„Vidíš ty děti? Narodili se ve 24. a 25. týdnu s tělesnou hmotností pouhých 500 a 600 gramů,“ ukazuje Oleg Ionov, primář novorozenecké jednotky intenzivní péče, na dvě sousední krabice.

„Představte si – dítě muselo zůstat v děloze další polovinu svého funkčního období. Po narození je zcela nepřizpůsobené životu – nemůže samo dýchat a všechny tělesné systémy nejsou připraveny přijmout mateřské mléko,“ zvedá Oleg Ionov pláštěnku na krabici a ukazuje maličké tělíčko, které spíše připomíná realistickou panenku. než živé dítě.

Ředitel Centra Gennadij Tikhonovič Suchikh s kolegy

Oleg Ionov speciálně pro nás otevírá průhledné krabice s miminky. Většinu času jsou pokryty silnými úbory, aby zrakové ústrojí dozrávalo v šeru. Prostředí na druhé straně skla by mělo co nejvíce připomínat matčino lůno. Vnitřek boxu by měl být tmavý, teplý a tichý.

Podle doporučení WHO začíná hranice životaschopnosti kojence na 500 g. Dříve byl tento údaj dvakrát vyšší - plod menší než 1000 g, zhruba řečeno, byl považován za potrat. Z novorozenecké JIP jsou však dnes úspěšně propouštěny děti, které při narození nedosáhly ani kýžených 500 gramů.

Novorozenecké oddělení intenzivní péče připomíná spíše místo ze sci-fi filmu. Tady si s léky nikdo neláme hlavu a neběhá. Téměř veškerou práci vykonávají stroje. Sestry vstupují do místnosti, aby zaznamenaly fyziologické ukazatele a ujistily se, že vše probíhá podle plánu. Samotný plán je vypracován týmem lékařů – individuální pro každého pacienta. A v závislosti na fyziologických změnách se neustále upravuje.

„Naše centrum má dobré výsledky nejen proto, že používáme dobré léky nebo dobré vybavení, ale protože jsme vyvinuli správný systém – v jakém případě použít tu či onu metodu, kdy přejít z jedné na druhou, kdy použít tento lék, a ne něco jiného,“ vyjmenovává složky úspěšné práce Oleg Ionov.

Obtížné dýchání

Jakmile se dítě narodí, spustí se celá technologie ošetřování. S přihlédnutím k věku a doprovodným patologiím u maličkého pacienta se počítají možná rizika a řada vhodných léků, protože bez pomoci lékařů se nedonošené děti nemohou ani nadechnout.

„Okamžitě mu podáváme plicní surfaktant – to je přírodní lék, který částečně přeměňuje nezralé plíce na zralé. Jde o složitý mechanismus, který umožňuje, aby se plíce dítěte otevřely, protože se jen málo podobají plícím dospělého,“ říká Oleg Ionov.

Dítě je z porodního sálu přivedeno na jednotku intenzivní péče s podporou dýchání a poté je podle závažnosti přepnuto buď na ventilátor (kdy je dýchací trubice umístěna přímo v průdušnici) nebo převedeno na neinvazivní respirační Podpěra, podpora.

"Vypadá to takhle," ukazuje Oleg Ionov na jednu z krabic. – Vidíte, miminko dýchá samo, ale v nose má kanyly, kterými také dýchá a vydechuje, ale přitom většinu práce s dýcháním řídí dítě samo. Nyní jsou navíc zařízení chytrá pomocí speciálních senzorů, snímají, jak chce dítě dýchat, a přizpůsobují se tomu.“

Místo mámy

Jen si to představte: dítě dostalo v děloze všechny potřebné aminokyseliny, tuky, sacharidy, mikroelementy – a najednou se toto spojení přerušilo. Úkolem lékařů je spočítat, jaké látky a v jakém objemu by nyní mělo miminko dostávat a jak by se tyto údaje měly s růstem (nebo naopak nedostatkem) měnit. Tato pečlivá analýza je uměním neonatologů.

„Na oddělení za sterilních podmínek vytváříme speciální kombinované nutriční směsi, které jsou následně napojeny na dítě. Poté vyšetříme jeho krev, zda dítě vše dobře vstřebává. Poté provedeme nápravu, a pokud vše půjde dobře, snažíme se dítě krmit ústy,“ vysvětluje Oleg Ionov. – Postupně dítě adaptujeme na předčasné formule nebo mateřské mléko, to znamená, že zvyšujeme dávku toho, co se podává ústy, a snižujeme dávkování toho, co se podává žilou. Hodnotíme, jak miminko roste, a porovnáváme to s určitými tabulkami.“

„Můžeme upravit obsah kalorií a dokonce i koncentraci bílkovin v mléce. Existují speciální technologie a přípravky, které obohacují mateřské mléko, protože mateřské mléko v nedonošeném věku má velmi nízký obsah bílkovin,“ říká Oleg Ionov a ukazuje na strukturu visící na stěně. – Například krmení již skončilo. Vidíte speciální injekční pumpy, jsou nakloněny, protože v mateřském mléce, to je také celá technologie, tuk plave nahoru. A aby dítě dostalo vše, včetně tuků, aby nezůstaly v adaptéru, musíte vědět, pod jakým úhlem tuto stříkačku umístit.“

Úkolem lékařů je neustále sledovat stav malých pacientů a kontrolovat růstové grafy, upravit poměr živin ve směsích, sledovat vývoj všech orgánů a systémů, sledovat impulsy bolesti a mnoho dalších aspektů, které tvoří práci neonatologa. Práce je to titánské, ale výsledky více než stojí za námahu, zvláště když je z oddělení propuštěn další pacient.

I. I. Mebelová

GBUZ "Dětská republikánská nemocnice", Petrozavodsk

Článek představuje rysy přístupu k enterální nutriční podpoře u předčasně narozených dětí s extrémně nízkou a velmi nízkou porodní hmotností. Moderní praxe krmení předčasně narozených dětí by se měla snažit přiblížit rychlost růstu dítěte co nejvíce nitroděložnímu růstu podle gestačního věku, udržovat normální koncentrace živin v krvi a tkáních, a tím zajistit uspokojivý funkční vývoj orgánů a systémů. Včasná enterální výživa, především mlezivem a mateřským mlékem, má klíčový význam pro dozrávání trávicího traktu, prevenci infekčních komplikací, nekrotizující enterokolitidy a dalších život ohrožujících stavů. Kojení nemůže plně poskytnout dostatečné množství makro- a mikroživin pro růst a vývoj předčasně narozeného dítěte. Článek poskytuje praktické aspekty obohacování mateřského mléka. Absence nebo nedostatečné množství mateřského mléka je indikací pro použití speciálních přípravků pro výživu předčasně narozených dětí. Jsou uvedeny charakteristiky a možnosti použití premixu I. stupně se středně hydrolyzovaným proteinem.

nedonošené dítě, enterální výživa, mateřské mléko, extrémně nízká tělesná hmotnost, velmi nízká tělesná hmotnost, intrauterinní růstová retardace, nekrotizující enterokolitida, bronchopulmonální dysplazie, fortifikátor mateřského mléka

Neonatologie: novinky, názory, školení. 2016. č. 3. S. 72-80.

