TVÁŘ (obličeje) - přední část lidské hlavy. Obvykle horní hranice linie probíhá podél linie oddělující pokožku hlavy od pokožky čela; anatomická horní hranice obličejové části lebky (viz) - čára vedená přes glabellu (nosní můstek), nadočnicový okraj čelní kosti (brvní hřebeny), horní okraj zánártní kosti a zánártní oblouk k vnějšího zvukovodu. Laterální hranice L. je linie úponu boltce vzadu a zadního okraje větve dolní čelisti; dolní - úhel a spodní okraj těla dolní čelisti. Boční a spodní hranice L. jej oddělují od oblasti krku.

Tvar a velikost plic, stejně jako jejich jednotlivé orgány, jsou velmi různorodé, což závisí na rase, pohlaví, věku a také na individuálních vlastnostech. Vnější obrys listu má nejčastěji podobu oválu se zúženou spodní polovinou, často se však blíží tvaru obdélníku nebo lichoběžníku se zaoblenými rohy; záleží na ch. arr. na masivnosti dolní čelisti a šířce jejího oblouku. Reliéf obličeje a jeho profil jsou určeny tvarem nejvypuklejších oblastí – čela, obočí a jařmových oblouků, nosu, brady a také tvarem měkkých tkání rtů a tváří. Mezi reliéfem obličejových kostí a tloušťkou vrstvy měkkých tkání nad nimi jsou pravidelné vztahy. Stanovení těchto vzorů dalo základ M. M. Gerasimovovi, aby vyvinul a vědecky zdůvodnil systém pro obnovu vnějších obrysů obličeje na základě tvaru lebky.

Elasticita a turgor pokožky obličeje a stupeň rozvoje obličejových svalů určují přítomnost více či méně výrazných záhybů na povrchu obličeje, které jsou neustále přítomny u každého člověka (nasolabiální, nasobukální, geniolabiální rýhy). Obrysy obličeje závisí na stupni ukládání tuku v podkoží, dále na přítomnosti a umístění zubů a vztahu chrupu (viz Okluze).

V oblasti plic jsou orgány zraku - viz Oko, počáteční části dýchacích cest - viz Nos, trávicí trakt - viz Ústa, dutina ústní, Rty, sluchové orgány - viz Ucho; převážná část kostního základu plic je tvořena horní a dolní čelistí (viz).

Srovnávací anatomie

Materiál, ze kterého je lebka zvířat včetně přední části hlavy postavena, je mezenchym kolem mozku a žaberních oblouků (viz Viscerální kostra). U prvních suchozemských zvířat měla kostra přední části hlavy více kostí než u lidské kostry. Rozměry přední části zvířecí lebky jsou mnohem větší než rozměry mozku; vysoce vyvinuté čelisti ostře vyčnívají dopředu. Tato situace přetrvává až po lidoopy.

U orangutana se poměr přední a mozkové části lebky vyrovná, ale u člověka tvoří přední část hlavy pouze 30–40 % mozkové části. Úhel obličeje mezi tečnou od čela k předním zubům v profilu a spodinou lebky u orangutana je 58°, u člověka je to 88°. Výrazná prognatie zvířat je nahrazena typickou lidskou ortognatií L. (obr. 1). Důležitou roli v tom sehrál vzpřímený postoj primitivního člověka. K přeměně obličejové části hlavy došlo i v důsledku vývoje mozku.

Obojživelníci a plazi nemají obličejové svaly, ale jsou vyvinuty žvýkací svaly. U savců se obličejové svaly přibližují k horním a dolním rtům úst, jsou rozmístěny v oblasti nosních dírek, oční objímky a vnějšího ucha, díky čemuž je kůže v těchto oblastech pohyblivá, a vnějších otvorů ústní dutiny. nos, oči a ústa mohou změnit tvar. U člověka se znatelně zmenšily žvýkací svaly, objevila se vysoká diferenciace obličejových svalů, která zajistila pestrost a výraznost mimiky. V procesu evoluce u lidí zmizely konvexní hřebeny obočí, oční důlky se přiblížily k sobě, objevil se vypouklý nos, zmenšil se ústní otvor a ztratila se pohyblivost uší. Podle toho se měnily i poměry částí hlavy: zvětšovalo se čelo, zmenšovaly se čelisti a začaly stále méně vyčnívat (obr. 2).

