TĚHOTENSTVÍ A POROD S ARTERIÁLNÍ HYPERTENZÍ.
Úvod.
Arteriální hypertenze se podle různých zdrojů vyskytuje u 3–29% těhotných žen a je podkladem pro tak závažné komplikace těhotenství, jako je preeklampsie, předčasný porod, abrupce placenty, placentární insuficience a prenatální smrt plodu. Vzestup krevního tlaku je spolu s tromboembolií, krvácením a infekčními a zánětlivými onemocněními jednou z hlavních příčin mateřské a perinatální úmrtnosti. (Svishchenko E.P., 2001; Gifford R. W. a kol., 2000; Martin a kol., 2002; Berg a kol., 2003).
^ Diagnostika arteriální hypertenze.
V souladu s doporučeními WHO je arteriální hypertenze u těhotných žen diagnostikována při zvýšení krevního tlaku (TK) na 140/90 mm Hg. Umění. a výše, registrována dvakrát s intervalem nejméně 6 hodin. V případě arteriální hypotenze před těhotenstvím se za zvýšené považuje zvýšení systolického tlaku o 30 a diastolického tlaku o 15 mm Hg. Umění.
Je důležité se řídit pravidly pro měření a hodnocení krevního tlaku, jehož hodnota je labilní a může se měnit pod vlivem fyzické aktivity, emočního stavu, způsobů a podmínek jeho měření.
Abychom se ujistili, že je arteriální hypertenze pravdivá, je nutné hodinu před výkonem vyloučit fyzickou a emoční zátěž, změřit krevní tlak na dvou rukou, minimálně dvakrát v intervalu 4-6 hodin, s použitím správné velikosti manžety. V nemocnici se měří krevní tlak 2x denně (ráno a večer) v jedné poloze těhotné, převážně vsedě (k vyloučení syndromu komprese dolní duté žíly). V posledních letech je široce využíváno každodenní sledování krevního tlaku v automatickém režimu. Tato metoda umožňuje posoudit závažnost arteriální hypertenze, vliv různých faktorů na její ukazatele, odlišit skutečnou hypertenzi a syndrom bílého pláště a také pomáhá při výběru antihypertenzní terapie.
Algoritmus pro vyšetřování těhotných žen s arteriální hypertenzí.
Důkladný odběr anamnézy s identifikací rizikových faktorů:
věk nad 28 let
vysoký index tělesné hmotnosti
anamnéza epizod vysokého krevního tlaku
dědičnost
nemoc ledvin
endokrinní onemocnění
těžká preeklampsie v předchozím těhotenství
obecný rozbor krve
obecný rozbor moči
hemostasiogram
biochemický krevní test (bílkoviny, glukóza, kreatinin, močovina, kyselina močová, draslík, vápník, sodík, fosfor, cholesterol, triglyceridy)
Ultrazvuk ledvin
EKG, ultrazvuk srdce
vyšetření fundu
dopplerometrie cév placenty
fetální kardiotokografie
Arteriální hypertenze u těhotných žen kombinuje různé klinické a patologické formy hypertenzních stavů, jejichž klasifikace je stále předmětem diskuse. Podle revize Mezinárodní klasifikace nemocí 10 (MKN-10) existuje v těhotenství v závislosti na etiologii, závažnosti, době výskytu asi 20 typů hypertenzních poruch.
V klinické praxi se rozšířila klasifikace vyvinutá v roce 1996 Americkou společností porodníků a gynekologů (ACOG) a vylepšenou pracovní skupinou pro vysoký krevní tlak v těhotenství v roce 2000. Je založena na rozdělení arteriální hypertenze u těhotných žen na 3. typy:
Chronická arteriální hypertenze, na jejímž pozadí probíhá těhotenství (hypertenze, vegetativní-vaskulární dystonie, symptomatická arteriální hypotenze)
Arteriální hypertenze způsobená těhotenstvím (gestační hypertenze, preeklampsie, eklampsie)
Chronická arteriální hypertenze s přidruženou preeklampsií / eklampsií.
^ I. Chronická arteriální hypertenze, na jejímž pozadí probíhá těhotenství.
Diagnóza chronické arteriální hypertenze je stanovena v přítomnosti perzistující hypertenze před 20. týdnem těhotenství. Hypertenze, která se poprvé objeví během těhotenství a nezmizí 12 týdnů po porodu, je také považována za chronickou.
Chronická arteriální hypertenze u 30 % těhotných žen je důsledkem hypertenze, u 30 % - vegetativně-vaskulární dystonie (neurocirkulační dystonie) a u 40 % - je příznakem jiného onemocnění.
Hypertonické onemocnění obvykle existuje před těhotenstvím, které je zjištěno při odběru anamnézy, ale může být poprvé zjištěno během něj. Diagnóza hypertenze se provádí vyloučením symptomatické hypertenze.
Vegeta-vaskulární dystonie charakterizované krátkodobým zvýšením krevního tlaku, doprovázeným četnými vegetativními stížnostmi na bolesti srdce, bušení srdce, bolest hlavy, únavu, špatný spánek atd.
Diagnostika symptomatická hypertenze u těhotných představuje určité obtíže z důvodu nemožnosti použití řady vysoce informativních výzkumných metod (izotopové, invazivní, rentgenové). Nejčastěji je zvýšení krevního tlaku způsobeno renální patologií (glomerulonefritida, pyelonefritida, chronické selhání ledvin, polycystické onemocnění, abnormality, poškození ledvin) a endokrinními chorobami (tyreotoxikóza, vrozená adrenální hyperplazie, akromegalie, feochromocytom), diabetes mellitus a diabetes. Na pozadí arteriální hypertenze se také vyskytuje mnoho onemocnění kardiovaskulárního systému (koarktace a stenóza aorty, neuzavření Botallova vývodu, ateroskleróza atd.), léze nervového systému (nádory, záněty, trauma mozku , diencefalický syndrom atd.). Některé léky (glukokortikoidy, sympatomimetika) a toxiny (alkohol, drogy) mohou také vést ke zvýšení krevního tlaku. Arteriální hypertenzi s gestózou, jejíž vývoj přímo souvisí s těhotenstvím, lze také klasifikovat jako symptomatickou.
^ Hypertenze (esenciální hypertenze).
V současné době trpí hypertenzí asi 30 % populace Ruska (Svishchenko E.P., Kovalenko V.N., 2001; Drozdetsky S.I., 2003). Toto je jedno z nejčastějších onemocnění, s nimiž se setkávají lékaři mnoha specializací, včetně porodníků a gynekologů.
V závislosti na hodnotě krevního tlaku se rozlišují 3 stadia onemocnění:
stadium - zvýšení krevního tlaku na 140-159 / 90-99 mm Hg. Umění.
stadium - zvýšení krevního tlaku na 160-179 / 100-109 mm Hg. Umění.
stadium - vzestup krevního tlaku nad 180/110 mm Hg. Umění.
Fáze I - zvýšený krevní tlak bez známek poškození cílových orgánů
Stádium II - existují objektivní známky poškození orgánů: levá srdeční komora, cévy sítnice a/nebo ledviny, aniž by byla narušena jejich funkce
Stádium III - přítomnost objektivních známek a klinických příznaků poškození srdce, ledvin, mozku a fundu.
Hypertenze má ve většině případů (97 %) benigní průběh (pomalu progredující). U 3 % pacientů je zaznamenán maligní průběh (rychle progredující), který je však charakteristický pro symptomatickou hypertenzi s glomerulonefritidou, pyelonefritidou, uzávěrem renálních tepen a onemocněním nadledvin.
K označení závažnosti hypertenze u těhotných žen byla použita klasifikace navržená v polovině dvacátého století A.L. Myasnikov, ve kterém je každá fáze onemocnění dále rozdělena do dvou fází:
Fáze I, fáze A - latentní. Existuje pouze tendence ke zvýšení krevního tlaku pod vlivem neurotických reakcí.
Fáze I, fáze B - přechodná. Zvýšení krevního tlaku je krátkodobé a nestabilní, normalizuje se v klidu nebo bez zjevné příčiny
Stupeň II, fáze A - nestabilní. Je charakterizována labilitou trvale zvýšeného krevního tlaku, terapie je účinná.
Stádium II, fáze B - stabilní. Krevní tlak se neustále zvyšuje. Existují klinické příznaky středně těžké funkční orgánové dysfunkce. Terapie je méně účinná.
Stupeň III, fáze A - kompenzovaný. Krevní tlak je trvale zvýšený. Vyjadřují se dystrofické a fibrosklerotické změny v orgánech a tkáních, jejich funkce je do značné míry kompenzována.
Stupeň III, fáze B - dekompenzováno. Je charakterizována přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku a dekompenzací funkce vnitřních orgánů. Pacienti jsou invalidní.
Etiologie a patogeneze hypertenze.
V pochopení etiologie hypertenze není zcela jasné. Předpokládá se, že v počáteční fázi dochází ke zvýšení krevního tlaku v důsledku psycho-emocionálního přepětí, což vede k dysfunkci centrálních nervových vazeb regulace krevního tlaku - neuróze vazomotorického centra. V budoucnu je rovnováha mezi systémy humorální regulace cévního tonusu narušena: dochází k nadměrné aktivaci presorových faktorů (sympathoadrenální, renin-angiotensin-aldosteronové systémy) a inhibici vazodilatačních systémů (kallikrein-kinin, prostaglandiny A, E ). Důsledkem toho jsou tři hlavní patogenetické vazby hypertenze:
dysfunkce vaskulárního endotelu, vedoucí k vazokonstrikci a zvýšení celkové periferní vaskulární rezistence;
zvýšení objemu cirkulující krve v důsledku porušení vylučování sodíku ledvinami z těla;
kompenzační zvýšení srdečního výdeje s vytvořením hyperkinetického typu krevního oběhu.
Predisponujícími faktory pro rozvoj hypertenze jsou: dědičnost, predispozice související s věkem (juvenilní a klimakterická hypertenze), endokrinní onemocnění, nadměrný index tělesné hmotnosti, kouření, alkohol, poranění lebky atd.
Klinika hypertenze u těhotných žen.
U těhotných žen se jedná zejména o stadia I a II hypertenze a již ve stadiu II B onemocnění je průběh těhotenství spojen s vysokou frekvencí komplikací, a to jak od matky, tak od plodu. Ve stadiu III se těhotenství zpravidla nevyskytuje nebo je přerušeno ze zdravotních důvodů kvůli vážnému život ohrožujícímu poškození orgánů a systémů.
Každá čtvrtá těhotná žena s hypertenzí má hypertenzní krize, kterou lze popsat jako „sraženinu“ všech příznaků onemocnění:
prudké zvýšení krevního tlaku
silná bolest hlavy, závratě
nevolnost, zvracení
hluk v uších
blikající mouchy před očima
vzhled červených skvrn na kůži hrudníku a obličeje
výskyt bílkoviny v moči po krizi
Většina pacientů si stěžuje bolest hlavy(hlavně v týlní oblasti), závratě, neurotické poruchy(zvýšená excitabilita, bušení srdce, pocení, zrudnutí kůže obličeje a horní části těla, špatný spánek).
Polovina těhotných žen s hypertenzí má retinální vaskulární změny ve formě hypertenzní angiopatie (rovnoměrné zúžení arteriol a křečových žil). S progresí onemocnění se objevují známky hypertenzní retinopatie (edém a krvácení do sítnice), což je indikací k předčasnému ukončení těhotenství.
Ve stádiu II se onemocnění rozvíjí změny v ledvinách vyjádřené ve snížení průtoku krve ledvinami a mikroproteinurii.
Vliv hypertenze na těhotenství a porod.
Jakákoli arteriální hypertenze, ať už je její příčina jakákoli, má nepříznivý vliv na průběh těhotenství, vývoj plodu a stav ženy. Zvyšuje se riziko předčasného porodu, mrtvého porodu, abrupce placenty, preeklampsie, akutního selhání ledvin. Kromě toho se u těhotných žen s hypertenzí mohou vyvinout komplikace s vysokým letálním rizikem: krvácení v důsledku syndromu diseminované intravaskulární koagulace s abrupcí placenty, eklampsií a mrtvicí. Míra rizika komplikací těhotenství a porodu koreluje se stádii hypertenze (tab. 1).
^
Stůl 1. Míra rizika komplikací těhotenství a porodu u hypertenze.
Minimální stupeň rizika, při kterém se komplikace během těhotenství a porodu rozvinou pouze u 20% žen, je zaznamenán u hypertenze I. Při 2. stupni rizika, který je pozorován ve stadiu II A hypertenze, se komplikace rozvíjejí u poloviny těhotných žen. Nejčastěji se k hypertenzi připojuje preeklampsie. Obvykle se rozvíjí časně, ve 24.–26. týdnu gestace, je obtížná a výrazně zhoršuje prognózu pro matku i plod, což způsobuje vysoký výskyt předčasného porodu, retardaci růstu plodu a perinatální mortalitu. Stupeň II B hypertenze je obtížně léčitelný a je spojen s nepříznivým průběhem těhotenství: dekompenzovaná placentární insuficience, předčasný porod a vysoká perinatální úmrtnost. V případě hypertenze stadia III, stejně jako maligního průběhu, se doporučuje ukončit těhotenství, které představuje nebezpečí pro zdraví a život ženy.
Porod s hypertenzí ve většině případů probíhá přirozenými porodními cestami. Při absenci účinku antihypertenzní terapie je nutné vyloučit trvalé období aplikací porodnických kleští. Indikacemi k císařskému řezu jsou: předčasné odloučení placenty, krvácení a odchlípení sítnice, porucha mozkové cirkulace, zhoršení plodu a také přidání preeklampsie nereagující na terapii.
Patogeneze komplikací těhotenství probíhajících na pozadí hypertenze.
Funkční a morfologické změny cév při hypertenzi jsou příčinou poruch mikrocirkulace a hypoxie ve všech vnitřních orgánech včetně dělohy. Stěny spirálních tepen endo- a myometria, podléhající aterosklerotickým změnám s hypertrofovanou svalovou vrstvou, jsou zesílené a špatně propustné. Hypoxie a angiopatie jsou základem defektní invaze trofoblastů a strukturálních změn v placentárním lůžku. V důsledku toho se vytváří primární placentární insuficience, jejímž důsledkem je retardace růstu plodu a předčasné těhotenství. Vývoj gestózy ve druhé polovině těhotenství je také spojen s defektní invazí trofoblastu.
Normálně buňky trofoblastu prorůstají do stěny spirálních tepen a nahrazují jejich vrstvu hladkého svalstva. Cévy placentárního lůžka se tak stávají necitlivými vůči vlivu různých presorických činidel z těla matky a zajišťují plnohodnotný „izolovaný“ průtok krve v uteroplacentárních cévách nezbytný pro život plodu. Zachování vrstvy hladkého svalstva ve spirálních tepnách zvyšuje citlivost cév placentárního lůžka na presorický účinek katecholaminů a angiotensinu II z těla matky, což vede k dalšímu spasmu spirálních tepen, snížení prokrvení placenty a rozvoji sekundární placentární insuficience, projevující se hypoxií a/nebo retardací růstu plodu. U hypertenze to platí obzvláště, protože v reakci na zvýšení celkového krevního tlaku u matky dochází k vazospazmu placenty a také u plodu dochází k nedostatečnému prokrvení a hypoxii.