V posledních desetiletích vedl pokrok v neonatologii k významnému zvýšení míry přežití mezi předčasně narozenými dětmi s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) a velmi nízkou tělesnou hmotností (VLBW). V tomto ohledu se v současnosti pozornost specialistů více zaměřuje na zlepšení dlouhodobého výsledku, zdraví a kvality života dětí narozených výrazně předčasně. Hromadné důkazy naznačují, že enterální výživa je základním kamenem k dosažení tohoto cíle. Normální růst plodu v děloze probíhá extrémně rychle, například od 30. do 36. týdne, tzn. do 6 týdnů nitroděložního období se tělesná hmotnost plodu zdvojnásobí, což je spojeno s významnou tkáňovou diferenciací. A příroda musí být vyzvána, aby tomuto kvantitativnímu a kvalitativnímu růstu odpovídala, pokud je předčasně přerušena cesta zásobování pupeční šňůrou živinami. Předčasně narozené dítě, mimo matčino tělo, přitom vydává více energie než v děloze, takže potřeba živin u dětí s ELBW a VLBW je nejen stejná, ale dokonce převyšuje potřeby plodu.

Literární údaje ukazují, že většina dětí s ELBW a VLBW má postnatální deficit tělesné hmotnosti, 1/3 dětí má růstový deficit a pomalejší dynamika fyzického vývoje je pozorována u předčasně narozených dětí s intrauterinní růstovou retardací (IUGR) ve srovnání s gestační věk.

Po období pomalého růstu v důsledku nedostatku příjmu živin (především u nedonošených dětí s IUGR) je pozorováno kompenzační zvýšení růstu, tzv. catchup growth. Hlavním faktorem ovlivňujícím růst dohánění je nutriční podpora. U dětí s žádným nebo nízkým tempem růstu je pravděpodobnější, že budou mít v budoucnu malý vzrůst a kognitivní poruchy, děti s vysokým tempem růstu jsou vystaveny vysokému riziku rozvoje metabolického syndromu, obezity a v dospělosti , diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulární onemocnění.

Cílem moderní klinické praxe výživy dětí ELBW a VLBW je co nejvíce přiblížit rychlost růstu dítěte intrauterinnímu růstu podle gestačního věku, udržet normální koncentraci živin v krvi a tkáních a tím zajistit uspokojivý funkční vývoj orgány a systémy.

Potíže, které vznikají při krmení dětí s ELBW a VLBW při narození, jsou způsobeny funkčními a morfologickými charakteristikami gastrointestinálního traktu (GIT) předčasně narozeného dítěte a častou průvodní závažnou multiorgánovou patologií.

Mezi hlavní příčiny podvýživy u předčasně narozených dětí patří:

■ potřeba rychlého růstu buněk a vysoká potřeba bílkovin a energie;

■ nízké zásoby glykogenu a tuku;

■ omezená motilita: nízká amplituda, nekoordinovaná a nepravidelná gastrointestinální peristaltika;

■ snížená kyselost žaludeční šťávy;

■ snížená aktivita proteolytických enzymů, především laktázy a pankreatické lipázy;

■ strukturní rysy střevní sliznice, těsná spojení, zvýšená permeabilita střevní stěny;

■ rysy endokrinního systému gastrointestinálního traktu.

V tomto ohledu mají předčasně narozené děti s ELBW a VLBW pravděpodobněji zhoršenou toleranci k enterální výživě a existuje vysoké riziko rozvoje tak závažných stavů, jako je nekrotizující enterokolitida (NEC) a spontánní perforace střeva.

Dnes již není pochyb o tom, že časná enterální výživa, především kolostrum a mateřské mléko, má klíčový význam pro rozvoj trávicího traktu, prevenci infekcí a NEC. Zpoždění enterální výživy vede k atrofii sliznice nezralého střeva, opoždění ve vývoji střevní motility, zhoršené absorpci a sekreci hormonů a také posun zánětlivé odpovědi směrem ke zvýšení prozánětlivých cytokinů a chemokiny. Výsledkem atrofie střevní sliznice je bakteriální translokace, změny střevní mikrobioty a narušení bariérové ​​funkce. Opožděné a pomalé zvyšování enterální výživy prodlužuje dobu parenterální výživy a tím zvyšuje riziko komplikací jako je sepse, cholestáza, trombóza. Velké množství studií potvrzuje zvláště důležitou roli postnatální enterální výživy pro normální růst a vývoj gastrointestinálního traktu. Dodání živin do epiteliálních buněk střevní sliznice stimuluje sekreci růstových faktorů, hormonů a aktivaci nervových drah.

Experimentální a klinické důkazy naznačují, že fetální a neonatální výživa může významně modulovat růst a vývoj plic. Na zvířecích modelech měla nedostatečná výživa po narození negativní vliv na respirační funkce, zvyšovala riziko rozvoje chronické plicní patologie – bronchopulmonální dysplazie (BPD) u populace s ELBW a VLBW při narození a příjem živin, jako jsou bílkoviny, sacharidy. lipidy, inositol, kyselina dokosahexaenová, vápník, fosfor, vitamíny A, E, byly spojeny s morfologickým a funkčním vývojem plic. Je známou skutečností, že nedostatek vitaminu D u kojenců zvyšuje riziko a závažnost infekčních patologií dýchacího systému.

Neuroprotektivní roli enterální výživy nelze přeceňovat. Mezi hlavní makro- a mikroživiny, které ovlivňují růst a vývoj centrálního nervového systému (CNS), patří bílkoviny, glukóza, polynenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, železo, zinek, měď, cholin, vitamíny A, B6, B12. Nutriční nedostatek u předčasně narozených dětí vede ke snížení proliferace a diferenciace neuronů. Zmenšuje se velikost mozku, ztenčuje se kůra, zpomaluje se proces myelenace a je narušena morfologie gliových buněk, jako jsou oligodendrocyty, astrocyty a mikroglie.

Nedostatek živin má negativní vliv na koncentraci neurotransmiterů a počet receptorů, čímž narušuje regulaci neuroelektrofyziologie centrálního nervového systému.

Neuroprotektivní účinek výživy může být také zprostředkován protizánětlivým účinkem, stimulací lokální i celkové imunity, prostřednictvím komunikace mezi centrálním nervovým systémem a nervovým systémem gastrointestinálního traktu (osa mikrobiota-střevo-mozek), posledně jmenovaný se v současné době intenzivně studuje.

Je důležité pochopit, že prediktorem dobrého neurologického výsledku je vysoký přírůstek hmotnosti u dítěte, který se odráží na Obr. 1.