Embryologie

Vývoj lidské tváře úzce souvisí s počátkem tvorby dutiny ústní. Na hlavovém konci embrya se objevuje invaginace kožního ektodermu, který roste směrem ke slepému konci hlavového (předního nebo žaberního) střeva; vzniká ústní záliv - rudiment primární dutiny ústní a budoucí dutiny nosní. Ústní dutina je oddělena od hlavového střeva (začátek přední části střevní trubice embrya) faryngeální (nebo ústní) membránou, okraje ve 3. týdnu. nitroděložní život prorazí a ústní dutina získá spojení s dutinou primárního střeva. Počáteční úsek hlavového střeva tvoří žaberní aparát sestávající z žaberních váčků, žaberních oblouků a štěrbin. Jeho tvorba začíná tím, že endoderm stěny hlavového konce primárního střeva tvoří výběžky - žaberní váčky; směrem k nim tvoří ektoderm prohlubně (invaginace) -tzv. žáberní štěrbiny. U lidí k tvorbě pravých žaberních štěrbin (jako u ryb) nedochází. Oblasti mezenchymu umístěné mezi žaberními váčky a štěrbinami tvoří žaberní oblouky. Největší je první žaberní oblouk, zvaný mandibulární (mandibulární), z něhož se tvoří rudimenty dolní a horní čelisti. Druhý oblouk - jazylka - dává vzniknout hyoidní kosti. Třetí oblouk se podílí na tvorbě štítné chrupavky. Ze spodního okraje druhého žaberního oblouku vyrůstá kožní řasa, okraje srůstají s kůží krku a tvoří cervikální sinus (sinus cervicalis). Postupně zůstává na povrchu krku embrya viditelná pouze první žaberní štěrbina, okraje přecházejí do vnějšího zvukovodu a z kožní řasy se vyvíjí boltec; když není cervikální sinus uzavřen, na krku dítěte zůstává píštělový trakt, který může komunikovat s hltanem. Vznik obličejové části lebky (obr. 3) úzce souvisí s vývojem přední části dutiny ústní a dutiny nosní z dutiny ústní. Ústní (neboli mezičelistní) mezera je omezena pěti výběžky neboli výběžky, které jsou tvořeny prvním žaberním obloukem. Nad ústní štěrbinou se nachází nepárový frontální výběžek a po jeho stranách čelistní výběžky, pod ústní štěrbinou jsou dva výběžky dolní čelisti, které jsou součástí mandibulárního (mandibulárního) oblouku.

V laterálních částech frontálního výběžku se brzy objevují dvě invaginace – čichové jamky. V tomto případě je frontální výběžek rozdělen do pěti výběžků: centrální si zachovává název frontální výběžek a vyvýšení obklopující čichové jamky se mění na mediální a laterální výběžky nosu. Čichové jamky jsou omezeny nosními výběžky, které tvoří budoucí nozdry. Primární nosní dutina, rozdělená na dvě poloviny nosní přepážkou, široce komunikuje s dutinou ústní. Laterální nosní výběžek je od maxilárního výběžku oddělen nazolakrimálním žlábkem, který přechází v nasolakrimální kanálek ​​(není-li uzavřen, plod se rodí s otevřeným nazolakrimálním kanálkem).

Oblast tkáně oddělující nosní průchody od ústní dutiny se nazývá primární patro; následně vzniká definitivní patro a střední část horního rtu. Spodní část frontálního výběžku a maxilární výběžky tvoří očnici. Spodní ret a brada jsou vytvořeny jako výsledek fúze mandibulárních procesů podél střední linie L.

Čelistní výběžky splývají s výběžky dolní čelisti v laterálních úsecích, tvoří tváře a laterální úseky horní čelisti a horního rtu, ale nedosahují střední čáry. Konec frontálního výběžku sestupuje do prostoru mezi nimi, z něhož vybíhají výběžky nosní. Střední část frontálního výběžku tvoří nosní přepážku s budoucí premaxilární neboli incizivní kostí a střední část horního rtu.

V 8. týdnu. Při vývoji embryonální očnice je již orbita otočena dopředu, i když mezi nimi je ještě široká část středního nosního výběžku - budoucí zevní noe, zároveň je určen hřbet nosu.