Léčba hypertenze během těhotenství.
Nejen problematika etiologie a patogeneze hypertenze, ale i její prevence a léčba patří k mimořádně aktuálním a neřešeným problémům moderní medicíny. Neexistuje konsenzus ohledně taktiky vedení těhotenství u žen s esenciální hypertenzí, kritéria pro zahájení a trvání antihypertenzní léčby nebyla vytvořena, účinnost a bezpečnost antihypertenziv nebyla plně prokázána.
Na léčbě hypertenze u těhotných žen se zpravidla podílí praktický lékař. ^ Úkolem porodníků-gynekologů je prevence a léčba porodnických a perinatálních komplikací u nemocných žen v souladu se specifičností a patogenezí extragenitálního onemocnění, přidružených těhotenských komplikací a kritického načasování jejich výskytu, jakož i s přihlédnutím k farmakodynamice léčiv a jejich vlivu na těhotenství. (Radzinsky V.E. "Těhotenství a porod s extragenitálními chorobami", 2008).
Účel léčby:
udržování krevního tlaku v mezích, které udržují uteroplacentární průtok krve na normální úrovni, aby se zabránilo zpomalení růstu plodu, předčasnému porodu a narození mrtvého plodu
prevence rozvoje těžké hypertenze a přidružených těhotenských komplikací
Léčba hypertenze během těhotenství. Těhotné ženy s esenciální hypertenzí jsou klasifikovány jako vysoce riziková skupina pro rozvoj komplikací u matky a plodu. Řízení těhotenství provádí společně porodník-gynekolog a terapeut, v těžkých případech - za asistence anesteziologa.
Všechny těhotné ženy s esenciální hypertenzí by se měly vyvarovat případného psycho-emocionálního přetížení, které je spouštěcím mechanismem exacerbace onemocnění s rizikem rozvoje hypertenzní krize a přidružených těhotenských komplikací. Hraje důležitou roli optimalizace režimu práce a odpočinku... Je třeba mít na paměti, že neexistují žádné důkazy o účinnosti „preventivní“ hospitalizace a odpočinku na lůžku při dosahování psycho-emocionálního klidu. Hospitalizace je považována za nezbytnou pouze v případech arteriální hypertenze, kterou nelze ambulantně napravit, častých hypertenzních krizí, kdy se k hypertenzi přidává proteinurie a / nebo generalizovaný edém, rozvoj komplikací těhotenství (gestóza, narušení plodu, hrozba ukončení), stejně jako zhoršení stavu těhotné ženy (změna laboratorních ukazatelů, porucha zraku, oligurie atd.).
Doporučení pro dieta a příjem tekutin v podstatě stejně jako u zdravých těhotných žen. Těhotné ženy by neměly omezovat množství spotřebované tekutiny a vylučovat ze stravy stolní sůl... Příjem dostatečného množství tekutin a sodíku, který je součástí kuchyňské soli, přispívá k udržení normálního objemu cirkulující krve a vytváří potřebné podmínky pro dostatečnou renální perfuzi a prokrvení placenty. Pouze se zvýšením krevního tlaku a / nebo přidáním těžké gestózy se spotřeba soli snižuje, ale není zcela vyloučena.
Jedním z nejčastějších projevů hypertenze jsou neurotické reakce. ^ Sedativa těhotné ženy jsou předepisovány převážně rostlinného původu: infuze kořene kozlíku lékařského a byliny motherwort; persen obsahující kořen kozlíku lékařského, mateří kašičku a list máty; různé bylinné plodiny (plody hlohu, mateřídouška, liána bahenní, květy heřmánku atd.).
K potlačení pocitů strachu, úzkosti, emočního a duševního napětí jsou předepisovány trankvilizéry pro 2-3 týdenní kúry. Nejbezpečnější z nich je trioxazin, předepsaný 0,3 g 2-3krát denně. Elenium a seduxen (relanium) se nedoporučují do 12. týdne těhotenství, později jsou předepisovány omezeně z důvodu možného rozvoje dynamické střevní neprůchodnosti a otoku nosní dutiny se ztíženým dýcháním u novorozence. Kontraindikováno u těhotných žen: bromidy (způsobují útlum centrálního nervového systému plodu, chromozomální abnormality); barbituráty (inhibují dýchací centrum plodu); alkaloidy belladonna a ergotamin (mají teratogenní a fetotoxické účinky).
^ Antihypertenzní terapie během těhotenství.
Výsledky mezinárodních randomizovaných studií ukázaly, že používání antihypertenziv u těhotných žen významně snižuje riziko vzniku těžké hypertenze, akutní hypertenzní encefalopatie, mozkového krvácení a odloučení placenty, ale bohužel nesnižuje výskyt závažné, předčasné porodní a perinatální úmrtnost. (Zpráva pracovní skupiny o vysokém krevním tlaku v těhotenství, 2000; Pracovní skupina pro zvládání kardiovaskulárních chorob během těhotenství o Evropské kardiologické společnosti. Odborný konsensuální dokument o léčbě kardiovaskulárních chorob během těhotenství, 2003). Navíc i přes širokou škálu antihypertenziv je užívání řady z nich v těhotenství omezeno z důvodu možného nepříznivého vlivu na plod. Proto je výběr léku pro těhotnou ženu zodpovědnou a komplexní záležitostí, která vyžaduje přísné zvážení všech pro a proti navrhované léčby.
A. Léky volby pro antihypertenzní terapii u těhotných žen:
α-adrenomimetika s centrálním účinkem (sympatolytika)
Klonidinové přípravky (klonidin, hemiton)
β-blokátory (anaprilin, atenolol)
kombinovaný α-β-blokátor labetalol
antagonisté vápníku (nifedipin, amlodipin, isradipin, verapamil)
periferní vazodilatátory (dibazol, papaverin, no-shpa, aminofylin)
V zahraniční literatuře neexistují prakticky žádná doporučení týkající se použití klonidin u těhotných žen, navzdory údajům o relativní bezpečnosti tohoto léku pro plod. To je způsobeno zvláštní vlastností klonidinu zvyšovat krevní tlak po první dávce a častým rozvojem "rebound" arteriální hypertenze a tachykardie po vysazení léku. Navíc se abstinenční syndrom rozvíjí jak u matky léčené klonidinem, tak u novorozence. Rovněž byly zjištěny poruchy spánku u dětí, jejichž matky dostávaly klonidin dlouhodobě a ve vysokých dávkách během těhotenství. Ale v posledních letech se zájem o tuto drogu výrazně zvýšil. Zjistil jsem to při perorálním podání malé dávky(0,15-0,45 mg/den ve 3 dílčích dávkách) snižuje celkovou periferní vaskulární rezistenci, doprovázenou výrazným hypotenzním účinkem bez předchozí hypertenze. Zároveň se snižuje srdeční frekvence a zvyšuje se srdeční výdej, což je důležité zejména pro léčbu hypertenze u těžké preeklampsie, kdy je výrazně snížen energetický potenciál srdečního svalu. Klonidin má navíc tokolytický a sedativní účinek, což významně přispívá k terapii hrozícího potratu, který arteriální hypertenzi často doprovází. Použití malých dávek v krátkých kurzech výrazně snížilo frekvenci a závažnost reakce kardiovaskulárního systému na vysazení léku. Při perorálním a sublingválním použití může klonidin způsobit sucho v ústech a závratě.
V posledních letech se stále více používá k léčbě hypertenze u těhotných žen β1-blokátor - atenolol. Atenolol (tenormin) se užívá perorálně v dávce 12,5-50 mg 1-2krát denně. Má negativní chrono-, dromo-, batmo- a inotropní účinek na srdce (zpomaluje srdeční frekvenci, inhibuje vedení a excitabilitu, snižuje kontraktilitu myokardu), selektivně blokuje β1-adrenergní receptory. Antihypertenzní účinek nastává postupně během hodiny a trvá dlouhou dobu během dne. Na rozdíl od neselektivních β-blokátorů atenolol současně neovlivňuje β2-adrenergní receptory v děloze a nezpůsobuje hypertonicitu, nepřispívá k retardaci růstu plodu a neinhibuje jeho srdeční aktivitu. Neselektivní β-blokátory ( propranolol, anaprilin, obsidan, pindolol, oxyprenolol) nepříznivě ovlivnit novorozence, způsobit mu změnu metabolických procesů (hypoglykémie, hyperbilirubinémie) a zhoršenou funkci dýchání. Proto jsou v naléhavých podmínkách předepsány pouze na krátkou dobu.
Kombinovaný α-β-blokátor labetalol zvláště účinný při úlevě od hypertenzní krize. Po intravenózní infuzi 5-20 mg léčiva nastupuje hypotenzní účinek za 5 minut, maxima dosahuje za 20 a trvá až 6 hodin.
Antagonisté vápníku (nifedipin, amlodipin, isradipin) V poslední době se nejčastěji používá u těhotných žen pro dobrou toleranci léků a absenci teratogenních a embryotoxických účinků. K poklesu krevního tlaku při jejich užívání dochází v důsledku snížení periferní vaskulární rezistence, přičemž se to neodráží v práci srdce. Antihypertenzní účinek při sublingválním nebo perorálním podání 10 mg nifedipin(corinfar, adalat) přichází rychle, po 5-10 minutách a trvá 4-6 hodin. Denní dávka je 30-40 mg. Existují léky a prodloužené působení, které uvítají zejména těhotné ženy: amlodipin(Norvasc), předepsaných 5 mg jednou denně a isradipin(lomir) - 2,5 mg dvakrát denně.
Další lék ze skupiny antagonistů vápníku verapamil(isoptin, finoptin) se používá i u těhotných žen, 40 mg 3-4x denně. Ale na rozdíl od nifedipinu a prodloužených forem má negativní cizí a chronotropní účinek na srdce (snižuje srdeční výdej a srdeční frekvenci). Kromě toho se antispasmodický účinek verapamilu rozšiřuje nejen na cévy, ale také na hladké svaly gastrointestinálního traktu, což způsobuje zácpu u těhotné ženy.
Periferní vazodilatátory: dibazol, papaverin, no-shpa, euphyllin našel široké použití u těhotných žen, ačkoli jejich dlouhodobé užívání není dostatečně účinné. Jsou předepisovány orálně, intravenózně nebo intramuskulárně k léčbě nezávažné hypertenze.
B, Antihypertenziva užívaná s opatrností u těhotných žen (pro naléhavé indikace)
Používejte opatrně u těhotných žen nitroglycerin díky své schopnosti dramaticky snížit krevní tlak a způsobit těžkou tachykardii.
^ Hydralazin (apressin) a prusid sodný v současné době není používán pro rutinní terapii a je předepisován pouze pro život ohrožující hypertenzní stavy kvůli nepříznivému účinku na tělo těhotné ženy. Hydralazin (apresin) při dlouhodobém užívání může způsobit bolest hlavy, tachykardii, zadržování tekutin, syndrom podobný lupusu; nitroprusid sodný- intoxikace kyanidem. Vzhledem k vysokému riziku rozvoje ortostatického kolapsu, krátkodobé a blokátory a-adrenergních receptorů(prazosin, tropafen).
Blokátory ganglií(pentamin, benzohexonium), které způsobují mnoho nežádoucích účinků u matky a plodu, se také používají pouze v mimořádných situacích, 1-2 ml 5% roztoku nitrožilně. Hypotenzní účinek se rychle rozvíjí v důsledku inhibice vedení nervových vzruchů v sympatických a parasympatických gangliích, snížení tonusu tepen a žil a snížení průtoku krve do srdce a srdečního výdeje.
^ Přípravky Rauwolfia (reserpin, raunatin) se těhotným ženám předepisuje zřídka. Při delším užívání zadržují sodík a vodu v těle, způsobují sedativní účinek, který předchází depresivnímu stavu. Používají se pouze v nouzových případech k rychlému snížení krevního tlaku o 1 ml 0,25% roztoku v / v nebo v / m. Octadin, isobarin, ismelin mají velmi silný hypotenzní účinek, ale mohou způsobit ortostatickou hypotenzi a kolaps, proto se používají pouze v nemocnici pro speciální indikace.
Antagonisté receptoru angiotensinu mající teratogenní účinek;
diazoxid (hyperstat), při dlouhodobém užívání způsobuje hypoxii, hyperglykémii, hyperbilirubinémii a trombocytopenii u plodu;
^ inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), které jsou spojeny s vysokým rizikem retardace růstu a prenatální smrti plodu, rozvojem kostní dysplazie, oligohydramniem, neonatálním selháním ledvin.
nifedipin 10 mg 3 r / den + atenolol 12,5-50 mg 1-2 r / den
Norvask 5 mg 1-2 r / den + atenolol 12,5-50 mg 1-2 r / den
methyldopa 0,25 g 2-4 p / den + hypothiazid 25-100 mg 1 r / den
klonidin 0,075 mg 3 r / den + nifedipin 10 mg 3 r / den
Léčba hypertenzní krize během těhotenství a porodu.
Obzidan (anaprilin) 1 ml 0,5% roztoku i.v.
Klonidin (Gemiton) 0,5-1,5 ml 0,01% roztok i.v., s.c.
Nifedipin 10 mg sublingválně, opakovat po 10 a 20 minutách; pak 10-20 mg perorálně každé 3-4 hodiny
Eufillin 10 ml 2,4% roztok i.v.
Nitroglycerin 1-2 tablety sublingválně
Hydralazin (apressin) 5 mg IV, opakovat po 10 minutách; poté 10 mg IV každých 20 minut, dokud se krevní tlak nestabilizuje
Labetalol 5-20 mg IV, opakujte každých 10-20 minut, zdvojnásobte dávku na 300 mg
Rausedil 1 ml 0,25% roztoku i/m, i/v + lasix 2 ml i/v
Nitroprusid sodný - řízená infuze 0,5 mcg / kg / min
Blokátory ganglií: hygronium 200-250 mg iv; hexonium 0,5 ml 2,5% roztoku v / v; pentamin 1-2 ml 5% roztoku v /m
Vývoj komplikací těhotenství na pozadí arteriální hypertenze je indikací pro hospitalizaci v porodnické nemocnici. V nemocnici se provádí úplné klinické a laboratorní vyšetření k posouzení závažnosti stavu matky a plodu a rozhodnutí o další taktice těhotenství.
Při chronické hypoxii a / nebo retardaci růstu plodu je předepsána komplexní terapie placentární insuficience s použitím látek, které zlepšují mikrocirkulaci v placentě, antihypoxantů, antioxidantů, stabilizátorů membrán, imunoglobulinové terapie. Hrozba ukončení těhotenství vyžaduje jmenování vhodné etiopatogenetické léčby. Přidání preeklampsie u těhotné ženy s esenciální hypertenzí výrazně zhoršuje prognózu nejen pro zdraví matky, ale i pro plod. Proto je při provádění terapie preeklampsie nutné dynamicky zhodnotit stav plodu pomocí dopplerovské studie krevního oběhu v placentě a kardiotokografické studie plodu, aby se v případě potřeby včas vyřešil problém. dodávka.
^ II. Arteriální hypertenze v důsledku těhotenství.