Studie se zúčastnilo 490 dětí s ELBW. Vyšší rychlost intrauterinního růstu u novorozenců na JIP byla spojena s lepšími neurologickými výsledky v 18–22 měsících korigovaného věku. Zvýšení tělesné hmotnosti o 21 g/kg za den spolu se zvětšením obvodu hlavy vedlo k 8násobnému snížení počtu dětí s dětskou mozkovou obrnou, index nízkého intelektového potenciálu byl 2,25krát méně častý. Navíc u dětí této skupiny došlo k pětinásobnému snížení frekvence NEC, 2krát BPD a pozdní novorozenecké sepse o 39 %.

Retrospektivní kohortová studie neurokognitivního stavu u lidí s VLBW při narození ve věku 25 let zjistila, že vyšší rychlost růstu od narození do 40. týdne po početí (PCA) předpovídá příznivý neurologický výsledek. Prediktorem příznivého neurologického výsledku bylo podle statistické korelace zvětšení obvodu hlavy.

Nejlepší klinická praxe pro výživu předčasně narozených dětí je dnes následující.

■ Minimální enterální výživa od prvních hodin života (prvních 6 hodin) je „trofická“.

■ Rychlé rozšíření objemu enterální zátěže a dosažení plného objemu enterální výživy do 7-14 dnů života.

■ Výhradní priorita - mateřské mléko, obohacení „zralého“ mateřského mléka při nutričním objemu 80-100 ml/kg za den.

■ Při nedostatku mateřského mléka – dárcovské mléko, specializovaná výživa pro předčasně narozené děti.

■ Dominantním ukazatelem pro hodnocení enterální výživy je přísun bílkovin (vyšší přírůstek tělesné hmotnosti je prediktorem příznivého neurologického výsledku).

■ Zvažte zvláštní klinické stavy předčasně narozených dětí: BPD, syndrom cholestázy, metabolické onemocnění kostí, gastroezofageální reflux.

V současné době jsou výrazně zúženy kontraindikace časného podávání enterální výživy u novorozenců, včetně dětí s ELBW a VLBW, při narození. Kontraindikace: obstrukce trávicího traktu, nutnost chirurgické intervence v trávicím traktu, NEC, krvácení z trávicího traktu. Indikace pro dočasné odložení zahájení nebo dočasné zrušení enterální výživy: resuscitační opatření, acidobazická dekompenzace, šok, anurie. Rizikové faktory pro sníženou toleranci k enterální výživě: asfyxie, nulový nebo retrográdní diastolický průtok krve v fetální umbilikální tepně, sepse, přítomnost pupečníkového venózního nebo arteriálního katétru, těžká IUGR, hypotermie, hemodynamicky významný průchodný ductus arteriosus, terapie nesteroidními antiflogistiky.

Moderní logistiku enterální výživy pro předčasně narozené děti lze představit následovně.

Kojení dětí s ELBW a VLBW je jedním z nejdůležitějších úkolů novorozenecké výživy. Po porodu na porodním sále nebo ihned po převozu miminka na novorozeneckou jednotku intenzivní péče dostává miminko pár kapek kolostra na tvář. Rozhodnutí o prvním krmení a následně o rychlosti navyšování objemu výživy se provádí individuálně, ale o zahájení enterální výživy je vhodné rozhodnout během prvních 6 hodin života, nejpozději však do 1-2 dnů života. V každém případě je za „pozdní začátek“ považováno zpoždění zahájení enterální výživy o 72 hodin, což se odráží na Obr. 2.

Dalším krokem je stanovení bezpečného rozsahu enterální expanze. Podle posledních studií se jako bezpečný doporučuje objem 15-30 ml/kg denně. Nejlepší přírůstek hmotnosti byl prokázán při absenci zvýšení frekvence NEC.

Přes vyšší obsah bílkovin a kalorií v mateřském mléce matek nedonošených dětí, výlučné kojení neumožňuje dítěti s EBLB a VLBW pokrýt vysokou potřebu živin při narození, především bílkovin, vápníku a fosforu, což vede k nedostatečným změnám v tělesná hmotnost, metabolické onemocnění kostí (osteopenie), až po závažné poruchy spojené s nedostatkem živin (tabulka 1).

Podle posledních doporučení se tedy při enterálním příjmu živin pro dítě s porodní hmotností nižší než 1000 g doporučuje příjem bílkovin 4-4,5 g/kg denně, při tělesné hmotnosti 1000-1800 g. -3,5-4 g/kg za den, potřeba vápníku - 120-140 mg/kg za den, fosfor - 60-90 mg/kg za den.

Srovnávací obsah vápníku, fosforu a vitaminu D v mateřském mléce (obohaceném a neobohaceném) a nutriční výživě (souhrnná data) je uveden v tabulce. 2.

Existují dva způsoby fortifikace mateřského mléka: standardní a individualizovaná/řízená fortifikace. Standardní fortifikace nezohledňuje individuální složení mateřského mléka ani metabolickou odpověď na fortifikaci.

Individualizované opevnění lze zaměřit a ovládat. Cílená fortifikace závisí na složení mateřského mléka, které se měří pomocí analyzátoru mateřského mléka, což v každodenní praxi v Rusku zatím není možné. Řízená fortifikace se provádí v závislosti na metabolické odpovědi stanovením močoviny a močovinového dusíku (BUN) v krvi. Výhodou řízené fortifikace je, že se nezaměřuje na požadavky na bílkoviny, ale je možné se vyhnout nadměrné konzumaci bílkovin.

■ Tělesná hmotnost dítěte<1800 г.

■ Fortifikátor musí obsahovat bílkoviny, vitamíny a minerály.

■ Kojení s fortifikátorem by mělo zajistit správný růst dítěte v nemocnici.

■ Měli byste začít se standardním opevněním.

■ Pokud dítě přiměřeně neroste, používá se individualizované opevnění.

■ Lze použít cílené i řízené opevnění (v závislosti na zkušenostech a schopnostech čety).

V Ruské federaci je v současné době registrován posilovač mateřského mléka „PreNanFM 85“, který obsahuje 100% hydrolyzovaný syrovátkový protein, cholin, inositol, sacharidy (laktóza, maltodextrin), minerální látky (Ca, P, Mg, Fe, Cu, Na, K, CE, Zn, Mn, I), vitamíny (A, D, E, K, B 1, B 2, C, niacin, B 6, kyselina listová, pantoten, B 12, biotin). Preferované použití bílkovinných hydrolyzátů při výrobě fortifikátorů mateřského mléka je dáno tím, že hydrolyzovaná bílkovina je lépe rozpustná v mateřském mléce, je snáze stravitelná a nepůsobí negativně na nezralé ledviny předčasně narozeného dítěte. Fortifikace mateřským mlékem je indikována pro předčasně narozené děti vážící ≤ 1800 g, gestační věk 34 týdnů nebo méně a/nebo postnatální podvýživu (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Otázkou zůstává, jak dlouho obohacovat mateřské mléko. Dosavadní doporučení se liší. Podle národních klinických doporučení - až 52 týdnů PCV, s ohledem na nutriční stav dítěte, podle indikací (tělesná hmotnost dítěte<25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Absence nebo nedostatečné množství mateřského mléka je indikací pro použití speciálních přípravků pro výživu předčasně narozených dětí. Doporučuje se postupné schéma umělé výživy předčasně narozených dětí.