Lidský vzhled L. se objevuje po 8 týdnech. Hlava embrya se v této době téměř rovná délce těla; ušní boltce jsou umístěny velmi nízko ve vztahu k ostatním částem ucha.Při tvorbě chrupavky a osifikace analage kostí mozku a obličejové lebky se tvoří detaily vyvinutého obličeje. Čelo, horní část očnice, oblast nosu a střední část horní čelisti a horního rtu jsou vytvořeny z frontálního výběžku; boční úseky

l. jsou tvořeny z maxilárních výběžků, dolní čelist - ze dvou mandibulárních výběžků (obr. 4). Porušení procesů fúze procesů vede k výskytu vývojových vad v podobě rozštěpů.

Anatomie

Přední část lebky lidská se skládá z párových kostí - nosní (ossa nasalia), slzné (ossa lacrimaiia), zygomatické (ossa zygomatica), maxilární (maxillae), dolní skořepiny (conchae nasales inferiores), patrové (ossa palatina) a nepárové - dolní čelist) (mandibula) a vomer. Na tvorbě kostního základu mozku se navíc podílejí procesy nebo jednotlivé úseky kostí mozkové lebky - temporální (ossa temporalia), frontální (os frontale), sfenoidální (os sphenoidale). Všechny kosti obličejového skeletu, kromě dolní čelisti, jsou spolu pevně spojeny kostními stehy a jsou vůči sobě i celé lebce nehybné.

Dolní čelist se kloubí se spánkovými kostmi pomocí dvou temporomandibulárních kloubů (viz Temporomandibulární kloub), které působí synchronně a zajišťují pohyblivost dolní čelisti působením žvýkacích svalů v sagitálním a příčném směru, její abdukci a addukci. do horní čelisti k provádění žvýkací funkce a řečí. Kořeny zubů se nacházejí v alveolárním výběžku horní a alveolární části dolní čelisti. V tloušťce horní čelisti jsou umístěny maxilární dutiny (sinus maxillares), komunikující s dutinou nosní a tvořící spolu s čelními, sfenoidálními dutinami a etmoidálním labyrintem systém vedlejších dutin nosních (viz).

Kromě kostí obsahuje kostra plic chrupavku (nosní, ušní); velikost, tvar a obrys vnějšího nosu a boltce do značné míry závisí na struktuře jejich chrupavčité kostry.

Svaly L. jsou zastoupeny dvěma skupinami: masivnějšími a mohutnějšími žvýkacími svaly (viz) a obličejovými svaly. Navíc z hlediska funkce je skupina svalů, které spouštějí dolní čelist, zařazena do stejné skupiny se žvýkacími svaly; jsou připojeny k vnitřní ploše těla dolní čelisti a spojují ji s jazylkou a jazykem. Topograficky tyto svaly nepatří mezi svaly L. a jsou považovány za svaly dna ústní a horní části krku.

Obličejové svaly(obr. 5) jsou umístěny povrchněji a jsou na jednom konci vetkány do kůže. Vznikají diferenciací podkožního svalu krku (platysma), okraje jsou rudimentem širokého podkožního svalu vyskytujícího se u zvířat. Většina obličejových svalů se nachází kolem úst, nosu, oka a ucha a podílí se do té či oné míry na jejich uzavření nebo expanzi. Svěrače (zavírače) jsou obvykle umístěny kolem otvorů v prstenci a dilatátory (expandéry) - radiálně. Změnou tvaru otvorů, pohybem kůže, aby se vytvořily záhyby, dodávají obličejové svaly obličeji ten či onen výraz; Tento druh obličejových změn se nazývá výrazy obličeje (viz).

Kromě toho se obličejové svaly podílejí na tvorbě zvuků řeči, žvýkání atd.

Ve frontální oblasti je tenké čelní bříško - část týlního svalu (venter frontalis m. occipitofrontalis), který při stažení táhne dopředu šlachovou přilbu (galea aponeurotica), kryjící lebeční klenbu, a zvedá obočí, tvořící řada příčných záhybů na kůži čela . Malá oblast oddělená od tohoto svalu a umístěná podél hřbetu nosu, když se stáhne, vytváří charakteristické záhyby mezi obočím a nazývá se hrdý sval (m. procerus). Svaly svrašťující obočí (m. corrugator supercilii) jsou na jednom konci připojeny k nosní části čelní kosti a na druhém jsou vetkány do kůže obočí; při stahování přibližují obočí k sobě a snižují jeho vnitřní konce.