Podle mezinárodní klasifikace WHO zahrnuje arteriální hypertenze související s těhotenstvím: gestační hypertenzi, preeklampsii a eklampsii. Hypertenze volala gestační nebo přechodné, kdy dojde ke zvýšení krevního tlaku na 140/90 mm Hg. Umění. a výše se zaznamená poprvé během těhotenství a vrátí se k výchozím hodnotám do 12 týdnů po porodu. U žen s nízkým krevním tlakem se za hypertenzi považuje zvýšení systolického tlaku o 30 mm Hg. Umění. a diastolický - o 15 mm Hg. Umění. vzhledem k originálu.
V klinické praxi je třeba rozlišovat poprvé diagnostikovanou hypertenzi. před a po 20 týdnů těhotenství, protože etiologie, patogeneze a léčba těchto stavů jsou různé. Arteriální hypertenze, poprvé registrovaná před 20. týdnem těhotenství, je ve většině případů způsobena hypertenzí, nediagnostikovanou před těhotenstvím, vegetativně-vaskulární dystonií nebo je příznakem jakéhokoli onemocnění. Proto by se tento typ hypertenze měl označovat jako chronická arteriální hypertenze, na jejímž pozadí těhotenství probíhá. Taktika vedení pro takové těhotné ženy byla popsána výše.
Hypertenze po 20 týdnech se obvykle vyskytuje jako komplikace těhotenství a označuje se termínem preeklampsie ... V roce 2005 vypracovala Ruská asociace porodníků a gynekologů klasifikaci závažnosti preeklampsie v závislosti na hodnotě krevního tlaku, závažnosti proteinurie a otoku. Na rozdíl od mezinárodní klasifikace arteriální hypertenze způsobené těhotenstvím zohledňuje přítomnost izolovaného edému u těhotné ženy bez vysokého krevního tlaku.
Klasifikace gestózy Ruské asociace porodníků a gynekologů.
otok nebo vodnatelnost těhotenství
mírná (I), střední (II) a těžká (III) nefropatie
preeklampsie
eklampsie
Gestóza se může klinicky projevit jako hypertenze, edém a proteinurie. Kombinace všech tří příznaků, která se vyskytuje v 50–60 % případů onemocnění, se nazývá Zangemeisterova triáda.
V prvním (počátečním) stádiu vývoje, nazývaném edém nebo vodnatelnost těhotných žen, je gestóza charakterizována přítomností edému při absenci proteinurie a vysokého krevního tlaku (tabulka 2). V mezinárodním společenství nejsou izolované otoky u těhotných žen považovány za patologický stav, protože se vyskytují u více než poloviny zdravých žen s normálním průběhem těhotenství. Absence samotného termínu preeklampsie navíc vytváří určité neshody mezi domácími i zahraničními odborníky.
Další tři stadia gestózy, označovaná jako mírná, středně těžká a těžká nefropatie, zahrnují různé kombinace edému, proteinurie a arteriální hypertenze mezi sebou, s přihlédnutím k závažnosti každého z nich. Bodové hodnocení závažnosti symptomů nefropatie je použito s použitím tabulek Wittlingera a Goeka v modifikaci G.M. Savelyeva (autor).
Nazývá se krátké období před rozvojem záchvatů preeklampsie. Během tohoto období se na pozadí nefropatie různé závažnosti, neurologických a zrakových poruch (bolest hlavy, "závoj" nebo "mouchy" před očima) objevují bolesti v epigastrické oblasti. V poslední fázi gestózy se rozvíjí eklampsie s konvulzivním syndromem a komatem.
Ke stanovení závažnosti arteriální hypertenze s proteinurií a / nebo edémem, stejně jako při vývoji porodnické taktiky v těhotenství komplikovaném arteriální hypertenzí, je vhodnější odkázat na mezinárodní praxi. Podle klasifikace WHO je výskyt i mírné proteinurie u těhotné ženy s vysokým krevním tlakem již považován za preeklampsii.
Preeklampsie Syndrom multisystémové dysfunkce, ke které dochází během těhotenství a který je založen na zvýšení propustnosti cévní stěny na pozadí generalizované endoteliózy, která vznikla v důsledku imunologické inkompatibility organismů matky a plodu. Minimálním kritériem pro diagnózu preeklampsie je hypertenze, která se rozvine po 20. týdnu těhotenství v kombinaci s proteinurií. S arteriální hypertenzí nepřesahující 160/110 mm Hg. a objeví se proteinurie nejvýše 3 g v denním objemu nebo nejvýše 3 g / l v jedné porci moči mírná preeklampsie.
Preeklampsie se stává těžký když se objeví alespoň jeden z následujících příznaků:
TK je vyšší než 160/110 mm Hg. Umění.
proteinurie více než 3 g v denním objemu nebo 3 g / l v jedné porci moči
oligurie
zvýšená koncentrace kreatininu v séru
zvýšení sérové koncentrace ALT, AST
trombocytopenie méně než 100 ∙ 10 9 / l
bolest hlavy, poruchy vidění (blikající „mouchy“ před očima, ztmavnutí v očích, rozmazané vidění)
bolest v epigastriu a / nebo pravém hypochondriu
plicní otok
hypoxie a/nebo zpomalení růstu plodu
| ^ Klasifikace gestózy Ruské asociace porodníků a gynekologů | Mezinárodní klasifikace arteriální hypertenze v důsledku těhotenství |
| - |
| Gestační hypertenze Mírná preeklampsie Těžká preeklampsie |
|
|
|
|
|
|
| Eklampsie |
Rizikové faktory pro rozvoj preeklampsie.
Existuje mnoho teorií vzniku preeklampsie, z nichž nejvýznamnější jsou hemodynamická, teorie poruch peroxidace lipidů, genetická, imunologická a teorie „defektu placenty“. Pro predikci vývoje této komplikace těhotenství byly identifikovány různé markery, i když žádný z nich není vysoce informativní.
Rizikové faktory pro rozvoj preeklampsie/eklampsie:
Věk nad 40 let
Preeklampsie v rodinné anamnéze
Historie preeklampsie
Obezita
Hypertonické onemocnění
Kardiovaskulární choroby
Nemoc ledvin
Diabetes
Rhesusův konflikt
Antifosfolipidový syndrom, dědičné poruchy hemostázy
Nízký sociální status
I přes nedostatek znalostí o jediné základní příčině rozvoje preeklampsie (gestózy) je známo, že její patogeneze je založena na generalizovaném poškození cévního endotelu v důsledku imunitního konfliktu mezi matkou a plodem.
Zpočátku dochází k patologickým změnám v cévách placenty v nejranějších fázích těhotenství. V důsledku defektní invaze vajíčka do endotelu a myometria nedochází k adekvátní náhradě endoteliálních a svalových buněk ve stěně spirálních tepen buňkami trofoblastu. Trofoblast, jak víte, je jakousi bariérou mezi dvěma cizími oběhovými systémy - matkou a plodem. Při nedostatečnosti takové bariéry dochází k nadměrnému proudění buněk fetálního původu do krevního oběhu matky, což je spouštěcím mechanismem celé kaskády za sebou následujících patologických imunitních reakcí vedoucích ke vzniku různých druhů protilátky a cirkulující imunitní komplexy. Tím, že se usazují na cévním endotelu placenty, narušují její výměnu plynů, bariérové a transportní funkce. Jak těhotenství postupuje a zvyšuje se propustnost placenty, hromadí se cirkulující imunitní komplexy, které se šíří v oběhovém systému matky a poškozují endoteliální výstelku všech cév těla s rozvojem generalizované endoteliózy.
Imunitní protilátky a cirkulující imunitní komplexy mají jak přímý škodlivý účinek na cévní stěnu, tak stimulují uvolňování různých zánětlivých mediátorů. Dochází ke zvýšení koncentrace fibrinu, fibronektinu, endotelinu, vazoaktivních prostaglandinů, tromboxanu, acetylcholinu, katecholaminů, aktivaci peroxidace lipidů, přičemž se prudce snižuje syntéza látek zabraňujících vazospasmu a agregaci krevních destiček (prostacyklin, bradykinin, endoteliální faktor). . V důsledku toho se rozvíjí systémová zánětlivá reakce, aktivace intravaskulární koagulace krve, zvýšení endoteliální permeability a generalizovaný vazospasmus, které jsou základem klasických příznaků preeklampsie – arteriální hypertenze, proteinurie a edémů. S významnou závažností volemických, reologických, zánětlivých a imunitních poruch u těhotné ženy se připojuje multisystémová dysfunkce.
Komplikace způsobené arteriální hypertenzí, která se vyvinula během těhotenství.
Povaha a závažnost těhotenských komplikací závisí na velikosti arteriální hypertenze a rychlosti proteinurie. U izolované hypertenze (gestační hypertenze) je stupeň rizika komplikací během těhotenství a porodu stejný jako u těhotenství probíhajícího na pozadí hypertenze (viz odpovídající část). Prognóza pro matku i plod se výrazně zhoršuje při kombinaci arteriální hypertenze s proteinurií – preeklampsií.
Existují různé názory na otoky u těhotné ženy. V domácí klasifikaci gestózy je rozvoj edému ve druhé polovině těhotenství považován za počáteční znak onemocnění, dokonce jsou známy případy eklampsie u takto těhotných žen (Pyregov). V zahraniční literatuře je izolovaný edém u těhotné ženy bez zvýšení krevního tlaku a proteinurie považován za variantu normy a prakticky není spojen se žádnými závažnými komplikacemi,
Nejnebezpečnější komplikace preeklampsie, doprovázené vysokou mortalitou:
Aspirační syndrom
HELLP syndrom
Subkapsulární hematomy a ruptury jater
Eklampsie
Akutní selhání ledvin
Hypertenzní encefalopatie a mozkové krvácení
DIC a hemoragický šok
Předčasné oddělení normálně umístěné placenty
Plicní otok
Eklampsie
Eklampsie je vzácná, ale extrémně nebezpečná komplikace preeklampsie, která je charakterizována výskytem záchvatů. Míra výskytu eklampsie se v rozvinutých a rozvojových zemích výrazně liší: od 1 případu z 30 tisíc porodů do 1 případu ze 150 porodů. Úmrtnost matek je ve vyspělých zemích 1 % a v rozvojových zemích dosahuje 18 %, perinatální úmrtnost je 10 a 30 %.
Eklamptický záchvat se může objevit během těhotenství, porodu nebo do 7 dnů po porodu. V polovině případů se eklampsie rozvine před porodem a v polovině během porodu a po něm. Nejnebezpečnější je eklampsie před porodem, přičemž maximální výskyt komplikací je zaznamenán s rozvojem eklampsických záchvatů před 32. týdnem těhotenství.
Diferenciální diagnostika eklampsie u těhotné ženy by měla být prováděna se záchvaty jiné etiologie: s epilepsií, centrální žilní trombózou, cerebrovaskulárními a infekčními onemocněními, stejně jako mozkovými nádory, v důsledku traumatického poranění mozku, hypoglykémie, otravy drogami.
Patogeneze a prekurzorové příznaky eklampsie.
Většina případů eklampsie je zaznamenána u těžké preeklampsie na pozadí prudkého zvýšení krevního tlaku. V důsledku výrazné vazokonstrikce v kombinaci se zvýšenou permeabilitou cévního endotelu přechází tekutina z mikrovaskulatury do intersticiálního prostoru, což vede k edému a hypoxii tělesných tkání. Při porušení permeability a dysfunkce cév hematoencefalické bariéry dochází ke konvulzivnímu záchvatu.
V současné době byla vyvrácena teorie mozkového edému jako hlavního patogenetického znaku eklampsie. Mozkový edém při pitvě je detekován pouze u 18 % žen, které zemřely na eklampsii; subarachnoidální a mozkové krvácení jsou charakteristickějšími změnami pro tak hrozivou komplikaci (Sheehan HL a Lynch JB, 1973; Qureshi AI et al., 1996; Cunningham FG et al., 2000).
V klasických případech se eklampsie rozvíjí u žen s těžkou preeklampsií: vysokým krevním tlakem, těžkou proteinurií a edémem. Nicméně výsledky retrospektivních analýz prekurzorových symptomů eklampsie, provedených v roce 1998 Weitznerem R.M. a kol. a v roce 2000 Catz V.I. et al., ukázali, že eklamptický záchvat není vždy spojen s progresí preeklampsie. Bylo zjištěno, že v každém pátém případě se eklampsie rozvine na pozadí „úplného zdraví“ ženy nebo malého izolovaného otoku. Zvýšení krevního tlaku a/nebo proteinurie před záchvatem bylo zaznamenáno pouze v 80 % případů; edém se vyskytl v 35-60 %. Jak se ukázalo, pouze bolest hlavy je jediným stálým prekurzorovým znakem a vždy předchází rozvoji záchvatu.
Vše výše uvedené ukazuje, že eklampsie se nevyvíjí tolik kvůli arteriální hypertenzi s edémem mozku. V popředí je patologie mozkových cév: porušení jejich autoregulace s dysfunkcí a prudkým zvýšením permeability endotelu, což vede k rozvoji subarachnoidálních a mozkových krvácení.
Léčba hypertenze spojené s těhotenstvím.
Management těhotenství a porodu u gestační hypertenze bez proteinurie a edému je stejný jako u chronické arteriální hypertenze a je popsán v příslušné části. Výskyt proteinurie u těhotných žen s vysokým krevním tlakem by měl být považován za závažnou komplikaci těhotenství, v mezinárodní lékařské komunitě označen jako preeklampsie a vyžadující okamžitou hospitalizaci v porodnické nemocnici.
Základní principy léčby preeklampsie:
Léčebný a ochranný režim
Antihypertenzní terapie
Antikonvulzivní terapie magnézie
Korekce reologických a volemických poruch
Eliminace hypoxie a metabolických změn
Prevence a léčba hypoxie a retardace růstu plodu
I přes velké množství antihypertenziv není léčba hypertenze související s těhotenstvím vždy úspěšná. Jako jeden z předních klinických lékařů naší země M.M. Shekhtman: „Léčba hypertenze, ke které dochází během těhotenství, je obvykle zklamáním.“ Antihypertenzní terapie u těhotných žen nezabrání rozvoji těžké preeklampsie a eklampsie, i když její podávání snižuje riziko akutní hypertenzní encefalopatie, mozkového krvácení, abrupce placenty, nedonošenosti a porodu mrtvého dítěte.
Cílem antihypertenzní terapie preeklampsie je udržovat krevní tlak na úrovni nepřesahující 140-150 / 90-100 mm Hg. Čl., Aby se zabránilo rozvoji závažné preeklampsie a eklampsie. Současně dochází k rychlému poklesu krevního tlaku pod 120/80 mm Hg. Umění. může vést k prudkému zhoršení průtoku krve ledvinami s akutním selháním ledvin, stejně jako ke zhoršení krevního oběhu v placentě a ke zhoršení stavu plodu.
Na léčbu mírná preeklampsie užívají se různé kombinace antihypertenzních tablet. S nízkými náklady a bez invazivity jsou účinnější než kombinace infuzních médií s injekčními antihypertenzivy (papaverin, dibazol, aminofylin). Léky volby jsou v tomto případě: methyldopa, klonidin, blokátory kalciových kanálů (nifedipin, amlodipin, isradipin) a β-blokátory (atenolol) (viz bod „Léčba chronické arteriální hypertenze“).