Preformule I. stupně (startér) je určen pro výživu dětí s tělesnou hmotností<1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

V nemocniční fázi se doporučuje používat hotové tekuté sterilní specializované směsi. Výhodou těchto přípravků je sterilita, nepřítomnost vlivu lidského faktoru, a tedy konzistence složení, fyzikální a chemické vlastnosti přípravku, osmolarita hotového přípravku má nižší riziko kontaminace ve srovnání se suchými směsmi . Šetří se čas a mzdové náklady zaměstnanců.

Složení výživy pro předčasně narozené děti musí mít zvýšené množství bílkovin, vysoký obsah taurinu a syrovátkový protein by měl převažovat nad kaseinem, protože převaha kaseinu povede k nízké absorpci bílkovin a nerovnováze aminokyselin. Proto lze při krmení nezralých dětí používat pouze směsi s převahou frakce syrovátkových bílkovin. Poměr protein/energie je extrémně důležitý (tabulka 3).

V současné době je v Ruské federaci registrován nový sterilní hotový tekutý produkt „PreNAN Stage 0“ pro počáteční výživu předčasně narozených dětí v nemocnici. Směs obsahuje 100% syrovátkový, středně hydrolyzovaný protein 2,88 g/100 ml, s poměrem protein/energie 3,6 g/100 kcal (což odpovídá doporučení ESPGHAN-2010 o požadavcích na protein předčasně narozených dětí), obsah kalorií 80 kcal /100 ml, směs je obohacena o taurin na úroveň v mateřském mléce.

Jaké jsou výhody použití 100% mírně hydrolyzovaného syrovátkového proteinu, identického se syrovátkovým proteinem, pro výživu předčasně narozených dětí, zejména dětí s ELBW a VLBW? Syrovátkový protein neobsahuje fenylalanin, methionin a tyrosin, je snadněji stravitelný a rychle se evakuuje ze žaludku. Částečně hydrolyzovaná bílkovina je také snáze a rychleji stravitelná a má nižší pravděpodobnost srážení a tvorby husté sraženiny, a proto snižuje riziko neprůchodnosti střev, dochází k rychlejšímu vyprazdňování žaludku, což snižuje pravděpodobnost refluxu a aspirace, podporuje tvorba měkčí stolice a je možné dosáhnout požadovaného cíle dřívějšího objemu enterální výživy. Středně hydrolyzovaný protein je hypoalergenní.

Směs obsahuje vyváženou sacharidovou složku. Přibližně 40 % z něj tvoří laktóza, která je nepostradatelná pro tvorbu zdravé střevní mikrobioty, 60 % tvoří maltodextrin, který snižuje osmolaritu a pomáhá předcházet NEC.

Tuková složka směsi je ze 40 % zastoupena triglyceridy se středně dlouhým řetězcem, které usnadňují proces vstřebávání tuků, mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem (lC-PUFA: DHA, ARA), které se in utero hromadí především až ve třetím trimestru těhotenství a aktivně ovlivňují kognitivní vývoj a zrakové funkce, mají protizánětlivý účinek. Směs má optimální poměr mastných kyselin linolové (ω-6) a α-linolenové (ω-3). Tukovou složkou je mléčný tuk, zdroj cholesterolu v potravě. Celkový obsah tuku v "PreNAN Stage 0" odpovídá doporučením ESPGHAN-2010 - 4 g/100 ml nebo 5 g/100 kcal.

Předepsání upravené výživy pro donošené děti předčasně narozeným dětem je možné, když dosáhnou tělesné hmotnosti „3000 g, s objemem, který zajišťuje fyziologickou potřebu živin v souladu s PCV (tělesná hmotnost dítěte > 25. percentil s přihlédnutím k korigovaný věk). dynamika růstu s korigovaným PCV, ale také tolerance objemů formule a přítomnost stavů nedostatku.

Novorozenecká výživa, enterální výživa předčasně narozených dětí s ELBW a VLBW je složitý, ale nesmírně důležitý úkol, jehož řešení by mělo být založeno na moderních vědeckých poznatcích o fyziologii a patologii plodu a novorozence, praktických zkušenostech s pochopením schopností novorozence. nezralé dítě, zaměřené na zlepšení přežití, prevence život ohrožujících onemocnění, optimální dynamika růstu.

Přítomnost standardizovaných protokolů na novorozeneckých odděleních, poskytujících algoritmus pro zahájení a rozšíření enterální výživy, nutriční substrát, způsob a způsob jejího podávání, umožňuje tyto problémy v maximální možné míře řešit.

Umění krmit nedonošené dítě je metabolickým programováním jeho budoucího dospělého života a života následujících generací.

Inessa Isaakovna Mebelova

C Stupeň/třída: neonatolog nejvyšší kvalifikační kategorie, čestný doktor Karelské republiky

Pozice: vedoucí novorozeneckého centra

Místo výkonu práce: Státní rozpočtová instituce „Dětská republikánská nemocnice“, Petrozavodsk

e-mail: inmebelova@mail. ru

LITERATURA

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomizovaná studie výhradního mateřského mléka versus předčasně narozených umělých mléčných výrobků u extrémně předčasně narozených dětí // J. Pediatr. 2013. Sv. 163, N 6. P. 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Současné aspekty slizniční imunologie a její ovlivnění výživou // Am. J. Surg. 2002. Sv. 183, N 4. P. 390-398.

3. Tauzin l., et al. Zvýšený systémový krevní tlak a arteriální tuhost u mladých dospělých předčasně narozených // J. Dev. Orig. Zdraví. Dis. 2014. Sv. 5, N 6, str. 448-452.

4. Baird J., Fisher D., Lucas P., Kleijnen J. a kol. Být velký nebo rychle růst: systematický přehled velikosti a růstu v dětství a pozdější obezitě // BMJ. 2005. Sv. 331. S. 929.

5. Lucas A., Cole T.J. Mateřské mléko a neonatální nekrotizující enterokolitida // lanceta. 1990. Sv. 336. S. 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Výživa a bronchopulmonální dysplazie // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Sv. 25, suppl. 3. S. 37-40.

7. Johnson T.J. Úspora nákladů na mateřské mléko jako strategie ke snížení výskytu NEC u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností // Neonatologie. 2015. Sv. 107. S. 207.

8. Corpeleijn W.E. a kol. Vliv dárcovského mléka na závažné infekce a mortalitu u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností: ranná randomizovaná klinická studie s výživou // JAMA Pediatr. 2016. Sv. 170, N 7. str. 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. Dlouhodobé renální a kardiovaskulární důsledky nedonošenosti // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Sv. 8, N 5, str. 265-274.