Kolem očnice je kruhový sval oka (m. orbicularis oculi). Když se stáhne, sníží spodní víčko, vytáhne kůži tváří nahoru a pomůže víčka zavřít. Periodické reflexní stahování tohoto svalu je známé jako mrkání (viz).

Kolem ústního otvoru v tloušťce horního a dolního rtu je m. orbicularis oris (orbicularis oris). Jeho konstantní tón zajišťuje uzavření rtů; při silnější kontrakci rty vyčnívají dopředu a ústní mezera se zužuje; při uvolnění mohou být rty a koutky úst taženy zpět jinými svaly, které jsou vetkány do m. orbicularis v samostatných svazcích.

Velký a malý zygomatický sval (mm. zygomatici major et minor), sval, který zvedá horní ret (m. levator labii sup.) a sval, který zvedá úhel úst (m. levator anguli oris), tah horní ret a koutek úst nahoru a poněkud ven. Smíchový sval (m. risorius) vytahuje koutek úst ven a rozšiřuje tak ústní štěrbinu. Působením svalu, který snižuje dolní ret (m. depressor labii inf.) a příčného svalu brady (m. transversus menti), se koutek úst a spodní ret pohybují dolů a ven.

Malé snopce svalů, které stlačují nosní dírky (m. kompresor nasi), rozšiřují nosní dírky (m. dilatator naris) a snižují nosní přepážku (m. depressor septi nasi), obklopují nosní otvory a poskytují určitou pohyblivost chrupavčité části nos.

Bukální sval (m. buccinator) táhne koutek úst ven, přitiskne rty a tvář k zubům. Bukální sval je součástí laterální stěny dutiny ústní. Z vnitřní strany je pokryta vrstvou vlákniny a lícní sliznicí a zvenčí je v kontaktu s podkožím, které tvoří tukové těleso tváře (corpus adiposum buccae).

Fascie jsou přítomny pouze v laterálních úsecích levé nohy, temporální fascie (fascia temporalis) pokrývá temporální sval. Ve spodní části se rozděluje na dvě desky, které jsou připevněny k vnější a vnitřní ploše jařmového oblouku. Fascie příušní žlázy a žvýkací fascie (fascia parotidea et fascia masseterica) kryjí příušní slinnou žlázu zvenčí i zevnitř. Bukálně-hltanová fascie (fascia buccopharyngea) pokrývá vnější povrch bukálního svalu a za ním přechází do vnější fascie hltanu, na kterou se připojuje šlachovým stehem.

Kůže na obličeji poměrně tenká, zejména kůže očních víček; snadno se ve většině oblastí pohybuje nad vrstvou podkoží, na čele je méně pohyblivý a na povrchu nosu téměř zcela nehybný, kde mezi kůží a chrupavkou nosu není téměř žádná tuková vrstva. Kůže L. má mnoho mazových a potních žláz. U žen a dětí jsou kromě obočí a řas na L. vellus vlasy; u mužů, kteří dosáhli puberty, rostou dlouhé vlasy na horním rtu (knír), v příušních-žvýkacích oblastech, bradě a spodním rtu (vousy).

Barva kůže L. je velmi různorodá, což závisí na rase, věku, věku, celkovém stavu těla a podmínkách prostředí. Prudká změna barvy L. je pozorována u řady patolů, stavů (bledost s anémií, mdloby, zežloutnutí se žloutenkou, zarudnutí při silném vzrušení a zvýšené tělesné teplotě nebo krevním tlaku, cyanóza se špatným oběhem). Nadměrná pigmentace kůže L. je pozorována u některých endokrinních poruch (Addisonova choroba), v těhotenství (chloasma) a v řadě dalších případů.