Antihypertenzní léčba preeklampsie by měla být individuálně cílená. V počáteční fázi se monoterapie provádí periferním vazodilatátorem nifedipinže neovlivňuje práci srdce a centrální systém regulace vaskulárního odporu . Při nedostatečném hypotenzním účinku je nifedipin kombinován s jinými léky, jejichž výběr se provádí v souladu s identifikovaným typem hemodynamiky u těhotné ženy. (Shifman E.M., 2002).
U hyperkinetického typu krevního oběhu, kdy je krevní tlak zvýšen především v důsledku zvýšeného srdečního výdeje a ukazatel celkového periferního vaskulárního odporu se mění méně, jsou nejúčinnější β-blokátory snižující srdeční výdej ( atenolol, anaprilin, labetalol). U eukinetického typu jsou ukázána léčiva, která snižují celkovou periferní vaskulární rezistenci a neovlivňují nebo mírně zvyšují srdeční výdej. Do první skupiny patří methyldopa, do druhého - nitroglycerin a hydralazin... Nejzávažnější průběh preeklampsie (preeklampsie) je pozorován u hypokinetického typu krevního oběhu. Arteriální hypertenze u takto těhotných žen nastává na pozadí nízkého srdečního výdeje, těžké tachykardie a velmi vysoké úrovně periferní vaskulární rezistence. U těchto pacientů je jmenování klonidin pomáhá snižovat srdeční frekvenci, periferní cévní odpor a zvyšovat srdeční výdej.
Diuretika se nepoužívají u těhotných žen s preeklampsií kvůli jejich schopnosti zvyšovat hypovolémii, s výjimkou případů plicního nebo mozkového edému.
Režimy antihypertenzní terapie pro mírnou preeklampsii:
Schéma 1:
Nifedipin 10 mg 3 r / den. nebo Norvasc 5 mg 1-2 r / den.
Methyldopa 500 mg 2-3 r / den.
Nifedipin 10 mg 3 r / den.
Atenolol 12,5-50 mg 1-2 r / den.
Nifedipin 10 mg 3 r / den.
Clonidin 0,075 mg 1-3 r / den. sublingválně
Hydralazin (apresin) 5 mg IV, poté 10 mg každých 20 minut, dokud se TK nestabilizuje
Labetalol 5-15 mg IV, opakujte, zdvojnásobujte dávku každých 20 minut, dokud není dosaženo celkových 300 mg
^ Nitroprusid sodný , provádí se kontrolovaná infuze 0,5 μg / kg / min, ale ne více než 800 μg / min
^ Infuzní terapie:
Celkové množství vstřikované tekutiny by nemělo překročit 75-100 ml / hodinu. U pacientů s preeklampsií / eklampsií se v důsledku těžkého vazospasmu snižuje objem tekutiny cirkulující v cévách a zvyšuje se citlivost na přetížení tekutinou, což může vést k plicnímu a/nebo mozkovému edému.
Léky volby pro infuzní terapii jsou 6-10% roztoky hydroxyethylovaný škrob(refortan, voluven), podávaný v 500 ml intravenózní kapce pomalu po dobu 3-4 hodin. Nepronikají placentární bariérou, zlepšují reologické vlastnosti krve, zůstávají dlouho v mikrovaskulatuře, přitahují tekutinu z intersticiálního prostoru do cév a jsou také schopny „uzavřít póry“ v poškozeném endotelu kapilár.
Transfuze se provádí k rychlému doplnění objemu cirkulující krve izotonický roztok chloridu sodného... Zároveň při delším používání roztok opouští cévní řečiště, což může být doprovázeno nárůstem periferního a intersticiálního edému.
Jiná infuzní média se pro preeklampsii / eklampsii nedoporučují vzhledem k povaze jejich účinku. Takže dextranové roztoky ( rheopolyglucin, polyglucin) zvýšit koagulopatii přítomnou s gestózou; infuze roztoků glukóza zvyšuje buněčnou přehydrataci. Roztoky želatiny ( hemodez, želatinol) a čerstvě zmrazená plazma také se nedoporučuje těhotným ženám s otoky a / nebo hypertenzí, protože zvyšují systémovou zánětlivou odpověď a poškození endotelu. Kromě toho užívání těchto léků stejně jako roztoky albuminu u takto těhotných žen vede k nárůstu hypovolemie a periferních edémů, protože při poškozeném endotelu se intravaskulární tekutina s jejich pomocí přesouvá do intersticiální tkáně.
^ Antikonvulzivní terapie magnézie.
Síran hořečnatý Používá se při léčbě preeklampsie a těžkých forem chronické arteriální hypertenze za účelem prevence rozvoje záchvatů a v případě eklampsie se stává lékem první volby.
Intravenózní podání tohoto léku má také středně hypotenzní účinek založený na rychlém a dlouhodobém poklesu celkové periferní vaskulární rezistence. Ale ke snížení krevního tlaku se tento lék nepoužívá kvůli dlouhodobému hypotenznímu účinku.
Léčba eklamptických záchvatů nebo jejich prevence u žen s těžkou preeklampsií začíná nitrožilním kapáním 4-5 g síranu hořečnatého (15-20 ml 25% roztoku ve 100 ml fyziologického roztoku chloridu sodného). Počáteční dávka se podává do 15 minut, za další 3-4 hodiny se infuze provádí rychlostí 1-2 g za hodinu. U mírné preeklampsie se pro profylaktické účely podává magnézie rychlostí 1 g za hodinu.
Terapeutický účinek síranu hořečnatého je spojen se zlepšením mozkového, koronárního, renálního a děložního průtoku krve v důsledku rychlého a dlouhodobého poklesu celkové periferní vaskulární rezistence v kombinaci s konstantním mírným zvýšením srdečního výdeje. Kromě toho inhibicí neuromuskulárního vedení hořčík potlačuje podráždění a excitabilitu centrálního nervového systému. Ale při předávkování lékem může dojít k nadměrnému potlačení nervosvalového vedení, což se projevuje bradykardií, oligurií, potlačením dýchání (až do jeho zastavení) a ztrátou vědomí. Proto je při infuzi síranu hořečnatého nutné dynamicky kontrolovat puls, dechovou frekvenci, výdej moči, kolenní reflex a stav vědomí. Předávkování lékem lze zastavit pomalým intravenózním podáním 1 g glukonátu vápenatého (10 ml 10% roztoku).
^ Oprava reologických, volemických, metabolických a hypoxických poruch.
Základem patogeneze preeklampsie je poškození vaskulárního endotelu. Endoteliální dysfunkce je charakterizována narušeným metabolismem kyseliny arachidonové s aktivací fosfolipázy A2 a syntézou vazoaktivních prostaglandinů, nerovnováhou v prostacyklin-tromboxanovém systému se zvýšením posledně jmenovaného, agregací a dysfunkcí krevních destiček (zvýšená aktivita, snížená délka života), aktivace peroxidace lipidů a akumulace volných radikálů. Významné místo v léčbě preeklampsie proto zaujímá použití protidestičkových látek, antikoagulancií, antioxidantů a stabilizátorů membrán.
Předepisují se malé dávky aspirin(60 mg/den), jehož účinek je založen na inhibici agregace krevních destiček, potlačení syntézy tromboxanu, vazoaktivních prostaglandinů a citlivosti endotelu na působení angiotenzinu II. Když se v krvi objeví velké množství produktů destrukce fibrinu (rozpustné komplexy monomerů fibrinu, D-dimery), hladina antitrombinu III se sníží, nastupuje terapie antikoagulancia, většinou nepřímé. V některých případech přidáno nízké dávky glukokortikoidů, které inhibují aktivitu fosfolipáz v buněčné stěně a snižují syntézu prostaglandinů a aktivačních faktorů fibrinolýzy.
Použití komplexů polynenasycených mastných kyselin (např. omega-3, 6, 9), kyselina askorbová, beta-karoten, esenciální, actovegin vede ke snížení aktivity peroxidace lipidů, obnovení redoxní rovnováhy v těle, snížení závažnosti poškození endotelu a s tím spojených hypoxických, reologických a volemických poruch.
Navíc při léčbě preeklampsie nitrožilně imunoglobulinová terapie rychlostí 25 mg / kg hmotnosti těhotné ženy.
V závažných případech se k odstranění produktů peroxidace lipidů a cirkulujících imunitních komplexů z oběhového systému používá plazmaferéza.
^ Porodnická taktika preeklampsie / eklampsie.
Porodnická taktika preeklampsie závisí na její závažnosti, přítomnosti komplikací, účinnosti terapie a závažnosti utrpení plodu.
Léčba mírné preeklampsie je považována za účinnou, když na jejím pozadí krevní tlak nepřesahuje 160/110 mm Hg. Art., proteinurie je menší než 3 g denně, je přiměřená diuréza, normální sérové hladiny jaterních enzymů a krevních destiček a nejsou žádné neurologické, zrakové poruchy a bolesti v epigastrické oblasti. Další taktika vedení těhotenství je dána účinností prevence nebo léčby placentární insuficience. Při uspokojivém stavu plodu je možné prodloužit těhotenství a porodit vaginálními porodními cestami. V případech postupného zhoršování prokrvení placenty s výskytem „negativního“ nebo „nulového“ průtoku krve v cévách pupečníku je indikováno nouzové doručení císařským řezem.
Porodnická taktika při rozvoji těžké preeklampsie a eklampsie je zaměřena na stabilizaci stavu těhotné ženy při přípravě na porod. Spolu s anesteziologem je prováděna intenzivní komplexní antihypertenzní a magnéziová infuzní terapie s řešením otázky adekvátního anestetického přínosu. Pokud jsou známky těžké preeklampsie nebo záchvatu zjištěny před 34. týdnem těhotenství, provádí se intenzivní terapie před porodem na pozadí epidurální anestezie, která umožňuje prodloužit těhotenství o 24-48 hodin a předejít úzkosti syndrom u plodu. Při rozvoji těžké preeklampsie nebo eklampsie po 34. týdnu těhotenství se porod provádí císařským řezem ihned po stabilizaci stavu těhotné.
Indikací k jejich ukončení je zhoršení průběhu preeklampsie při porodu: v první době porodní se provádí urgentní císařský řez, ve druhé se porod provádí přiložením porodnických kleští v celkové nebo regionální analgezii.
Porod pro preeklampsii / eklampsii není definitivním řešením zdravotního problému ženy. V důsledku moderní porodnické taktiky se nepochybně výrazně snížila mateřská a perinatální úmrtnost, ale povaha komplikací v poporodním období a dlouhodobé následky pro mateřský organismus se výrazně nezměnily. Reverzní průběh preeklampsie / eklampsie v šestinedělí je charakterizován těžkými hemodynamickými a metabolickými poruchami, projevujícími se cerebrálním, respiračním, srdečním, renálním, jaterním selháním, endotoxinémií, poruchou vodně-elektrolytové a acidobazické rovnováhy, syndromem DIC. Proto všechny ženy po porodu, které podstoupily preeklampsii / eklampsii, potřebují komplexní infuzně-transfuzní terapii zaměřenou na normalizaci indikátorů homeostázy těla.
U většiny žen se rozvinou dlouhodobé následky těžké preeklampsie. Riziko rozvoje arteriální hypertenze, ischemické choroby srdeční, mrtvice, chronického onemocnění ledvin se výrazně zvyšuje, tvoří se změny psychoemotického a neurologického stavu. Kromě toho je pravděpodobnost vzniku eklampsie u takových žen s opakovaným těhotenstvím 20%a preeklampsie - až 60%.
Jakákoli arteriální hypertenze u těhotných žen, jak chronická, tak způsobená těhotenstvím, by tedy měla být považována za závažný porodnický problém, spojený s vysokým rizikem komplikací u matky a plodu. Řízení takových těhotných žen by měly provádět společně lékaři několika specializací - porodníci, terapeuti a anesteziologové s vysokou kvalifikací a znalostmi hlavních metod intenzivní péče a prevence hypertenzních stavů u těhotných žen.
^ BIBLIOGRAFIE
Porodnictví: národní směrnice / ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kuláková, V.E. Radzinsky, G.M. Saveljevová. - M .: GEOTAR-Media, 2009 .-- str. 524-535, 443-463.
S.V. Apresyan. Těhotenství a porod s extragenitálními chorobami. - M .: RUDN, 2008 .-- 300 s.
A.V. Kulikov. Eklampsie: moderní principy intenzivní léčby // StatusPraesens. - č. 11, 2009. - str. 77-85.
V.E. Radzinsky, T.V. Galina. Problémy gestózy a přístupy k jejich řešení // Kazan Medical Journal. - 2007. - T.LXXXYIII, č. 2. - S. 114-117.
Průvodce praktickým výcvikem v porodnictví: učebnice / Ed. V.E. Radzinského. - M .: GEOTAR-Media, 2007 .-- S. 239-255, 505-509.
Pokyny pro ambulantní péči v porodnictví a gynekologii. -M.: GEOTAR-Media, 2007.-S.200-214, 277-282.
MM. Shekhtman. Průvodce extragenitální patologií u těhotných žen. - M., "Triada", 1999. - 816 s.
JÍST. Shifman. Preeklampsie, eklampsie, HELLP syndrom. - Petrozavodsk: IntelTek Publishing House, 2003. - 432 s.
JÍST. Shifman, A.D. Tikanadze, V. Ya. Vartanov. Infuzně-transfuzní terapie v porodnictví. - Petrozavodsk: IntelTek Publishing House, 2001. - 304 s.
G.G. Briggs, R.K. Freeman, S.J. Yaffe. Léky v těhotenství a při kojení. Sedmé vydání. - Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2005 .-- 1858 s.
Enkin M.W., Keirse M.J.N.C., Neilson J. et al. Průvodce efektivní péčí v těhotenství a porodu. Třetí vydání - Oxford University Press, Oxford, 2000 .-- 480 s.
Preeklampsie. Aktuální pohledy na management / Edited by P.N.Baker, J.C.P. Království. - The Parthenon Publishing Group, UK, 2005.- 280 s.
56. Pyregov A.V. Těžká gestóza: co může a mělo by být? // Novinky z anesteziologie a resuscitace, 3, 2007, s. 63-66
45. Pyregov A.V. Diferencovaný anesteziologický management abdominálního porodu u vysoce rizikových těhotných žen // Clinical Anesthesiology and Reanimatology, svazek 3, 5, 2006, str. 56-58.
46. Pyregov A.V., Guryanov V.A., Krechetova L.V., Tetruashvili N.K. Prevence aktivace syndromu systémové zánětlivé reakce při porodu do břicha těhotných s preeklampsií // Problémy reprodukce, 6, 2006, s. 53-56.
Pyregov A.V., Lidin A.V., Mukhamedzhanova Yu.R., Serov V.N. Intenzivní péče o těžkou preeklampsii // Bulletin of Anesthesiology and Reanimatology, 2009, Volume 6, 3, pp. 37-43.
Těhotenství je snad nejneobvyklejším stavem v životě každé ženy. Provázejí ho různé změny v těle, které jsou u každého jiné. Ale v každém případě je těhotenství vysokou zátěží pro všechny orgány a systémy.
Arteriální hypertenze (hypertenze) je zvýšení systolického krevního tlaku nad 140 mm Hg. Art., a diastolický krevní tlak nad 90 mm Hg. u lidí, kteří neužívají léky na hypertenzi (léky zvyšující krevní tlak).