10. Sanjay S. Výživa pro předčasně narozené novorozence a klinická perspektiva. 2013.

11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg S., Embleton N.D. Jacobs Sue E. a kol. Postupy enterální výživy u velmi předčasně narozených dětí: mezinárodní průzkum // Arch. Dis. Dítě Fetální Neonatální Ed. 2012. Sv. 97. S. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. a kol. Elektrická aktivita žaludku a vyprazdňování žaludku u předčasně narozených novorozenců krmených standardními a hydrolyzátovými přípravky // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Sv. 33, N 3, str. 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., Lucas A. Raná dieta a obecný kognitivní výsledek v období dospívání u dětí narozených ve 30. týdnu těhotenství nebo pod ním //J. Pediatr. 2009. Sv. 155. S. 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. Osa střeva-mozek: interakce mezi střevní mikrobiotou, centrálním a střevním nervovým systémem // Ann. Gastroenterol. 2016. Sv. 29, N 2. P. 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; pracovní skupina pro výživu WAPM. Optimalizace fortifikace mateřského mléka pro předčasně narozené děti: nové koncepty a doporučení // J. Perinat. Med. 2010. Sv. 38. str. 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzovaný protein urychluje krmení u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností // Pediatrie. 2002. Sv. 110. S. 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutriční péče o předčasně narozené děti: vědecký základ a praktické pokyny // World Rev. Nutr. Strava. 2014. Sv. 110. S. 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., Lahti M. et al. Růst kojence po předčasném porodu a neurokognitivní schopnosti v mladé dospělosti // J. Pediatr. 2014. Sv. 165, Is. 6. S. 1109-1115.

20. Baibarina E.N., Degtyarev D.N. a další Vybraná klinická doporučení pro neonatologii. M.: GEOTAR-Media, 2016. s. 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. a kol. Postupy enterální výživy u předčasně narozených dětí v Jižní Africe // S. Afr. J.CH. 2014. Sv. 7, N 1. S. 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. a kol. Enterální zásobování živinami pro předčasně narozené děti: komentář Evropské společnosti dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy pro výživu // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Sv. 50. S. 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. a kol. Role lidského mléka u kojenců s extrémně nízkou porodní hmotností" riziko nekrotizující enterokolitidy nebo úmrtí // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. S. 57-62.

24. Joss-Moore L., Carroll T., Yang Y. a kol. Intrauterinní omezení růstu přechodně zpomaluje tvorbu alveolů a narušuje expresi receptoru kyseliny retinové v plicích mláďat potkaních samic // Pediatr. Res. 2013. Sv. 73. S. 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Lidské mléko ve výživě předčasně narozených dětí: od tradice k bioinženýrství sborník z konference o vývoji konsenzu - EXPO2015, Milán, Itálie, 15.-16. května // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Sv. 61, Dod. 1.P.1.

26. Stewart C.I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. Předčasně narozená střevní mikroflóra: změny spojené s nekrotizující enterokolitidou a infekcí // Acta Paediatr. 2012. Sv. 101. S. 1121-1127.

27. Neu J. Gastrointestinální vývoj a uspokojování nutričních potřeb předčasně narozených dětí // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Sv. 85. S. 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. a kol. Růst na jednotce intenzivní péče pro novorozence ovlivňuje neurovývojové a růstové výsledky dětí s extrémně nízkou porodní hmotností // Pediatrie. 2006. Sv. 117. S. 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Příjem vlastního mateřského mléka v prvních dnech života je spojen se sníženou morbiditou a mortalitou u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností během prvních 60 dnů života // Neonatology 2012. Vol.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Časná versus opožděná fortifikace lidského mléka u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností – randomizovaná kontrolovaná studie // J. Pediatr. 2016. Sv. 174. S. 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutriční péče o předčasně narozené děti: vědecký základ a praktické pokyny // World Rev. Nutr. Strava. 2014. Sv. 110. S. 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Dřevo R.J. Lepší stav novorozeneckého vitaminu D snižuje bronchiolitidu spojenou s RSV u kojenců // Nutr. Res. 2012. Sv. 70. str. 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford A. Enterální nutriční podpora předčasně narozeného dítěte na novorozenecké jednotce intenzivní péče // Nutr. Clin. Praxe. 2009. Sv. 24, N 3, str. 363-376.

34. Narogan M.V., Ryumina I.I., Stepanov A.V. Osteopenie (metabolické onemocnění kostí) u předčasně narozených dětí: možnosti diagnostiky, léčby a prevence // Neonatologie: novinky, názory, školení. 2014. č. 3. S. 77-83.

35. Ehrenkranz R. A., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds.). Nutriční péče o předčasně narozené děti: vědecký základ a praktické pokyny // World Rev. Nutr. Strava. 2014. Sv. 110. S. 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Ovlivňuje pokrok v enterální výživě krátkodobé výsledky u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Sv. 48. str. 464-470.

37. Kubota A. a kol. Mekoniový ileus u novorozenců s extrémně nízkou porodní hmotností: Etiologické úvahy z histologie a radiologie // Pediatr. Int. 2011. Sv. 53. str. 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. a kol. Vliv předčasného porodu a jeho předchůdců na kardiovaskulární systém // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Sv. 95. S. 652-663.

39. Cooke R. Postnatální růst a vývoj u nedonošených a malých kojenců pro gestační věk. Význam růstu pro zdraví a rozvoj // Dětský program Workshop řady Nestlé Nutrition Institute. 2010. Sv. 65. S. 85-95.

40. Neu J. Gastroenterologie a výživa: Neonatologické otázky a kontroverze. 2. vyd. Philadelphia, 2012. Kapitola 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. a kol. výbor ESPGHAN pro výživu; dárce mateřského mléka pro předčasně narozené děti: aktuální důkazy a směry výzkumu // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Sv. 57. S. 535-542.

42. Ziegler E.E. Požadavky na bílkoviny u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Sv. 45, suppl. 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Rané růstové vzorce a dlouhodobé riziko obezity // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Péče. 2010. Sv. 13. str. 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds.). Nutriční péče o předčasně narozené děti: vědecký základ a praktické pokyny // World Rev Nutr. Strava. 2014. Sv. 110. S. 190-200.

45. Arslanoglu S. Optimalizace fortifikace mateřského mléka pro předčasně narozené děti: nové koncepty a doporučení // J. Perinat. Med. 2010. Sv. 38. str. 233-238.

46. ​​​​Janeczko M., Burrin D.A. Trofické faktory v novorozeneckém gastrointestinálním traktu // Gastroenterologie a výživa / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. S. 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extenzivní a částečné proteinové hydrolyzáty předčasně narozené formule: vliv na rychlost růstu, indexy metabolismu proteinů a koncentrace aminokyselin v plazmě // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Sv. 32. S. 303-309.

48. Skvortsová V.A., Borovik T.A., Netrebenko O.K. Poruchy výživy předčasně narozených dětí // Vestn. pojďme modernizovat klín. lék. 2013. T. 6, vydání. 6. s. 90-95.

49. Corvaglia L., Mariani E. a kol. Extenzivně hydrolyzovaný proteinový přípravek redukoval gastroezofageální reflux u symptomatických předčasně narozených dětí // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. str. 434-435.