Barva rýže. 1-3. Cévy, svaly a nervy obličeje na různých úrovních řezu (I - povrchové cévy a nervy obličeje; II - cévy a nervy obličeje; je preparován žvýkací sval a část obličejových svalů; temporální fascie je částečně odvrácena; III - hluboké cévy a nervy obličeje; byl odstraněn zygomatický oblouk a část dolní čelisti; byl otevřen mandibulární kanál; byl odvrácen žvýkací sval, část obličejových svalů a temporální fascie byly odstraněny): 1 - čelní břicho okcipitofrontálního svalu; 2 - boční větev n. supraorbitalis; 3 - mediální větev n. supraorbitalis; 4 - supraorbitální tepna; 5 - supraorbitální žíla; 6 - m. orbicularis oculi; 7 - oblouk horního víčka; 8 - oblouk dolního víčka; 9 - úhlová žíla; 10 - úhlová tepna; 11 - příčná žíla obličeje; 12 - vnější nosní větev předního ethmoidálního nervu; 13 - malý zygomatický sval; 14 - infraorbitální tepna; 15 - infraorbitální nerv; 16 - zygomaticus major sval; 17 - sval, který zvedá úhel úst; 18 - horní labiální tepna; 19 - obličejová žíla; 20 - obličejová tepna; 21 - dolní labiální tepna; 22 - m. orbicularis oris (okrajová část); 23 - sval, který snižuje úhel úst; .24 - duševní tepna; 25 - duševní nerv; 26 - přední břicho digastrického svalu; 27 - spodní čelist; 28 - podkožní sval krku; 29 - běžná obličejová žíla; 30 - velký ušní nerv; 31 - sterno-klavikulární-mastoidní sval; 32 - submandibulární žíla; 33 - zadní břicho digastrického svalu; 34 - zevní krční tepna; 35 - žvýkací sval; 36 - bukální sval; 37 - cervikální větev lícního nervu; 38 - okrajová větev dolní čelisti (obličejový nerv); 39 - příušní žláza; 40 - bukální větve lícního nervu; 41 - příčná tepna obličeje; 42 - zygomatická větev lícního nervu; 43 - temporální větev lícního nervu; 44 - zevní zvukovod (odříznutý); 45 - povrchová spánková žíla; 46 - povrchová temporální tepna; 47 - ušně-temporální nerv; 48 - spánkový sval; 49 - okcipitální tepna; 50 - zadní ušní tepna; 51 - obličejový nerv; 52 - bukální nerv; 53 - bukální tepna; 54 - pterygoidní plexus; 55 - žvýkací nerv; 56 - žvýkací tepna; 57 - střední temporální žíla; 58 - střední temporální tepna; 59 - temporální fascie; 60 - zygomaticotemporální větev zygomatického nervu; 61 - zygomaticofaciální větev zygomatického nervu; 62 - dolní alveolární nerv; 63 - dolní alveolární tepna; 64 - jazykový nerv; 65 - maxilární tepna; 66 - hluboký temporální nerv; 67 - hluboká temporální tepna; 68- jařmový oblouk (odpilovaný); 69 - čelní větev povrchové temporální tepny; 70 - parietální větev povrchové temporální tepny.

Dodávka krve(barva. obr. 1-3) se provádí větvemi zevní krční tepny (a. carotis externa). Do levé strany vstupuje lícní tepna (a. facialis), která se ohýbá přes okraj dolní čelisti na přední hraně žvýkacího svalu. Zde je snadné nahmatat a přitlačit k čelisti, pokud je nutné dočasně zastavit krvácení při poranění vlevo.Při chirurgických zákrocích v této oblasti je třeba vzít v úvahu možnost poškození tepny. Četnými ohyby pod kůží obličeje a v tloušťce svalů směřuje obličejová tepna do vnitřního koutku oka, kde se anastomuje s jednou z větví oční tepny. Jeho větve směřující k hornímu a dolnímu pysku (a. labialis sup. et a. labialis inf.), spojující se se stejnými větvemi na opačné straně, tvoří kolem ústního otvoru arteriální prstenec. Další větve dodávají krev do svalů a kůže střední části obličeje.

Čelistní tepna (a. maxillaris) dává četné větve do různých částí hlavy. Jedna z jejích větví - infraorbitální tepna (a. infraorbitalis) - proniká z pterygopalatine fossa (viz) dolní orbitální štěrbinou do očnicové dutiny, odkud přes infraorbitální kanál a foramen vstupuje na přední plochu obličeje. , podílející se na jeho zásobování krví. Na oběžné dráze jdou větve z této tepny do alveolárního výběžku a zubů horní čelisti - předních alveolárních tepen (aa. alveolares sup. ant.). Zadní horní alveolární tepny (aa. alveolares sup. post.) jdou do zadní části alveolárního výběžku.