Vezměte prosím na vědomí, že nyní "myslíte" za dva, takže nemůžete sami zvyšovat / snižovat dávku léků, zrušit jejich příjem, protože se "zlepšilo" (zlepšilo se to, protože lék cirkuluje v krvi, jako jakmile je zcela odstraněn, dojde k prudkému skokovému tlaku, který je nebezpečný především pro dítě). Také byste si neměli sami vybírat lék z „bezpečných“ léků. Předepisování léku se děje na základě mnoha ukazatelů a příjem podléhá lékařskému dohledu.
Nouzová péče během těhotenství:
Při zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mm Hg. situace vyžaduje naléhavou další léčbu.
Nifedipin 10 mg (pomalý blokátor kalciových kanálů) pod jazyk, 1 tableta, při nedostatečném účinku je možné užívat až 3 tablety denně. Je lepší brát pilulky vleže, vzhledem k tomu, že po nifedipinu se může točit hlava.
Magnesia terapie. Síran hořečnatý (síran hořečnatý) je lék patřící do skupiny antikonvulziv, ale má také hypotenzní (snižující tlak) účinek. Magnesia se aplikuje intravenózně, někdy se začíná bolusem (rychlá injekce do žíly) a pokračuje se kapáním. Množství léčiva, dobu trvání cesty podání určuje lékař.
Dusičnany (nitroglycerin, nitroprusid) se používají ve vzácných případech, kdy jsou jiné léky neúčinné. Dusičnany značně rozšiřují cévy a tím snižují krevní tlak, aplikují se nitrožilně velmi pomalu (asi 4-6 kapek za minutu), aby se zabránilo kolapsu a riziku poruchy prokrvení plodu.
Mateřské komplikace těhotenství
Nekontrolovaná hypertenzní krize.
- Rozvoj akutního srdečního selhání nebo dekompenzace chronického srdečního selhání (až edém plic a edém mozku).
- Rozvoj poruch rytmu (paroxysmální fibrilace síní, paroxysmální supraventrikulární tachykardie a další).
- Vývoj preeklampsie a eklampsie.
- Zvýšené riziko abrupce normálně umístěné placenty.
- Riziko odchlípení sítnice.
Komplikace z plodu
U matek s přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku a ještě více s dlouhotrvající arteriální hypertenzí je častěji pozorována chronická hypoxie plodu. Fetální hypoxie vede k mnoha patologickým stavům: zvýšenému riziku spontánního potratu a předčasného porodu, retardaci intrauterinního růstu a kritickým poruchám prokrvení plodu až prenatální smrti plodu.
Porod
Porod rodičky s arteriální hypertenzí může být samostatný nebo operativní.
S kompenzovaným stavem hemodynamiky (normální ukazatele krevního tlaku a pulsu), nepřítomností známek srdečního selhání a přidáním příznaků preeklampsie (edém a výskyt bílkovin v moči se připojují k hypertenzi) je povolen nezávislý porod.
Zvláštnost vedení porodu spočívá v pečlivém sledování hemodynamických parametrů a vedení porodu na pozadí prodloužené terapeutické a epidurální anestezie (LEA). LEA je metoda tlumení porodních bolestí, při které se do epidurálního prostoru (v oblasti bederní páteře) vstříkne lokální anestetikum (nejčastěji narkain) a ponechá se katetr. Dále při oslabení anestezie (po 2 - 3 hodinách) lze aplikaci anestetika katétrem opakovat. Před každou injekcí anestetika je monitorován krevní tlak a puls a také interní porodnické vyšetření. Pokud je žena na pokraji pokusů, dochází k úplnému odhalení děložního hltanu, pak se anestezie neprovádí, bojí se „vypnout“ kontrakce a oslabit matčinu kontrolu nad procesem vypuzení plodu.
Doručení císařským řezem je indikováno:
1) pro urgentní indikace (porod pro urgentní indikace lze provést kdykoliv od 22. týdne).
Nekontrolovaná hypertenzní krize ohrožující život matky (edém mozku, plicní edém v důsledku akutního selhání levé komory, kritické arytmie) a dítěte (dekompenzace chronické hypoxie plodu).
- Předčasná abrupce normálně umístěné placenty (hypertenze není bezprostřední příčinou předčasné abrupce placenty, ale nestabilní krevní tlak s častými nárůsty může být provokujícím faktorem).
- Vývoj závažné preeklampsie na pozadí chronické arteriální hypertenze (preeklampsie se často vyvíjí nikoli na pozadí úplného zdraví, ale u žen s chronickými chorobami, především arteriální hypertenzí a onemocněním ledvin).
Útok eklampsie.
Abnormality porodu (opět vzhledem k přítomnosti několika chronických onemocnění je u pacientů mnohem pravděpodobnější, že budou mít abnormality porodu, které nelze napravit).
- Opožděný vývoj plodu II - III. stupně, porucha průtoku krve v pupečníku plodu/plodů, distres - fetální syndrom (tato komplikace je výrazně častější u matek s neléčenou nebo obtížně kontrolovatelnou arteriální hypertenzí).
2) Plánovaně (plánovaný císařský řez se provádí blíže k termínu očekávaného porodu).
Přítomnost dystrofických změn na fundu v důsledku dlouhodobé arteriální hypertenze (indikace k operaci v tomto případě stanoví optometrista na základě snímku vyšetření fundu).
Přítomnost jizvy na děloze po císařském řezu v kombinaci s arteriální hypertenzí.
Potřebuji vyšetření a ošetření novorozence?
Novorozenec je nejprve posouzen podle obecných standardů (škála Apgar), poté je pod dohledem neonatologa. Při sípání na plicích, oslabení dýchání, srdečních šelestech a dalších příznacích potíží je indikováno doplňkové vyšetření (rentgen plic, echokardioskopie a další). Za přítomnosti neurologických příznaků (důsledky hypoxie během těhotenství a porodu) je indikována konzultace s neurologem.
Obecně platí, že pokud byla matka správně pozorována a nebrala nelegální drogy, nevykazují takové děti zásadní zdravotní rozdíly od ostatních novorozenců.
Předpověď
Při dodržování doporučení, pravidelném sebemonitoringu a pozitivním psychickém naladění je prognóza poměrně příznivá. Při vstupu do těhotenství s neléčenou arteriální hypertenzí, za přítomnosti maligních forem hypertenze, nedodržování doporučení, je prognóza pochybná a nepříznivá jak ze strany matky, tak ze strany plodu.
Pokud vás dědičnost nebo jiné faktory „odměnily“ zvýšením krevního tlaku, ale jste odhodlaná vydržet a miminko porodit, pak hodně záleží na vás. Životní styl a sebeovládání jsou kolosální součástí léčby a medikace a pravidelné sledování lékařem pomohou udržet vaše výsledky pozitivní. Dávejte na sebe pozor a buďte zdraví!
Lékař Petrova A.V.
Gymnastika, která účinně snižuje krevní tlak
AH - zvýšení absolutní hodnoty krevního tlaku až na 140/90 mm Hg. Umění. a vyšší nebo vzestup krevního tlaku oproti jeho hodnotám před těhotenstvím nebo v 1. trimestru: systolický krevní tlak - o 25 mm Hg. Umění. a více, diastolický - o 15 mm Hg. Umění. a více od normálu se 2 po sobě jdoucími měřeními s intervalem alespoň 4 hodin nebo jedním zaznamenaným diastolickým krevním tlakem vyšším než 110 mm Hg. Umění.
Synonyma: Arteriální hypertenze, hypertenze (esenciální hypertenze), neurocirkulační astenie, symptomatická hypertenze.
Stádia hypertenze podle klasifikace WHO
Fáze 1 - TK od 140/90 do 159/99 mm Hg. Umění.
Fáze 11 - PEKLO ze 160/100 na 179/109
Fáze 111 - BP od 180/110 a výše.
Příčiny hypertenze u těhotných žen
Stavy vedoucí ke vzniku hypertenze:
- hypertenze - 90 %,
- onemocnění ledvin (pyelonefritida, glomerulonefritida, polycystika atd.),
- endokrinopatie (hyperkortizolismus, Itsenko-Cushingova choroba atd.),
- neurogenní poruchy (hypotalamický syndrom),
- gestóza.
Patogeneze
- dědičná predispozice,
- nedostatečná produkce 17-hydroxyprogesteronu v placentě,
- vaskulární citlivost na angiotenzin 11,
- činnost systému renin-angiotenzin-aldosteron,
- kortikálně-viscerální hypertenze,
- endoteliální dysfunkce,
- imunologická teorie hypertenze u těhotných žen.
Klinické možnosti průběhu hypertenze v těhotenství
- Typický průběh: pokles krevního tlaku v 1. trimestru a zvýšení na konci 11. a 111. trimestru,
- Atypický kurz:
a) se zvýšením B1 nebo 11 nebo 111 trimestru těhotenství,
b) s trvale vysokým krevním tlakem během těhotenství,
c) s přidáním gestózy.
- Krizový tok GB.
Diagnostika
Anamnéza: zvýšený krevní tlak před těhotenstvím, přítomnost rizikových faktorů (kouření tabáku, přítomnost EGP, dědičnost).
Stížnosti: únava, bolesti hlavy, bušení srdce, poruchy spánku, rozmazané vidění, tinnitus, studené končetiny, parestézie, krvácení z nosu atd.
Fyzikální vyšetření: Body mass index ženy je více než 27 kg/m2, poslech hypertenze, známky hypertrofie levé komory.
Laboratorní testy: obecná analýza moči, podle Nechiporenka, podle Zimnitského, denní analýza moči na bílkoviny; biochemický krevní test (celkový protein, jaterní enzymy, bilirubin, glukóza, kreatinin, močovina, elektrolyty); klinický krevní test (hemoglobin, hematokrit, krevní destičky, vzorec). EKG, denní monitorování krevního tlaku, ultrazvuk ledvin a nadledvin, vyšetření očního pozadí.
Komplikace těhotenství
- potrat, potrat, předčasný porod,
- gestóza,
- SZVUR plod,
- hypoxie plodu,
- porodnické krvácení.
Riziko těhotenství a porodu (Shekhtman M.M.):
1. fáze je minimální - komplikace těhotenství se nevyskytují u více než 20% žen, těhotenství zhoršuje průběh hypertenze u méně než 20% pacientek,
2. stadium výrazné - komplikace těhotenství se vyskytují v 50 %,
3. maximum - většina žen má komplikace těhotenství, více než 50% a těhotenství je nebezpečné pro zdraví a život ženy.
Porodnická taktika:
Těhotenství je kontraindikováno (objednávka č. 736 ze dne 3.12.2007):
- GB 11B-111stage,
- GB při absenci efektu adekvátní terapie (adekvátnost antihypertenzní terapie posuzuje konzilium).
Řízení těhotenství s hypertenzí:
- Přidělení do rizikové skupiny;
- Indikace k hospitalizaci:
- Vyšetření a řešení problematiky udržení těhotenství ve stádiu 1-11A onemocnění,
- Ukončení těhotenství nebo léčby, pokud žena odmítne ukončit těhotenství v 11B nebo 111 stádiích onemocnění,
- Nedostatek efektu ambulantní léčby.
- Porodnické komplikace (hypoxie plodu, gestóza atd.),
- Předporodní hospitalizace ve 37-38 týdnu na vyšetření a rozhodnutí o způsobu porodu.
- Léčba hypertenze;
- Prevence porodnických komplikací.
Nedrogová léčba:
Nefarmakologická opatření jsou indikována u všech těhotných žen s hypertenzí.
- odstranění emočního stresu,
- změna jídelníčku,
- přiměřená fyzická aktivita,
- režim denního odpočinku "klid na lůžku",
- kontrola rizikových faktorů pro progresi hypertenze,
- omezení soli na 5 g denně,
- omezení tuku s nadváhou.
Léková terapie:
Léky 1. řady.
- Alfa-adrenergní agonisté (methyldopa, také 500 mg 2-4krát denně, klonedin, méně často klonidin s individuálním výběrem dávky);
Přípravy 2. linie.
- Selektivní beta-blokátory (korvitol, atenolol, metoprolol 25-100mg, nebilet);
- Pomalé blokátory kalciových kanálů (ne dříve než v 18. týdnu těhotenství): nifedipin 20-40 mg denně, amlodipin 2,5-10 mg denně, verapamil 120-240 mg;
Přípravy 3 linek.
- Alfa - adrenomimetika + léky 2 řad.
Antihypertenzní léčba se provádí v závislosti na typu hemodynamiky:
V hyperkinetickém typu - beta -blokátory: corvitol, atenolol, metaprolol, nebilet.
S eukinetickým typem - alfa - adrenomimetiky: dopegit, klonidin; beta blokátory: korvitol, atenolol; antagonisté vápníku: nifedipin, verapamil;
hypokinetický typ - alfa - adrenergní agonisté: dopegit, klonidin; blokátory kalciových kanálů: nifedipin, verapamil.
Indikace pro předčasné dodání:
- hypertenze refrakterní na léčbu,
- komplikace z cílových orgánů: infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, odchlípení sítnice;
- těžké formy preeklampsie a jejich komplikace: preeklampsie, eklampsie, kóma, akutní selhání ledvin, plicní edém, PONRP, HELLP-syndrom;
- zhoršení plodu: hypoxie, SZVUR 3 st.
Vaginální porod probíhá v rizikové nemocnici společně s anesteziologem se závěrem kardiologa a oftalmologa. V aktivní fázi porodu (otevření děložního hrdla o 3-4 cm) po podání spazmolytik je indikována časná amniotomie. Při porodu se provádí postupná anestezie (spasmodika, analgetika, epidurální anestezie), podávají se antihypoxanty, látky zlepšující uteroplacentární a fetoplacentární průtok krve; dle indikací antihypertenzní terapie. S krevním tlakem nad 160/100 mm Hg. Umění. vykazuje řízenou normotonii (blokátory ganglií), s neúčinností - vypnutí perzistující periody porodnickými kleštěmi v cefalické prezentaci nebo extrakce plodu koncem pánevním, pokud jsou přítomny stavy. Prevence krvácení na konci 11. a 111. doby porodní, pokračovat v poporodním období (intravenózní kapání oxytocinu), každých 15 minut sledování krevního tlaku a stavu poporodní ženy.
V poporodním období léčba hypertenze pokračuje. Při propuštění z porodnice - individuální výběr antikoncepce, předání patronátu na těhotenskou poradnu.
RCHRH (Republikové centrum pro rozvoj zdravotnictví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2015
Těhotenská hypertenze bez významné proteinurie (O13), Těhotenská hypertenze s významnou proteinurií (O14), Preexistující hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí (O10), Eklampsie (O15)
porodnictví a gynekologie
obecná informace
Stručný popis
Doporučeno
Odborná rada
RSE na PVC "Republikán
centrum rozvoje zdraví"
ministerstvo zdravotnictví
a sociální rozvoj
ze dne 10. prosince 2015 č. 19 zápisu
Název protokolu: Arteriální hypertenze u těhotných žen
Arteriální hypertenze- definován jako systolický krevní tlak ≥140 mm Hg. a diastolický krevní tlak ≥90 mm Hg. měřeno v klidu po dobu 5 minut, dvakrát s intervalem 2 minut.