Mnoho matek, jejichž dítě se narodilo předčasně, se zajímá o proces ošetřování dítěte v nemocničním prostředí. Koneckonců, vědí o stavu dítěte pouze ze slov pediatra. Matkám není dovoleno na jednotku intenzivní péče, aby byly s dítětem nepřetržitě. Tělo dítěte je velmi slabé a náchylné k různým typům infekcí, proto je na dětských odděleních zachována zvláštní sterilita. Na to, jak probíhá proces péče o předčasně narozené děti s extrémně nízkou tělesnou hmotností, se podíváme v článku.

Stupně nedonošenosti dítěte

Existují různé stupně předčasnosti:

• Děti s extrémně nízkou tělesnou hmotností - méně než 1 kg, narozené v gestačním věku 28 nebo dříve;
• Děti narozené mezi 28. a 32. týdnem s hmotností vyšší než 1 kg;
• Děti narozené ve 32–37 týdnech s hmotností vyšší než 1500 g.

Děti vážící méně než 1 kg narozené před 28. týdnem jsou považovány za extrémně nedonošené. Ale jsou již životaschopné a při správné péči a včasných opatřeních rychle přibývají na váze. Nejnovější vybavení používané v porodnicích umožňuje péči o miminka od hmotnosti 500 gramů.

První opatření pro resuscitaci nedonošených dětí začínají na porodním sále. V případě potřeby provádějí neonatologové a resuscitátoři prevenci asfyxie. K čištění dýchacích orgánů dítěte od hlenu se používá elektrické odsávání. Pokud nejeví známky života a dýchání, je dítě napojeno na ventilátor. Po stabilizaci dechu a srdeční frekvence je miminko umístěno do inkubátoru na oddělení intenzivní péče.

Dítě se narodilo ve více než 28 týdnech

Pro tyto děti se používají standardní aktivity:

• Otírání a sušení pokožky;
• Zabalení do sterilní teplé plenky;

U dětí s nízkou tělesnou hmotností je hlava navíc chráněna před tepelnými ztrátami. Chcete-li to provést, nasaďte si čepici nebo ji zabalte do filmu. Na pupeční zbytek se aplikuje svorka. Léčba pupeční rány se provádí v intenzivní observační místnosti.

Je nutné neustále sledovat teplotu vzduchu v místnosti, kde je dítě. Musí být minimálně 25*C.

Pokud se dítě narodilo před 28. týdnem

V takových případech je nutné použít speciální film. Miminko se neotírá a v prvních minutách života je tělíčko zabaleno do zataveného sáčku. Před tím se vyřízne otvor pro hlavu. Před vložením dítěte do vaku jsou na pravé zápěstí připevněny senzory tlaku, tepu a tělesné teploty. Při provádění katetrizace a jiných manipulací lékaři minimálně porušují integritu balení. Dítě je doručeno na jednotku intenzivní péče v tašce.

Reflexy předčasně narozených dětí

Extrémně předčasně narozené děti postrádají většinu reflexů:

• Sání;
• Tussive;
• Polykání;
• Kýchání.

Výživa nedonošených dětí se proto provádí parenterálně. Poté, co dítě zesílí a dokáže samo jíst, je krmeno mateřským mlékem nebo upravenou výživou. Pediatři mi nedovolují sát maminčin prs. Sání bere dítěti hodně síly. Výsledkem je, že hladový a vyčerpaný usne na matčině hrudi. A síla je pro něj velmi důležitá, protože musí přibrat.

Poté, co dítě trochu zesílí a termoregulace se vrátí do normálu, je miminko převezeno do dětské nemocnice na oddělení pro předčasně narozené děti. Tam může být dítě se svou matkou. Dítě je vyšetřeno specialisty a ošetřeno.

Zvýšení hmotnosti u předčasně narozeného dítěte

Pediatr sleduje nárůst hmotnosti. Předčasně narozené dítě přibere asi 20 gramů denně. Každé ráno před krmením se dítě zváží a výsledek se zaznamená do speciálního deníku. Množství výživy vypočítá lékař na základě tělesné hmotnosti dítěte.

— kojení předčasně narozených dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností. velmi dlouhá. Rodiče musí být trpěliví a společně s lékaři směřovat veškeré své úsilí k tomu, aby jejich miminko co nejrychleji zesílilo. Čím lépe jsou všechna opatření prováděna, tím méně je pravděpodobné, že se v budoucnu vyvinou odchylky.

Nespěchejte, abyste byli brzy propuštěni domů. Věřte, že vyrovnat se s nedonošeným miminkem je doma mnohem obtížnější než v přítomnosti specialistů. V nemocnici máte jistotu, že je nablízku pomoc, která nemusí dorazit domů.

Jednou ze součástí kojení předčasně narozeného dítěte s extrémně nízkou tělesnou hmotností je adekvátní krmení. Není pochyb o tom, že právě organizace racionálního stravování předčasně narozených dětí hraje jednu z rozhodujících rolí v komplexu opatření zajišťujících jejich fyziologický, fyzický a pohybový vývoj. Biologicky výživná výživa umožňuje normální činnost trávicího systému, příznivý průběh metabolických procesů, fyziologický rozvoj imunokompetence a pozitivní dynamiku v hematologických, mikrobiologických a některých dalších ukazatelích.

Do městské dětské nemocnice č. 7 ve městě Barnaul bylo přijato dítě na jednotku intenzivní péče pro novorozence o váze 488 gramů. Z anamnézy je známo, že se narodil ze třetího těhotenství, třetího porodu nouzovým císařským řezem, s dobou březosti 23-24 týdnů, příčná poloha plodu, předčasné odtržení placenty. Žena nebyla při konzultaci pozorována. Existuje zatížená porodnická a gynekologická anamnéza: I těhotenství - dítě zemřelo ve 4 měsících na dekompenzovaný hydrocefalus; II - dvojčata - mrtvě narozená. Mateřská patologie zahrnuje hepatitidu B, chronickou pyelonefritidu, kouří až 10 cigaret denně. Dítě se narodilo s váhou 530 gramů, v příčném podání císařským řezem, délka těla 27 cm, obvod hlavy 21 cm, obvod hrudníku 17 cm Apgar skóre 5-6 bodů. Stav při narození je extrémně těžký. Maximální úbytek hmotnosti pátý den byl 7,9 % (42 gramů). Krmení sondou 4,0-6,0 ml 8krát denně. Byl přijat na jednotku intenzivní péče s antropometrickými ukazateli: váha - 488 gramů, délka těla 28 cm, obvod hlavy - 22,5 cm, obvod hrudníku - 19,3 cm.

Stav je vážný. Kůže je ikterická s periorální a periorbitální cyanózou, s mramorovanou kresbou. Vrstva podkožního tuku je ztenčená. Turgor měkkých tkání je výrazně snížen. Póza žáby (obr. 1). Difuzní hypotenze. Sliznice jsou čisté a bledé. V plicích je oslabeno dýchání, účast pomocných svalů na aktu dýchání. Srdeční ozvy jsou rytmické, tlumené, jemné systolické šelesty v Botkinově bodě. Břicho je středně natažené. Játra jsou hmatná do 1,5 cm pod okrajem žeberního oblouku, slezina není hmatná. Střevní peristaltika je oslabená. Močí volně. Stolice je 1-2x kašovitá, tmavě hnědá.