Další větev maxilární tepny - alveolární tepna inferior (a. alveolaris inf.) - vstupuje otvorem na vnitřním povrchu větve mandibuly do kanálu mandibuly a přivádí krev do čelisti a zubů; jeho poslední část, vycházející skrz mentální foramen, se nazývá a. mentalis. Podílí se na výživě měkkých tkání brady, anastomuje s a. submentalis - jedna z větví obličejové tepny.

Povrchová temporální tepna (a. temporalis superficialis) je koncová větev zevní krční tepny. Prochází tloušťkou příušní slinné žlázy, vystupuje pod kůží před boltcem a zásobuje svými větvemi příušní žlázu, zevní zvukovod a boltec. Z ní do bukální oblasti odstupuje příčná tepna obličeje (a. transversa faciei), která prochází vedle vývodného vývodu příušní slinné žlázy. Samostatné větve jdou do temporálního svalu a do měkkých tkání čela. Koncové větve oční tepny (a. ophthalmica) ze systému vnitřní krkavice směřují do svalů a kůže čela a nosu. Patří sem a. supraorbitalis (a. supraorbitalis), vystupující spolu se stejnojmenným nervem z očnice přes nadočnicový otvor (foramen s. incisura supraorbitalis), arteria supratrochlearis (a. supratrochlearis), vystupující frontálním zářezem - foramen a hřbetní nosní tepna (a .dorsalis nasi), probíhající podél zadní části nosu. Větve oční tepny zásobují oční víčka a vzájemně anastomujíce tvoří oblouk horního a dolního víčka (areus palpebralis sup. et inf.).

Zadní ušní tepna (a. auricularis post.) se podílí pouze na prokrvení boltce.

Žilní síť L. je obecně podobná arteriální. Obličejová žíla (v. facialis) doprovází obličejovou tepnu. Sbírá žilní krev z většiny částí levé nohy.Žíly do ní proudící z oblasti čelní, orbitální a infraorbitální, nosu, očních víček, mandlí, tváří, rtů a brady. U vnitřního koutku oka anastomóza obličejové žíly s v. nasofrontalis (v. nasofrontalis), okraje ústí do horní oční žíly (v. ophthalmica sup.), která komunikuje s kavernózním žilním sinem (sinus cavernosus).

Zadní maxilární žíla (v. retromandibularis) je vytvořena jako výsledek fúze několika temporálních žil, které mají anastomózy s frontálními a okcipitálními žilami; prochází hmotou příušní žlázy za ramus mandibuly; ústí do něj drobné žilky ušního boltce, temporomandibulárního kloubu, středního ucha, příušní žlázy a kožních žilek obličeje.

Pod úhlem mandibuly proudí žíla z pterygoidního žilního pletence (plexus venosus pterygoideus) do zadní maxilární žíly, kde se shromažďuje krev ze žvýkacích svalů, bukální oblasti a stěn dutiny nosní; pterygoidní žilní pletenec komunikuje s žilami dura mater. Lícové a zadní maxilární žíly ústí do vnitřní jugulární žíly (v. jugularis int.) v úrovni jazylky.

Lymfodrenáž. Lymfatické cévy tvoří rozvětvenou síť a vedou lymfu do regionálních lymfatických uzlin (obr. 6). Umístění většiny lymfatických cév odpovídá průběhu tepen; četné povrchové lymfatické cévy doprovázejí L. arr. maxilární tepny a proudí do skupiny submandibulárních lymfatických uzlin (nodi lymphatici submandibulares), umístěných v tkáni podčelistní oblasti (submandibulární trojúhelník, T.). Lymfatické cévy z frontální a temporální oblasti se přibližují k postaurikulárním uzlům (nodi lymphatici retroauriculares). Z dolního rtu a brady proudí lymfa do submentálních uzlin (nodi lymphatici submentales).

Kromě toho je na L. několik menších lymfatických uzlin - povrchové a hluboké příušní (nodi lymphatici parotidei, superficiales et profundi), umístěné uvnitř pouzdra příušní slinné žlázy, bukální (nodi lymphatici buccales) a mandibulární (nodi lymphatici mandibulares ), který se nachází nad okrajem dolní čelisti na hranici příušní-žvýkací a bukální oblasti. Ze všech těchto uzlin, stejně jako uzlin krčních a týlních, se lymfa shromažďuje v dolní části krku do jugulární lymfy, trupu (truncus jugularis).