Stupeň hypertenze
Mírná hypertenze - diastolický krevní tlak 90-99 mm Hg, systolický krevní tlak 140-149 mm Hg.
Středně těžká hypertenze - diastolický krevní tlak 100-109 mm Hg, systolický krevní tlak 150-159 mm Hg.
Těžká hypertenze - diastolický krevní tlak 110 mm Hg nebo vyšší, systolický krevní tlak 160 mm Hg. nebo vyšší.
Kódy ICD-10:
O10 Preexistující hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí a poporodní období
O13 Hypertenze vyvolaná těhotenstvím bez významné proteinurie
O14 Hypertenze vyvolaná těhotenstvím s významnou proteinurií
O15 Eklampsie
Zkratky použité v protokolu:
PEKLO - Krevní tlak
ALT - Alaninaminotransferáza
APF - Angiotensin-konvertující enzym
AST - Aspartátaminotransferáza
ARB - Blokátory angiotenzinových receptorů
DBP - Diastolický krevní tlak
DPA - Dopplerometrie umbilikální arterie
IAZh - Index plodové vody
BMI - Index tělesné hmotnosti
CTG - Kardiotokografie
MO - Lékařská organizace
UAC - Obecný rozbor krve
PHC - Primární zdravotní péče
RK - Republika Kazachstán
RCT - Randomizovaná klinická studie
ZAHRADA - Systolický krevní tlak
ultrazvuk - Ultrazvuková procedura
ECHO KG - Echokardiografie
Datum vývoje protokolu: 2013 (revidováno 2014/2015).
Uživatelé protokolu: porodníci-gynekologové, anesteziologové-resuscitátoři.
Spolehlivost důkazů:
Úroveň A (nejvyšší úroveň spolehlivosti): Doporučení jsou založena na systematických přehledech randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a poskytují nejvyšší spolehlivost (úroveň 1a), zatímco doporučení založená na výsledcích jednotlivých RCT poskytují nižší úroveň (úroveň 1b).
Úroveň B: Doporučení jsou založena na výsledcích klinických studií, ale nižší kvality než RCT. To zahrnuje kohortové studie (úroveň 2a a 2b) a případové kontrolní studie (úroveň 3a a 3b).
Úroveň C: Doporučení založená na sériích případů nebo nekvalitních kohortních a případových kontrolách (žádné kontroly).
Úroveň D: Doporučení jsou založena na znaleckém posudku bez jasné kritiky nebo znalosti fyziologie.
Klasifikace
Klinická klasifikace:
· NSronická arteriální hypertenze- hypertenze, která existovala před těhotenstvím nebo byla diagnostikována před 20. týdnem těhotenství. Hypertenze přetrvává po 6 týdnech porodu.
· Gpřirozená hypertenze- dochází po 20 týdnech těhotenství, krevní tlak se normalizuje do 6-8 týdnů po porodu.
· NSreeklampsie- Jedná se o hypertenzi s manifestací po 20 týdnech proteinurií, více než 300 mg bílkovin v moči denně.
· Ttěžká preeklampsie- preeklampsie s těžkou arteriální hypertenzí a/nebo s příznaky a/nebo biochemickými a/nebo hematologickými poruchami (silná bolest hlavy, zhoršení zraku, bolest v epigastrické oblasti a/nebo nauzea, zvracení, edém terče zrakového nervu, klonus, citlivost na palpační játra, počet krevních destiček pod 100 x 106 g / l, zvýšené hladiny jaterních enzymů).
· NSclampsia- konvulzivní stav spojený s preeklampsií, významnou proteinurií (více než 300 mg bílkovin v moči denně) s/bez abnormalit laboratorních parametrů (kreatinin, transaminázy, bilirubin, krevní destičky)
· HELLP syndrom- zvýšená aktivita jaterních enzymů, nízký počet krevních destiček, mikroangiopatická hemolytická anémie.
Klinický obraz
Příznaky, průběh
Diagnostická kritéria:
Stížnosti a anamnéza:
stížnosti:
· bolest hlavy;
· nevolnost, zvracení;
· Bolest v epigastriu, pravé hypochondrium;
Otok;
· Snížené močení.
Anamnéza: anamnéza může naznačovat přítomnost hypertenze mimo těhotenství a/nebo v předchozích těhotenstvích.
Vyšetření:
celková kontrola:
· Arteriální hypertenze;
Otok;
proteinurie;
• zrakové postižení;
· zvracení;
Clonus (křečovité záškuby určitých svalových skupin);
· Bolest při palpaci jater.
Diagnostika
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření.
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni při urgentní hospitalizaci a
· Sběr stížností na anamnézu nemoci a života;
· Fyzikální vyšetření (zhodnocení stavu těhotné, zvýšený krevní tlak, puls);
· Kompletní krevní obraz s počtem krevních destiček;
· Kvantitativní stanovení bílkovin v jednotlivých porcích moči nebo denní proteinurie;
· Biochemický krevní test (stanovení transamináz a bilirubinu, kreatininu);
· Fetální kardiotokografie, fetální biofyzikální profil, dopplerovské vyšetření umbilikální arterie.
Doplňková diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni během urgentní hospitalizace apo uplynutí více než 10 dnů ode dne doručení zkoušek v souladu s příkazem Ministerstva obrany:
· Vyšetření fundu v případě podezření na intracerebrální krvácení;
· Ultrazvuk břišních orgánů v případě podezření na patologii jater, ledvin;
ECHO KG u chronické arteriální hypertenze;
Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouzové nouzové péče:
· Sběr stížností, anamnéza a život;
· Fyzikální vyšetření (BP);
· Stanovení proteinurie (testovací proužky).
Instrumentální výzkum:
· CTG plodu;
· Bioprofil plodu;
· Dopplerometrie pupečníkových cév.
V přítomnosti těžké hypertenze, preeklampsie je monitorování stavu intrauterinního plodu povinné. Četnost studie je dána závažností hypertenze, přítomností preeklampsie, údaji z předchozí studie hodnocení stavu plodu.
Indikace pro konzultaci s úzkými specialisty: pouze pokud je uvedeno.
Laboratorní diagnostika
Laboratorní výzkum:
Kvantifikace proteinův moči:
· V jedné porci moči - více než 0,3 g / l;
· Denní proteinurie – proteinurie v denní moči více než 0,3 g/s.
Kompletní krevní obraz s počtem krevních destiček- krevní destičky pod 100 x 106 6 g / l;
Chemie krve- zvýšení hladiny jaterních enzymů více než 2krát oproti normě (ALT nebo AST nad 70 IU / l rychlostí AST 0-30 IU / l, ALT 0-20 IU / l)
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika:
Tabulka č. 1.Diferenciální diagnostika hypertenze u těhotných žen
| Nozologické formy | Chronická arteriální hypertenze | Gestační hypertenze | Preeklampsie |
| Anamnéza, krevní tlak | Existuje před těhotenstvím | Nástup po 20 týdnech těhotenství | Možná v předchozím těhotenství, Vyskytuje se po 20 týdnech těhotenství |
| Proteinurie | Méně než 0,3 g/l | Méně než 0,3 g/l | Více než 0,3 g/l |
| krevní test (AST, ALT, bilirubin, kreatinin, počet krevních destiček) | Obvykle normální | Obvykle normální | Možný pokles krevních destiček pod 100 x 106 g / l, zvýšení transamináz více než 2krát, extrémně vzácně HELLP syndrom. |
| Stav nitroděložního plodu | Častěji vyhovující | Častěji vyhovující | Možné ZVUR |
Léčba v zahraničí
Absolvujte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA
Léčba v zahraničí
Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky
Léčba
Cíle léčby:
identifikace těhotných žen s arteriální hypertenzí vč. s preeklampsií, adekvátní sledování podle závažnosti stavu těhotné ženy a plodu, volba optimálního času a způsobu porodu, snížení morbidity / mortality / invalidity matky a novorozence.
Taktika léčby: antihypertenzní terapie za účelem stabilizace krevního tlaku na hodnoty pod 150/100 mm Hg. V přítomnosti chronické arteriální hypertenze s poškozením cílových orgánů je cílový krevní tlak nižší než 140/90 mm Hg. U těžké gestační hypertenze, těžké preeklampsie je indikována antikonvulzivní léčba síranem hořečnatým.
Řízení těhotenství u chronické arteriální hypertenze:
Nerodit dříve než za 37 týdnů u žen s chronickou hypertenzí, jejichž krevní tlak je nižší než 160/110 mm Hg, bez ohledu na antihypertenzní léčbu, s přihlédnutím ke stavu nitroděložního plodu.
Pro ženy s chronickou hypertenzí, jejichž krevní tlak je nižší než 160/110 mm Hg. po 37 týdnech, s antihypertenzní léčbou nebo bez ní, by se načasování porodu, mateřské a intrauterinní indikace měly rozhodnout individuálně.
Rodí ženy s rezistentní hypertenzí bez ohledu na gestační věk.
Monitorování plodu pro chronickou hypertenzi
Ženy s chronickou hypertenzí by měly mezi 28.–30. týdnem a 32.–34. týdnem podstoupit dopplerovské měření objemu plodové vody a umbilikální tepny ultrazvukem pro růst plodu. Pokud jsou výsledky normální, pak není nutné tato opatření opakovat po 34 týdnech, s výjimkou případů jiných klinických indikací.
Ženy s chronickou hypertenzí by měly podstoupit kardiotokografii pouze pro abnormální aktivitu plodu.
Opakované úplné vyšetření stavu plodu dle indikací (CTG, BPP)
Řízení těhotenství a porodu s gestační hypertenzí.
| Stupeň hypertenze | Těžká hypertenze (160/110 mm Hg nebo vyšší) | ||
| Hospitalizace | Ne | Ano | Ano (až do 159/109 mm Hg nebo nižší) |
| Léčba | Ne |
přednost léčba pro udržování: ... diastolický krevní tlak mezi 80-100 mm Hg ... systolický krevní tlak méně než 150 mm Hg |
Nifedipin nebo methyldopa ústně jako přednost léčba pro udržování: ... diastolický arteriální ... systolický arteriální |
| Měření krevního tlaku | Ne více než jednou týdně | Alespoň dvakrát denně | Alespoň čtyřikrát denně |
| Test proteinurie |
Při každém návštěva lékaře použití kvantitativní definice veverka v jednom čase části moči nebo veverka dovnitř denní moč. |
Při každé návštěvě lékař použít kvantitativní stanovení bílkovin v jedna porce moči nebo veverka dovnitř denní moč. |
Denně používání kvantitativní stanovení bílkovin v jedna porce moči nebo veverka dovnitř denní moč. |
| Krevní test |
Pouze pro rutina prenatální odcházející |
Analýza funkce ledvin, kompletní krevní obraz, transamináza, bilirubin. Nedržte další analýza krev v případě nedostatek proteinurie v následném návštěvy lékaře |
Analýza při vstupné a pozorování během týdny: ... funkce ledvin, kompletní krevní obraz, transamináza, bilirubin. |
| Monitorování plodu |
Ultrazvuk, biofyzikální profil, DPA pupeční tepny až 34 týdnů. V případě normy opakované studie dle indikací. CTG s abnormální aktivitou plodu Opakované úplné vyšetření plodu dle indikací (CTG, BPP) |
Při plánované konzervativní léčbě těžkých gestačních je nutná hypertenze Za normální sazby CTG jednou týdně. ... vaginální krvácení ... bolest břicha Biometrie, stanovení AFI, DPA ne častěji, než každé 2 týdny. Porod a monitorování plodu by měly být plánované |
|
|
Čas doručení: Neprovozujte porod před 37. týdnem ženám s gestační hypertenzí, jejichž krevní tlak je nižší než 160/110 mm Hg, s antihypertenzní léčbou nebo bez ní. Pro ženy s těhotenskou hypertenzí, jejichž krevní tlak je nižší než 160/110 mm Hg po 37 týdnech s antihypertenzní léčbou nebo bez ní by mělo být načasování porodu, mateřské a intrauterinní indikace rozhodnuto individuálně. Zajistěte porod ženám s rezistentní (perzistentní) gestační hypertenzí po dokončení kortikosteroidní kúry (je-li to nutné). |
|||
|
Intranatální péče Vedení druhé doby porodní |
|||
Management těhotenství a porodu s preeklampsií
| Stupeň hypertenze | Mírná hypertenze (140/90 až 149/99 mm Hg) | Středně těžká hypertenze (150/100 až 159/109 mm Hg) | Těžká hypertenze (160/110 mm Hg nebo vyšší) |
| Hospitalizace | Ano | Ano | Ano |
| Léčba | Ne |
Orální methyldopa as přednost léčba pro udržování: ... diastolický krevní tlak mezi 80-100 mm Hg ... systolický krevní tlak méně než 150 mm Hg |
Nifedipin nebo methyldopa ústně jako přednost léčba pro udržování: ... diastolický arteriální tlak mezi 80-100 mm Hg ... systolický arteriální tlak nižší než 150 mm Hg |
| Měření krevního tlaku | Nejméně 4krát denně | Více než 4x denně v závislosti na klinickém stavu | |
| Test proteinurie |
Neopakujte kvantifikaci proteinurie |
Neopakujte kvantifikaci proteinurie | |
| Krevní test |
Pozorování od používání Následující analyzuje dvakrát za týden: ... funkce ledvin, úplná analýza krev, transamináza, bilirubin |
Pozorování od používání následující analýzy třikrát týdně: ... funkce ledvin, úplná krevní test, transaminázu, bilirubin |
Pozorování od používání následující analýzy třikrát týdně: ... funkce ledvin, úplná krevní test, transamináza, bilirubin |
| Monitorování plodu |
S plánovanou konzervativní léčbou je to nutné ... Ultrazvuk, biofyzikální profil, DPA pupeční tepny Při normálních hodnotách CTG jednou týdně. Indikace pro opakované CTG: ... změny v pohybu plodu ... vaginální krvácení ... bolest břicha ... zhoršení zdravotního stavu matek Biometrie, stanovení AFI, DPA ne více než každé 2 týdny. Je třeba naplánovat porod a sledování plodu |
||
|
Čas doručení: Prodloužení těhotenství až na 34 týdnů je možné, s těžkou preeklampsií, pokud jsou splněny následující podmínky: Těžká hypertenze je léčitelná Trombocytopenie se nezvyšuje, ALT, AST se nezvyšuje Stav nitroděložního plodu se nezhoršuje Žádné příznaky selhání orgánů Žádný HELLP syndrom Klinická a laboratorní kritéria pro elektivní porod před 34. týdnem by měla být pečlivě zdokumentována. Těhotné ženy s těžkou preeklampsií porodí během 24 až 48 hodin. Nabídněte porod ženám s preeklampsií a střední až mírnou hypertenzí ve 34.–36. týdnu v závislosti na mateřských a intrauterinních podmínkách, rizikových faktorech a dostupnosti neonatální intenzivní péče. |
|||
|
Intranatální péče Krevní tlak během porodu by měl být měřen: ... 1krát za hodinu u žen s mírnou až středně těžkou hypertenzí ... kontinuální sledování u žen s těžkou hypertenzí. pokračovat v antihypertenzní léčbě během porodu. Hematologické a biochemické monitorování dle indikací Lékařská péče při epidurální analgezii Nezatěžujte ženy s těžkou preeklampsií intravenózními tekutinami, dokud nebude prokázána nízká dávka epidurální analgezie a kombinovaná spinální epidurální analgezie. Vedení druhé doby porodní Neomezujte dobu trvání druhé doby porodní: ... u žen s trvale mírnou až středně těžkou hypertenzí ... pokud je krevní tlak regulován v přijatelných mezích u žen s těžkou hypertenzí. Chirurgický porod (císařský řez, kleště, vakuumextrakce) během druhé doby porodní se doporučuje ženám s těžkou hypertenzí, u kterých hypertenze nereagovala na úvodní léčbu. |
|||
| Císařský řez versus indukce porodu, výběr způsobu porodu pro ženy s těžkou hypertenzí, těžkou preeklampsií nebo eklampsií, v závislosti na klinické indikaci a souhlasu ženy | |||
|
Rovnováha tekutin a objemová expanze Nepoužívejte expanzi objemu pro infuzní terapii u žen s těžkou preeklampsií, pokud hydralazin není prenatální antihypertenzivum. U žen s těžkou preeklampsií omezte příjem tekutin na 80 ml/hod, kromě případů ztráty tekutin (např. krvácení). |
|||
Léčba drogami:
Antikonvulziva pro těžkou hypertenzi / těžkou preeklampsii: Je třeba zvážit intravenózní podávání síranu hořečnatého ženám s těžkou preeklampsií na jednotce intenzivní péče, pokud má žena porodit do 24 hodin.