Výsledky laboratorních výzkumných metod:

Celkový krevní test - hemoglobin 94 g/l, erytrocyty - 3,14x10 12 /l, krevní destičky - 350x10 9 /l, leukocyty - 12,0x10 9 /l, vzorec leukocytů: e - 4%, p - 1%, s - 51% , l - 41 %, m - 3 %.

Celkový rozbor moči: bílkovina - 0,3 g/l, leukocyty - 3-4 v zorném poli, bakterie ++++.

Biochemický krevní test: celkový protein - 57 g/l, albumin - 37 g/l, globuliny - 20 g/l, glukóza - 2,3 mmol/l, cholesterol - 45 µmol/l, celkový bilirubin - 130 µmol/l, přímý - 4 µmol, nepřímo 128 µmol/l, ALT - 35 jednotek/l, AST - 40 jednotek/l.

Coprogram - kašovitá, černá, pH - 5,0, hlen +++, mastné kyseliny +++, leukocyty 0-1 v zorném poli.

Krev na intrauterinní infekce - protilátky proti viru herpes simplex IgG v titru 1:100, avidita - 42%.

Byly také provedeny instrumentální výzkumné metody:

Ultrazvuk vnitřních orgánů - hypotenze pánve levé ledviny, známky nezralosti levé ledviny.

Neurosonoskopie - intraventrikulární krvácení 1. stupně vlevo. Periventrikulární ischemie v celém rozsahu.

ECHO-CG - otevřené oválné okénko 3 mm.

Dětský chirurg - dysplazie kyčelního kloubu.

Neurolog – nediferencovaná nitroděložní infekce s poškozením centrálního nervového systému (CNS) a vnitřních orgánů. Benigní intrakraniální hypertenze. Typická epiparaxe. Kombinovaná forma opožděného psycho-emocionálního a předřečového vývoje. Syndrom hyperexcitability. Následky perinatálních lézí CNS posthemoragického původu.

Oftalmolog - retinopatie nedonošených.

Po dobu hospitalizace dítě dostávalo následující léčbu: léčebná výživa náhražkami mateřského mléka, zvlhčený kyslík, 2x transfuze promytých červených krvinek, cefotaxim, hydrochlorothiazid + triamteren (Triampur compositum), glycin, kyselina listová, furosemid (Lasix) , síran hořečnatý, vitamíny D a E, chlorid železitý (Hemofer), Bifidumbacterin.

Výživa byla zajištěna nazogastrickou sondou. Vzhledem k časnému narození dítěte matka neměla mateřské mléko, proto byla jako náhrada mateřského mléka předepsána formule Alfare® založená na kompletní hydrolýze bílkovin. Výpočty výživy byly provedeny pomocí kalorické metody. Krmení touto směsí bylo prováděno po dobu 2,5 měsíce, dokud nebylo dosaženo hmotnosti 1355 gramů. Denní přírůstky byly v průměru 11,6 gramů. Z funkčních poruch gastrointestinálního traktu byla zaznamenána regurgitace, která byla hodnocena pomocí bodového systému a nepřesáhla 1-2 body. Podle doporučení ESPGHAN byla intenzita regurgitace hodnocena na pětibodové škále odrážející kombinované charakteristiky frekvence a objemu regurgitace.

0 bodů. Žádná regurgitace.

1 bod. Více než 5 regurgitací denně s objemem větším než 3 ml.

2 body. Více než 5 regurgitací denně až do 1/2 množství výživy na krmení v méně než polovině krmení.

3 body. Více než 5 regurgitací denně, až 1/2 množství výživy podané na jedno krmení, ne více než polovina krmení.

4 body. Malé množství říhání po dobu 30 minut nebo déle po každém krmení.

5 bodů. Regurgitace od 1/2 do celého objemu směsi minimálně v polovině krmení.

Charakter stolice byl hodnocen podle Bristolovy škály a byl klasifikován jako typ 6.

Po dosažení hmotnosti 1355 gramů bylo dítě převedeno na formu PreNan®, určenou pro výživu nedonošených dětí a kojenců s nízkou porodní hmotností. Krmení pokračovalo, dokud hmotnost nedosáhla 2062 gramů. Následně, než bylo dítě propuštěno z nemocnice, bylo dítě krmeno upravenou výživou Nestogen® 1 v objemu 55,0-65,0 ml 7x denně po dobu dvou měsíců.

Fyzický vývoj: v 1 měsíci - hmotnost 691 gramů, ve 2 měsících - 1022 gramů, ve 3 měsících - 1590 gramů, ve 4 měsících - 2062 gramů.

Dítě bylo propuštěno ve věku 6 měsíců (obr. 2), ve středně těžkém stavu pro neurologické příznaky, s antropometrickými údaji: hmotnost 2680 gramů, délka těla 45 cm, obvod hlavy 36 cm, obvod hrudníku 31 cm je světle růžová, čistá. Dýchání v plicích je dětské. Srdeční ozvy jsou rytmické, střední znělosti. Žaludek je měkký. Stolice typu 6 dle Bristolovy stupnice, žlutá, až 2-3x denně. Nebyl pozorován žádný regurgitační syndrom.

Výsledky dynamického vyšetření:

Celkový krevní test - hemoglobin - 92 g/l, erytrocyty - 3,5x10 12 /l, leukocyty - 9,0x10 9 /l, vzorec leukocytů: e - 2%, s - 24%, l - 68%, m - 6 %, krevních destiček - 508x10 9 /l.

Biochemický krevní test - celkový protein - 66,0 g/l, albumin - 46 g/l, globuliny - 19,3 g/l, glukóza - 3,6 mmol/l, celkový bilirubin - 14,7 µmol/l, přímý 1,0 µmol/l, nepřímý 13,7 µmol /l.

Obecný rozbor moči - 2-3 leukocyty v zorném poli, specifická hmotnost - 1009, epitel - velké množství.

Coprogram - žlutá, kašovitá, mastné kyseliny +.

Adekvátní krmení moderními náhražkami mateřského mléka (Alfare®, PreNan®, Nestogen® 1), určenými pro různá stádia kojení, tak napomáhá správné úpravě výživy a umožňuje předcházet zhoršování nemocí a postižení dalších orgánů a systémů. v patologickém procesu, stejně jako obnovit váhu těla.

Literatura

Yatsyk G. V., Studenikin V. M., Skvortsova V. A. Krmení novorozenců: Průvodce neonatologií. M.: MIA, 1998. s. 205-214.

Vandenplas Y. Současné koncepty a problémy v managementu regurgitací u kojenců: reapprisal // Acta Paediatr. 1996. Sv. 85. S. 531-354.

