSTI LÉČBY

Účinnost terapie je hodnocena na základě výsledků stanovení hormonů fetoplacentárního komplexu v krvi, ultrazvuku fetální hemodynamiky a údajů CTG.

VOLBA TERMÍNU A ZPŮSOBU DODÁNÍ

Porod těhotných žen s mírným průběhem onemocnění s adekvátní úlevou od bolesti a korektivní medikamentózní terapií nepředstavuje žádné obtíže a nezpůsobuje zhoršení stavu pacientek. U většiny pacientek porod končí spontánně. Mezi nejčastější komplikace porodu patří:

· rychlý průběh porodu;
· předporodní ruptura původců;
· abnormality porodu.

Vzhledem k možnému bronchospastickému účinku metylergometrinu při prevenci krvácení ve druhé době porodní je třeba dát přednost intravenóznímu podání oxytocinu. U těhotných žen s těžkým astmatem, nekontrolovaným astmatem střední závažnosti, status astmaticus během tohoto těhotenství nebo exacerbací onemocnění na konci třetího trimestru je porod spojen s rizikem rozvoje těžké exacerbace onemocnění, akutního respiračního selhání, a intrauterinní fetální hypoxie. Vzhledem k vysokému riziku infekce a komplikacím spojeným s chirurgickým traumatem je plánovaný vaginální porod považován za metodu volby u závažných onemocnění se známkami respiračního selhání. Během vaginálního porodu se před indukcí porodu provádí punkce a katetrizace epidurálního prostoru v hrudní oblasti na úrovni ThVIII–ThIX se zavedením 0,125% roztoku bupivakainu, který poskytuje výrazný bronchodilatační účinek. Poté je porod vyvolán amniotomií. Chování rodící ženy v tomto období je aktivní. Po zahájení pravidelného porodu se porodní anestezie provádí pomocí epidurální anestezie na úrovni LI–LII. Zavedení dlouhodobě působícího anestetika v nízké koncentraci neomezuje pohyblivost rodící ženy, neoslabuje úsilí v druhé době porodní, má výrazný bronchodilatační účinek (zvýšení usilovné vitální kapacity plic, usilovný výdech objem, špičkový výdechový průtok) a umožňuje vytvoření jakési hemodynamické ochrany. Díky tomu je možný spontánní porod bez výjimky tlačení u pacientů s obstrukčními poruchami dýchání. Pro zkrácení druhé doby porodní se provádí epiziotomie.

Při absenci dostatečných zkušeností nebo technických schopností pro provádění epidurální anestezie na úrovni hrudníku by měl porod provádět CS. Metodou volby pro úlevu od bolesti při císařském řezu je epidurální anestezie. Indikací k chirurgickému porodu u těhotných žen s bronchiálním astmatem jsou známky kardiopulmonálního selhání u pacientek po úlevě od těžké dlouhodobé exacerbace nebo status asthmaticus a přítomnosti spontánního pneumotoraxu v anamnéze. Císařský řez lze provést z porodnických indikací (např. přítomnost nekompetentní jizvy na děloze po předchozím CS, úzká pánev apod.).

INFORMACE PRO PACIENTA

Léčba bronchiálního astmatu během těhotenství je povinná. Existují léky pro léčbu bronchiálního astmatu, které jsou schváleny pro použití během těhotenství. Pokud je stav pacientky stabilní a nedochází k exacerbacím onemocnění, probíhá těhotenství a porod bez komplikací. Je nutné absolvovat kurzy ve škole astmatu nebo se samostatně seznámit s materiály vzdělávacího programu pro pacienty.