Při zvažování léčby síranem hořečnatým je třeba vzít v úvahu následující rysy těžké preeklampsie:
Těžká hypertenze a proteinurie nebo mírná až středně závažná hypertenze a proteinurie s jedním nebo více:
· Příznaky silné bolesti hlavy;
Problémy se zrakem, jako je ztmavnutí nebo mrkání před očima;
Silná bolest pod žebry nebo zvracení;
· Edém terče zrakového nervu;
· Známky svalové kontrakce (3 rytmy);
• citlivost jater na palpaci;
HELLP syndrom;
· Pokles počtu krevních destiček pod 100 × 10 9 na litr;
· Porušení jaterních enzymů.
Použijte následující režim síranu hořečnatého:
Nasycovací dávka 4 g by měla být podána intravenózně po dobu 5 minut a následně 1 g / hodinu po dobu 24 hodin;
· Síran hořečnatý - 25% 16-20 ml nitrožilně po dobu 5 minut s následným zavedením udržovací dávky nitrožilně rychlostí 1 g/hod sušiny po dobu 24 hodin. Při výskytu záchvatů se podává další dávka 2-4 g sušiny po dobu 5 minut;
Antihypertenziva:
Α-adrenergní agonisté - methyldopa;
Β-blokátory - atenolol, nebivolol;
· Α a β -blokátory - labetalol (po registraci v Kazašské republice);
blokátory kalciových kanálů - nifedipin;
Α -blokátory - urapidil;
· Periferní vazodilatancia - hydralazin (po registraci v Republice Kazachstán).
Antihypertenzní terapie je předepisována individuálně v závislosti na závažnosti hypertenze!
kortikosteroidy.
V případě potřeby je zobrazena dodávka v období 24-34 týdnů:
· Dexamethason 6 mg / m každých 12 hodin # 4;
· Nebo betamethason 12 mg IM každých 24 hodin №2.
Zvažte použití dexamethasonu / betamethasonu pro porody mezi 35. a 36. týdnem těhotenství.
Nedrogová léčba:
S chronickou arteriální hypertenzí - udržujte dietu na nízké úrovni příjmu sodíku snížením nebo výměnou kuchyňské soli.
Jiná léčba: Ne.
Chirurgická intervence: Ne
Ukazatele účinnosti léčby:
Snížení systolického a / nebo diastolického krevního tlaku / dosažení cílové hladiny krevního tlaku;
· Absence hypertenzních krizí;
- udržení / zlepšení kvality života
Hospitalizace
Indikace k hospitalizaci s uvedením typu hospitalizace:
Indikace pro urgentní hospitalizaci:
· Preeklampsie s arteriální hypertenzí jakéhokoli stupně;
Těžká hypertenze.
Indikace pro plánovanou hospitalizaci:
· Střední hypertenze.
Prevence
Preventivní opatření
Snížení rizika hypertenzních poruch během těhotenství.
Poradenství v oblasti varovných signálů:
· Silná bolest hlavy;
Problémy se zrakem, jako je ztmavnutí a blikání před očima;
· Silná bolest v hypochondriu;
· zvracení;
· Náhlé otoky obličeje, rukou nebo nohou.
Užívání kyseliny acetylsalicylové:
· Ženy s vysokým rizikem vzniku preeklampsie předvádějí 75 mg kyseliny acetylsalicylové denně od 12 týdnů před porodem.
Těhotné ženy s vysokým rizikem rozvoje preeklampsie:
· Hypertenzní onemocnění během předchozího těhotenství;
· Chronické onemocnění ledvin;
autoimunitní onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes nebo antifosfolipidový syndrom;
diabetes typu 1 nebo 2;
· Chronická hypertenze;
· U žen s jedním nebo více mírnými rizikovými faktory pro rozvoj preeklampsie doporučujeme 75 mg kyseliny acetylsalicylové denně od 12 týdnů do porodu;
Faktory naznačující střední riziko:
· První těhotenství;
• věk 40 let nebo starší;
· Interval mezi těhotenstvími je více než 10 let;
· BMI 35 kg / m² nebo více při první schůzce;
· Zatížená rodinná anamnéza preeklampsie;
· Vícečetné těhotenství.
Další řízení:
Pro ženy s chronickou hypertenzí po porodu je nutné:
· Udržujte krevní tlak pod 140/90 mm Hg;
· Pokračujte v prenatální antihypertenzní léčbě;
V případě potřeby revidujte antihypertenzní léčbu 2 týdny po porodu;
Pokud žena užívala methyldopu k léčbě chronické hypertenze během těhotenství, je nutné ji přestat užívat do 2 dnů po porodu a obnovit antihypertenzní léčbu, která byla užívána před těhotenstvím.
· Poskytněte lékařskou zprávu o arteriální hypertenzi 6-8 týdnů po porodu.
Plánování dalšího těhotenství
· Ukončete antihypertenzní léčbu u žen užívajících ACE inhibitory nebo ARB, pokud se zjistí, že jsou těhotné (nejlépe během prvních 2 dnů) a nabídněte alternativní možnosti;
Ženy s gestační hypertenzí po porodu:
· Denně měřte krevní tlak;
· Zvažte snížení antihypertenzní léčby, pokud krevní tlak klesne pod 140/90 mm Hg;
Pokud žena užívala methyldopu k léčbě gestační hypertenze během těhotenství, přestaňte ji užívat do 2 dnů po porodu;
· U žen s těhotenskou hypertenzí, které nedostávaly antihypertenzní léčbu a porodily dítě, zahajte antihypertenzní léčbu, pokud je jejich krevní tlak vyšší než 149/99 mm Hg;
· Poskytnout ženám s gestační hypertenzí a nadále v antihypertenzní léčbě, 2 týdny po přechodu do komunitní (ambulantní) péče lékařský posudek;
· Poskytněte lékařskou zprávu o gestační hypertenzi 6-8 týdnů po porodu.
Pokud hypertenze přetrvává po dobu 6-8 týdnů, pak je indikována konzultace s odborníkem na hypertenzní stavy (kardiologem).
Poporodní vyšetření, pozorování a léčba
Preeklampsie.
Ženy s preeklampsií, které nedostávaly antihypertenzní léčbu, by si měly v poporodním období monitorovat krevní tlak:
Nejméně 4x denně, když je žena v nemocnici
Pokud byl krevní tlak ženy zvýšený po dobu 3-5 dnů, pak je později nutné kontrolovat krevní tlak každý druhý den, dokud není dosaženo normální hodnoty.
· Ženy s preeklampsií, které nedostávaly antihypertenzní léčbu a které porodily dítě, by měly zahájit antihypertenzní léčbu, pokud je jejich krevní tlak 150/100 mm Hg. nebo vyšší.
Při každém měření krevního tlaku objasněte stížnosti na silné bolesti hlavy a epigastrické bolesti.
Ženám s preeklampsií, které podstoupily antihypertenzní léčbu, by měl být změřen krevní tlak:
· Nejméně 4x denně, když je žena v nemocnici, každé 1-2 dny až do 2 týdnů po propuštění z nemocnice.
U žen s preeklampsií, které dostávaly antihypertenzní léčbu:
· Pokračujte v prenatální antihypertenzní léčbě.
· Zvažte snížení antihypertenziv, pokud jejich krevní tlak klesne pod 140/90 mm Hg.
· Snižte antihypertenzní léčbu, pokud jejich krevní tlak klesne pod 130/80 mm Hg.
Pokud žena užívala methyldopu k léčbě preeklampsie, měla by být léčba ukončena do 2 dnů po porodu.
Kritéria vypouštění:
· Žádné příznaky preeklampsie;
· Hladina krevního tlaku s léčbou nebo bez léčby 149/99 mm Hg. nebo níže;
· Zlepšené nebo stabilní výsledky krevních testů.
Po propuštění jsou uvedena doporučení, včetně:
Kontrola krevního tlaku, korekce antihypertenzní terapie
Vlastní sledování symptomů
· Opakovaná vyšetření 2, 6-8 týdnů po porodu. Pokud hypertenze přetrvává, navštivte specialistu na hypertenzi
Hematologické a biochemické monitorování
Ženy s preeklampsií a mírnou až středně těžkou hypertenzí potřebují:
· K měření počtu krevních destiček, transamináz a sérového kreatininu během 48-72 hodin po porodu;
· V případě normálních výsledků není druhá studie indikována;
Pokud se biochemické a hematologické parametry zlepší, ale zůstanou v abnormální normě, pak je nutné při poporodním vyšetření (6-8 týdnů po porodu) opakovat měření počtu krevních destiček, transamináz nebo sérového kreatininu dle klinických indikací;
Pokud se biochemické a hematologické parametry nezlepší ve vztahu k četnosti těhotenství, je nutné opakovat měření počtu krevních destiček, transamináz nebo sérového kreatininu podle klinických indikací;
· Ženy s preeklampsií musí během poporodního vyšetření (6-8 týdnů po porodu) podstoupit analýzu močových stop;
· V poporodním období, pokud je kreatinin v normálním rozmezí, není nutné měřit bilanci tekutin;
· Ženám s preeklampsií s přetrvávající proteinurií v poporodním období (6-8 týdnů po porodu) je přiděleno další vyšetření renálních funkcí a odeslání k nefrologovi 3 měsíce po porodu.
Poradenství a následná péče
Dlouhodobé riziko kardiovaskulárních onemocnění
Řekněte ženám, které měly těhotenskou hypertenzi nebo preeklampsii, a jejich poskytovatelům zdravotní péče, že tyto stavy jsou spojeny se zvýšeným rizikem vysokého krevního tlaku a jeho následků v pozdějším životě.
Trombofilie a riziko preeklampsie
Screening trombofilie by neměl být prováděn rutinně u žen, které prodělaly preeklampsii.
Riziko recidivy hypertenzních poruch během těhotenství
Informujte ženy, které měly gestační hypertenzi, o jejich riziku vzniku:
· Budoucí gestační hypertenze se pohybuje od 1 ze 6 (16 %) těhotenství do 1 ze 2 (47 %) těhotenství;
· Preeklampsie se v budoucnu pohybuje zhruba od 1 z 50 (2 %) do 1 ze 14 (7 %) těhotenství;
Řekněte ženám, které prodělaly preeklampsii, že jejich riziko rozvoje:
· Gestační hypertenze se v budoucnosti zhruba pohybuje od 1 z 8 (13%) těhotenství do 1 ze 2 (53%) těhotenství;
· Preeklampsie v budoucnu představuje přibližně 1 ze 6 (16 %) těhotenství;
Budoucí preeklampsie představuje přibližně 1 ze 4 (25 %) těhotenství, pokud byla jejich preeklampsie komplikována těžkou preeklampsií, HELLP syndromem nebo eklampsií vedoucí k předčasnému porodu před 34. týdnem, a přibližně 1 ze 2 (55 %) těhotenství, pokud eklampsie vedla k předčasnému porodu. narození do 28 týdnů.
Interval těhotenství a recidiva hypertenzních poruch během těhotenství:
· U žen s preeklampsií se riziko recidivy hypertenzních poruch během těhotenství zvyšuje s intervalem mezi těhotenstvím delším než 10 let;
· Index tělesné hmotnosti a recidivy hypertenzních poruch během těhotenství: Poraďte ženám s BMI 30 nebo více, které měly preeklampsii, aby dosáhly a udržely index tělesné hmotnosti v normálním rozmezí.
Informace
Prameny a literatura
- Zápis ze zasedání odborné rady RCHRH MHSD RK, 2015
- Reference: 1) Hypertenze v těhotenství: léčba hypertenzních poruch během těhotenství Národní spolupracující centrum pro zdraví žen a dětí, pověřené Národním institutem pro zdraví a klinickou dokonalost (NICE), srpen 2010 (revidovaný dotisk, leden 2011). 2) Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Suplementace vápníkem během těhotenství pro prevenci hypertenzních poruch a souvisejících problémů (Cochrane review). In: The Cochrane. 3) Řízení eklampsie, pokyny RCOG. 4) Léčba těžké preeklampsie a eklampsie. Tým podpory klinické účinnosti zdrojů 5) Preeklampsie – doporučení studijní skupiny. Pokyny RCOG. 6) Sibai B. M., Spinnato J. A., Watson D. L., Hill G. A., Anderson G. D. Výsledek těhotenství v roce 303
Informace
Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
1) Sakieva Hanshaym Zharasovna - doktorka lékařských věd, profesorka republikového státního podniku na REM „Státní lékařská univerzita Západního Kazachstánu pojmenovaná po M. Ospanovovi“.
2) Patsaev Talgat Anapievich - doktor lékařských věd "Vědecké centrum pro porodnictví, gynekologii a perinatologii", vedoucí provozní jednotky.
3) An Zoya Nikolaevna - JSC "Národní vědecké centrum pro mateřství a dětství", porodník-gynekolog.
4) Bapaeva Gauri Billakhanovna – vedoucí vědeckého oddělení, Národní výzkumné centrum JSC pro mateřství a dětství.
5) Iskakov Serik Sayatovich - Fakulta dalšího vzdělávání pro lékaře, Lékařská univerzita "Astana".
6) Li Sergey Yurievich - porodník-gynekolog, Národní výzkumné centrum JSC pro mateřství a dětství.
7) Shikanova Svetlana Yurievna – kandidátka lékařských věd RSE na REM „Západokazašská státní lékařská univerzita pojmenovaná po M. Ospanovovi“, přednosta Oddělení porodnictví a gynekologie č. 1
8) Gurtskaya Gulnara Marsovna - kandidát lékařských věd, docent katedry obecné farmakologie JSC "Astana Medical University", klinický farmakolog.
Prohlášení o žádném střetu zájmů: Ne.
Recenzenti: Akhmedyanova Gaynyl Ugubaevna Kandidát lékařských věd, profesor, vedoucí katedry porodnictví a gynekologie JSC "Astana Medical University".