T. S. Ardatová*
Yu F. Lobanov*, doktor lékařských věd, profesor
T. Yu Borisenko**
A. V. Iljuchin**
T. E. Střelníková**
O. S. Balakhnina**

*Altajská státní lékařská univerzita,
**MUZ Dětská městská nemocnice č. 7, Barnaul

Předčasné nebo rané dítě je dítě narozené mezi 32. a 36. týdnem těhotenství. Takové děti vyžadují pečlivější péči, protože v procesu jejich ošetřování existuje možnost komplikací způsobených oslabenou imunitou a nezralostí mnoha tělesných systémů.

Vlastnosti raných dětí

V prvních dnech života předčasně narozené děti často vyvolávají u mladých rodičů smíšené pocity, protože se rodí velmi malé a prakticky nekřičí ani nereagují na vnější podněty.

Tito malí mají některé vlastnosti, které je odlišují od jejich běžných vrstevníků:

• Neúměrné tělo;
• Malá velikost a hmotnost;
• Zhoršené vidění;
• Adynamie - nevyvinutí svalů, oslabený pláč a ospalost;
• příliš jemná a jemná pokožka;
• Měkkost lebky;
• Nízká poloha pupku;
• Otevřené fontanely na zadní straně hlavy;
• Vellus vlasy po celém těle.

Péče o předčasně narozené děti je odpovědný a obtížný úkol, protože to, jak dobře se rodiče starají o své rané dítě, do značné míry závisí na jeho zdraví, jakož i na dynamice přibývání na váze a fyzickém vývoji.

Klasifikace předčasně narozených dětí podle času

Dítě narozené před 37. týdnem je již považováno za rané, ale v moderní medicíně existuje určitá klasifikace, která určuje stupeň nedonošenosti dítěte.

• 1. stupeň. Děti, které se narodily mezi 35. a 37. týdnem těhotenství, jsou také považovány za rané, i když nemusí vypadat jinak než jejich vrstevnice;
• 2. stupeň. U narozených mezi 32. a 34. týdnem se již mohou vyskytnout určité odchylky v podobě nezralosti vnitřních orgánů a také výrazného zarudnutí kůže;
• 3. stupeň. Děti, které „nedosáhly“ 31. týdne, jsou velmi oslabené a zpravidla zůstávají v nemocnici ještě několik měsíců pod dohledem lékařů;
• 4. stupeň. Předčasně narozené děti, malé děti narozené ve 28. týdnu s extrémně nízkou tělesnou hmotností, vyžadují další ventilaci a krmení katetrem, protože ještě nemají sací reflex.

Miminka 3. a 4. kategorie nedonošených ještě nějakou dobu potřebují odbornou péči, proto jsou odesílána do specializovaných center, kde ošetřovatelství provádějí odborníci, kteří mají k dispozici moderní vybavení a všechny potřebné léky. Stává se to proto, že na stupni nedonošenosti závisí nejen hmotnost novorozence a přítomnost podmíněných reflexů na světlo a zvuk, ale také stupeň vývoje vnitřních systémů a orgánů.

Klasifikace nedonošených podle hmotnosti

Jedním z nejvíce informativních a orientačních kritérií nezralosti dítěte je jeho tělesná hmotnost, která se zjišťuje bezprostředně po narození.

Díky této klasifikaci lékaři okamžitě identifikují předčasně narozené děti s extrémně nízkou tělesnou hmotností a poskytují jim zvýšenou péči:

• 1. stupeň. Do této kategorie patří děti, jejichž hmotnost se pohybuje od 2001 g do 2500 g;
• 2. stupeň. Pokud se po zvážení ukáže, že dítě neváží více než 1501-2000 g, spadá do druhé kategorie klasifikace;
• 3. stupeň. Novorozenci s hmotností mezi 1001 a 1500 g jsou klasifikováni jako velmi nízká porodní hmotnost;
• 4. stupeň. Pokud dítě váží 1000 g nebo méně, je klasifikováno jako rané dítě s extrémně nízkou hmotností.

Přesným určením tělesné hmotnosti jsou lékaři schopni okamžitě určit některé vlastnosti novorozence. Například přítomnost podkožního tuku. U dětí, které patří do posledních dvou kategorií, podkožní tuk zpravidla zcela chybí, což ovlivňuje schopnost samostatné termoregulace. To do značné míry určuje optimální podmínky pro normální vývoj dítěte a způsoby další péče o něj.

Vývoj dítěte podle měsíce

Zdravé rané děti se vyvíjejí poměrně rychle a některé z nich mohou zdvojnásobit svou váhu již ve 3 nebo 4 měsících života.

Zvažte standardní příklad vývoje malých předčasně narozených dětí podle měsíce:

• 12 měsíců. Miminko aktivně přibírá na váze a dokonce se snaží zvednout hlavičku. Nicméně on
  docela rychle se unaví i po krmení, a proto spí více než jeho vrstevníci;
• 3-4 měsíce. Dítě začíná reagovat na vnější podněty, jako je světlo a zvuk. Mnoho matek si také všimne přítomnosti upřeného pohledu a některých reakcí obličeje. Ve čtyřech měsících může dítě s jistotou držet hlavu;
• 5-6 měsíců. Děti nejen začnou na zvuk reagovat, ale také otočí hlavu směrem k jeho zdroji. Navíc si sebevědomě rozvíjejí svůj úchopový reflex, takže v ruce snadno udrží malou hračku. Dítě se také může hlasitě smát a plakat;
• 7-8 měsíců. Předčasně narozené dítě v 7 měsících života se již příliš neliší od svých vrstevníků. Zpravidla je ve váze dohání a projevuje všechny stejné reakce jako normální miminko. Ale předčasně narozené dítě v 8 měsících se již aktivně plazí a je schopno rozlišit cizí lidi od blízkých;
• 9-10 měsíců. Raná miminka dokážou samostatně sedět a v některých případech i sebevědomě stát. V tomto věku s nimi musíte hodně mluvit a naučit je vyslovovat jednoduchá slova;
• 11-12 měsíců. Do jednoho roku už miminko dokáže stát i bez jakékoliv opory. Snaží se komunikovat s dospělými a ve svém psycho-emocionálním stavu není horší než jeho vrstevníci.

Možné následky nedonošenosti

Rodiče, kteří mají malé děti, mají obrovskou zodpovědnost. V případě nešikovné péče mohou v budoucnu nastat velmi nepříjemné důsledky spojené s fyzickým a psycho-emocionálním vývojem dítěte. Nezkušeným rodičům proto konzultace s pediatry specializovanými na vývoj nedonošených dětí určitě neublíží.

Pokud se během porodu narodí předčasně narozené děti, jaké následky lze tedy očekávat v budoucnu?

• Psychoneurologické poruchy, které se mohou projevit v podobě poškození sluchu a zraku, epileptických záchvatů nebo dokonce dětské mozkové obrny;
• U raných dětí je riziko abnormálního vývoje kostry a vnitřních orgánů mnohonásobně vyšší než u vrstevníků;
• Často mají problémové děti v raném věku psychické problémy, které se projevují nespavostí, strachem ze tmy apod.

Ve chvíli, kdy se lékaři rozhodnou propustit miminko domů, musí mu rodiče vytvořit komfortní podmínky, díky kterým se miminko rychleji adaptuje.