Uvedení podmínek pro revizi protokolu:
Revize protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo pokud existují nové metody s úrovní důkazů.
_______________________________________________________________________________
Příloha 1
Ambulantní měření krevního tlaku
Při měření krevního tlaku při návštěvě lékaře je třeba dodržovat následující opatření:
· Před zahájením procedury měření krevního tlaku nechte pacienta 3-5 minut sedět.
· TK by měl být měřen alespoň dvakrát, s intervalem 1-2 minut mezi měřeními; pokud jsou výsledky velmi odlišné, proveďte třetí měření krevního tlaku. V případě potřeby zvažte průměrný krevní tlak.
· Pokud je rytmus abnormální (například fibrilace síní / fibrilace síní), pro větší přesnost je třeba provést opakované měření krevního tlaku.
· Použijte manžetu standardní velikosti (12-13 cm na šířku a 35 cm na délku), ale mějte v zásobě větší a menší manžetu pro velmi silné paže (obvod ramen nad 32 cm) nebo velmi tenké paže).
· Manžeta by měla být na úrovni srdce, v jakékoli poloze pacienta.
Při auskultační metodě se k detekci systolického nebo diastolického krevního tlaku používá I (objevení) a V (mizení) fáze Korotkoffových tónů, resp.
· V takovém případě zaznamenejte nejvyšší hodnotu krevního tlaku na jednu z rukou. Při první návštěvě by měl pacient změřit krevní tlak na obou pažích, aby zjistil možné rozdíly.
· U starších pacientů, pacientů s diabetem nebo jinými nemocemi by měl být krevní tlak měřen také ve stoje, 1, 3 a 5 minut po postavení se, aby byla zjištěna ortostatická hypotenze.
· Při standardním měření krevního tlaku je po druhém měření tepová frekvence hodnocena také palpací vsedě pacienta (alespoň 30 sekund).
_________________________________________________________________________________
Algoritmy pro poskytování lékařské péče u hypertenzních stavů
Algoritmus č. 1: Komunikace ke snížení rizika hypertenzí během těhotenství
Algoritmus č. 3 Chronická hypertenze
Algoritmus 4 Hypertenze u těhotných žen / gestační hypertenze
# Nabízejte jinou léčbu než labetalol † pouze po zvážení profilu vedlejších účinků ženy, plodu a novorozence. Alternativně mohou být zahrnuty léky jako methyldopa † a nifedipin †. † Kontraindikace a zvláštní upozornění během těhotenství a kojení najdete na disku CD.
Přiložené soubory
Pozornost!
- Samoléčba může způsobit nenapravitelné poškození vašeho zdraví.
- Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement nemohou a neměly by nahrazovat osobní konzultaci s lékařem. Nezapomeňte kontaktovat poskytovatele zdravotní péče, pokud máte nějaké zdravotní potíže nebo příznaky, které vás obtěžují.
- Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
- Web MedElement je pouze referenčním zdrojem. Informace zveřejněné na tomto webu by neměly být použity k neoprávněným změnám v předpisech lékaře.
- Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.
Krevní tlak (BP) v těle nutí krev pohybovat se cévami a zásobovat orgány a tkáně živinami. Síla tlaku na nádoby se měří v milimetrech rtuti (mm Hg). Horní neboli systolický tlak je stav, kdy je srdeční sval absolutně stlačen pro další čerpání krve cévami. Nižší tlak, diastolický, je indikátorem úplného uvolnění srdečního svalu. Ukazatele horního tlaku od 90 do 120 mm Hg jsou považovány za normální. Umění. AD je povoleno do 130 / 80-60. Ale během těhotenství se tyto normy někdy odchylují. Arteriální hypertenze u těhotných žen, stejně jako diagnostikovaná hypertenze u těhotných žen, se vyskytuje z několika důvodů najednou.
V těhotenství dochází k hormonálním změnám, s růstem plodu se u vícečetných těhotenství tvoří jeden nebo více dalších kruhů krevního oběhu v placentě. To je nezbytné pro zajištění potravy pro nenarozené dítě. Zatížení srdečního svalu se prudce zvyšuje, protože srdce tvrdě pracuje. Během tohoto období je pravděpodobnost arteriální hypertenze vysoká. Pokud rozdíl mezi normálním pracovním krevním tlakem nepřesáhne 10%, není zdraví ženy a nenarozeného dítěte v ohrožení. Ale ukazatele překračující normu nad 15-20% naznačují výskyt gestační hypertenze a v případě trvalého nadměrného tlaku je podezření na hypertenzi u těhotné ženy.
Hypertenze během těhotenství se vyskytuje ze stejných důvodů jako všichni ostatní, i když existují specifické faktory, které mohou přitáhnout pozornost ošetřujícího lékaře, a to:
- Dědičnost. Lékař zjišťuje, zda někdo z příbuzných netrpí hypertenzí, úrovní tlaku před těhotenstvím.
- Věk ženy. Po 30-35 letech je větší šance, že se během těhotenství může vyvinout hypertenze.
- Posloupnost těhotenství. Lékař analyzuje rysy průběhu předchozích těhotenství, aby získal celkový obraz.
- Interval mezi porody. Za optimální se považuje interval od dvou let. Pokud tělo nemělo čas odpočinout si od předchozího těhotenství, pravděpodobnost, že se u ženy vyvine gestační hypertenze nebo hypertenze, se mnohonásobně zvyšuje.
- Vícečetná těhotenství. Hypertenze u těhotných žen s vícečetným těhotenstvím se vyskytuje téměř vždy, ale obvykle vymizí ihned po porodu. Výjimka: pokud žena dříve trpěla hypertenzí.
- Přítomnost duševních, neurogenních poruch, deprese.
- Fyzická aktivita, životní styl, špatné návyky.
- Toxikóza.
Hypertenze těhotných žen je často vyvolána průvodními onemocněními:
- diabetes mellitus;
- anémie;
- hypotyreóza;
- obezita;
- kardiovaskulární onemocnění;
- selhání ledvin.
Klasifikace hypertenze v těhotenství
Arteriální hypertenze během těhotenství je rozdělena do následujících typů:
- Světlo: TK až 150/90 mm Hg. Umění. Jsou pozorovány otoky nohou, v moči se objevuje bílkovina (až 1 g).
- Průměr: TK do 170/110 mm Hg. Umění.
- Závažné: TK je vyšší než 180/120 mm Hg. Umění.
U středně těžkých forem těhotné pacientky je indikována hospitalizace nebo klid na lůžku medikamentózní léčba za účelem zachování plodu.
Tato forma se také nazývá pozdní toxikóza. Nejnebezpečnější je kombinace preeklampsie s chronickou hypertenzí. Přesná příčina preeklampsie nebyla zjištěna. Předpokládá se, že se jedná o geneticky podmíněnou patologii.
Pokud je diagnóza diagnostikována dříve než za 34 týdnů, jsou pacientce předepsány kortikosteroidy k urychlení uložení plic u plodu a následuje předčasný porod.
- Gestóza je přebytek krevního tlaku ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství. Je to komplikace v důsledku přetrvávání vysokého krevního tlaku během těhotenství, charakterizovaná výskytem otoků, bílkovin v moči. V budoucnu se objeví selhání ledvin, poškození mozku, záchvaty jako epilepsie. Lékaři nazývají hlavní příčinou gestózy velký přírůstek hmotnosti u těhotných žen. Lékaři proto během schůzek pravidelně váží nastávající matky. Nebezpečí spočívá v tom, že při gestóze jsou poškozeny cévy placenty v důsledku hromadění přebytečné tekutiny a otoků a plod nedostává dostatek kyslíku a výživy, stav se vyvíjí do následující formy.
- Eklampsie. Tato forma je extrémně nebezpečná a je hlavní příčinou úmrtí těhotných žen. Žena „v poloze“ má křeče jako při epilepsii a ztrácí vědomí.
Příznaky hypertenze u těhotných žen
Příznaky vysokého krevního tlaku u těhotných žen jsou v mnoha ohledech podobné obecným projevům arteriální hypertenze, jsou to:
- silná bolest hlavy, horní pobřišnice, závratě;
- zhoršení zraku, strach ze světla, tinnitus;
- náhlá nevolnost, která přechází ve zvracení;
- zvýšená srdeční frekvence - tachykardie;
- přírůstek hmotnosti v důsledku zadržování tekutin;
- dušnost, slabost;
- krvácení z nosu;
- poruchy jater, které mají za následek tmavé výkaly, zežloutnutí kůže;
- zarudnutí obličeje v důsledku zrudnutí;
- snížení hladiny krevních destiček v krvi v důsledku její špatné srážlivosti. Viděno z krevního testu;
- duševní poruchy: vzhled strachu ze smrti, úzkost.
Poruchy zraku nebo sluchu se současnými bolestmi hlavy ukazují na nástup mozkového edému a prekonvulzivní stav. Dušnost se někdy objevuje nejen kvůli zvýšenému tlaku, ale také kvůli růstu břicha.
S hlubokým nádechem se hrudník mírně zvedne a silným výdechem se zúží. U těhotné ženy rostoucí břicho neumožňuje normální kontrakci hrudníku, což způsobuje zvýšení krevního tlaku. Srdeční sval musí více pracovat, aby dodal kyslík do všech orgánů, včetně placenty.
Pokud se objeví alespoň jeden z uvedených příznaků, měli byste se okamžitě poradit s lékařem, takové pozdní komplikace u těhotných žen, jako je preeklampsie a eklampsie, je obtížné napravit. Nebezpečí rozvoje komplikací v důsledku zvýšení krevního tlaku spočívá v tom, že plod v důsledku porušení přívodu krve v placentě zažije hladovění kyslíkem nebo hypoxii. V důsledku toho se opozdí nitroděložní vývoj nebo dojde k předčasnému odlupování placenty, což vede ke smrti plodu.
Diagnostika těhotných žen s vysokým krevním tlakem
Pro kompletní vyšetření jsou těhotným ženám s arteriální hypertenzí předepsány:
- celkové vyšetření s měřením pulsu, srdeční frekvence;
- Ultrazvuk srdce nebo echokardioskopie;
- identifikace doprovodných onemocnění;
- vyšetření fundusu oftalmologem;
- vyšetření endokrinologem;
- biochemický a obecný krevní test;
- vyšetření moči na bílkoviny, přítomnost krve v něm, úroveň glomerulární filtrace.
Léčba a kontraindikace
Medikamentózní léčba u těhotných žen je redukována na korekci antihypertenzní terapie. Těhotné ženy by neměly užívat obvyklé léky snižující krevní tlak, proto jim nejsou předepisovány inhibitory ATP: Captopril, Enalapril.
Během těhotenství by se také neměly užívat blokátory receptorů pro angiotenzin II: "Valsartan", "Losartan", protože jejich teratogenní vlastnost způsobuje patologii, deformace plodu. Ze stejného důvodu je kvůli teratogennímu účinku kontraindikován lék "Diltiazem".
"Reserpin" inhibuje nervový systém, cirkuluje v krvi po dlouhou dobu a také se nepoužívá při léčbě během těhotenství.
"Spironolakton" pro svůj antiandrogenní účinek - snížení hladiny mužských hormonů - a s tím spojené riziko vzniku anomálií urogenitálního systému u plodu, se také nepoužívá v léčbě těhotných a kojících pacientek.
Lékařské ošetření těhotných žen v případě sanitky s hodnotami krevního tlaku 140/90 mm Hg. Umění .:
- "Nifedipin" (10 mg): pod jazykem, po jedné tabletě. Během dne se doporučuje odebrat až tři kusy. Při příjmu je nutné být v poloze na zádech kvůli možným závratím po užití léků.
- "Magnesia" nebo síran hořečnatý - intravenózně, někdy po rychlé infuzi, je zavedena kapka do žíly. Antikonvulzivní s hypotenzním účinkem. Dávkování předepisuje pouze lékař.
- "Nitroglycerin" - intravenózně, s kapátkem, pomalá infuze. Používá se zřídka, pokud jiné léky nepomáhají. Silný vazodilatátor s antihypertenzním účinkem.
Nemedikamentózní léčba těhotných žen se redukuje na včasnou registraci: až 12 týdnů. Do této doby je obvykle otázka udržení nebo ukončení těhotenství vyřešena. S pozdními hovory se problém s přerušením stává problematickým. Následně je pacientce při každé návštěvě prenatální poradny změřen tlak na obou rukou. Při arteriální hypertenzi těhotné ženy se doporučuje vést si denní deník, kde je třeba zaznamenávat krevní tlak, puls ráno a večer. Při užívání léku je nutné počítat počet denních močení.
Pokud je potřeba plánovaná hospitalizace pacienta, provádí se ve třech fázích.
Hospitalizace fáze I: po dobu až 12 týdnů. Pacientka je umístěna na kardiologické oddělení a rozhoduje se, zda lze těhotenství ponechat bez ohrožení matky. V přítomnosti hypertenze I. stupně (krevní tlak do 140/90 mm Hg) neexistují žádné kontraindikace těhotenství.
Při hypertenzi II. stupně (do 160/95 mm Hg. Art.) je těhotenství ponecháno pod pečlivým dohledem specialisty. Ale to je možné, pokud neexistují žádná doprovodná onemocnění: cukrovka, poruchy srdečního rytmu, onemocnění ledvin.
Pokud se nepodaří upravit hypertenze II. stupně nebo se rozvine III. stupeň, je to důvod k ukončení těhotenství.
Druhá fáze hospitalizace se provádí po dobu 28-32 týdnů. Těhotná je přijata na kardiologické oddělení k posouzení kompenzační srdeční činnosti. Cévní řečiště je v této době maximálně zatíženo tekutinou, při nestabilním stavu kardiovaskulárního systému je vyřešena otázka předčasného porodu.
Třetí fáze hospitalizace probíhá přibližně dva týdny před porodem. V této době se řeší otázka způsobu porodnictví, posuzují se rizika pro matku a dítě.
Neplánované hospitalizace se provádějí kdykoli podle indikací.
Preventivní opatření
Těhotenství a souběžná hypertenze je vážnou zkouškou pro ženské tělo. Je nezodpovědné ignorovat příznaky a doufat, že „vše odezní“.
Jako u každé nemoci, u arteriální hypertenze nebo hypertenze je nutné dodržovat preventivní opatření:
- Jezte správně, s výjimkou tučných, slaných, konzervovaných potravin. Sledujte svou vlastní hmotnost: nárůst není větší než 15 kg za celé těhotenství. Ke snížení krevního tlaku je vhodné před jídlem užít alespoň jednu sklenici brusinkového džusu, březového džusu, ¼ sklenice řepného džusu.
- Vzdát se kouření a alkoholu.
- Před otěhotněním jsou zvláště důležité protiinfekční a protizánětlivé terapie.
- Mírná fyzická aktivita, procházky venku.
- Vyhýbejte se stresovým situacím, přetěžování, dodržujte režim práce a odpočinku, dopřejte si dostatek spánku. Těhotné ženě pomáhá psychická podpora blízkých.
- Pravidelně měřte krevní tlak.
Je důležité si uvědomit, že samoléčba těhotných žen s arteriální hypertenzí, hypertenzí je kategoricky kontraindikována. Nesprávné užívání léků vede k rozvoji komplikací: eklampsie, preeklampsie, která je na prvním místě mezi příčinami úmrtnosti těhotných žen.