Inervace obličeje(barva obr. 1-3). Citlivá inervace všech orgánů a tkání nohy se provádí větvemi trigeminálního nervu (viz); motorická inervace svalů nohy ze dvou zdrojů: žvýkací svaly jsou inervovány motorickými vlákny, které jsou součástí třetí větve trojklaného nervu, obličejové svaly - větvemi lícního nervu (viz). Smyslové orgány umístěné v L. oblasti přenášejí podráždění vnímané receptorovým aparátem do centrálních sekcí analyzátorů prostřednictvím hlavových nervů (čichové, optické, vestibulokochleární).

Topografické oblasti

Pro účely přesné topické diagnostiky je na klinice zvykem rozdělovat L. do topografických oblastí (obr. 7). Rozlišuje se frontální část frontální oblasti hlavy (regio frontalis) a vlastní obličej, který se skládá z těchto oblastí: orbitální oblast (regiones Orbitales), oblast nosu (regio nasalis, s. nasus ext. ), oblast infraorbitální (regiones infraorbitales), oblast ústní (regio oralis), oblast brady (regio mentalis), tvář (regiones buccales), zygomatická (regiones zygomaticae), oblasti příušní-žvýkací (regiones parotideomassetericae).

V obličejové části frontální oblasti se rozlišují oblasti nadočnicové neboli nadočnicové (regiones supraorbitales) a mezi nimi nacházející se glabella – glabella. V orbitální oblasti se rozlišuje oblast horního, vnějšího a dolního okraje očnice (margo sup., lat. et inf. orbitae), horní a dolní víčka (palpebrae sup. et inf.). Nosní oblast se dělí na kořen (můstek), hřbet, vrchol, křídla a nosní přepážku obklopující vnější nosní otvory (nozdry). V infraorbitální oblasti se rozlišuje oblast fossa canina. V jařmové oblasti se rozlišuje zánártní kost (os zygomaticum) a zánártní oblouk (areus zygomaticus).

Hranice mezi jednotlivými oblastmi obličeje se zpravidla shodují s hranicemi vnějších ploch kostí obličejového skeletu. Hranice některých oblastí jsou přirozené kožní řasy (rýhy): nasolabiální (sulcus nasolabialis), brada-labiální (sulcus mentolabialis); hranice mezi bukální a příušní-žvýkací oblastí je určena předním okrajem žvýkacího svalu.

Věkové charakteristiky

Po narození dítěte se čelo prodlužuje díky relativně vysokému čele, i když přechodná porodní deformace lebky může ovlivnit i to. V průměru je výška hlavy novorozence x/4 délky celého těla, zatímco u dospělého je to pouze 1/8 délky. L. novorozence je nafouklé, s vrásčitou kůží; oční štěrbiny jsou úzké, oční víčka vypadají oteklá. L. novorozence koreluje s mozkovou částí hlavy jako 1:8, u dospělého - 1:2 (obr. 8). Během prvních dvou let života se výška brady (vzdálenost od okraje vlasů k dolnímu okraji brady) zvyšuje v průměru z 39 na 80 mm. Čelo se prudce zvětšuje, čelisti se rozvíjejí a zvětšují, zejména spodní. Vývojem chrupavek a kostí Noe postupně získává individuální tvar.

Dětská tvář postupně získává zaoblený tvar, což se vysvětluje obecným zaoblením hlavy, rychlým růstem čelistí a nárůstem tukových bukálních boulí, které u dětí způsobují konvexnost tváří. Poměr mozkových a obličejových částí hlavy se postupně blíží proporcím charakteristickým pro dospělého člověka.

Stárnutím těla dochází k involutivním změnám v čelisti: vypadávají zuby, alveolární výběžky čelistí atrofují, větve dolní čelisti se ztenčují a spodní část čelisti se zmenšuje (obr. 9). Úhel mezi tělem a ramenem dolní čelisti se stává tupějším.

Kůže L. ztrácí pružnost dříve než na jiných částech těla, kolagenová vlákna hrubnou, kožní turgor slábne, přibývají kožní záhyby, tvoří se vrásky. Pokud tlustý člověk zhubne, pak kožní záhyby visí dolů, označované jako tzv. váčky pod očima.

U hubených lidí ve stáří se zostřuje reliéf rtů, přibývají přirozené prohlubně v důsledku vyčerpání podkoží v tukových zásobách, rty se ztenčují, jařmové oblouky vystupují.

Patologie

Orgány umístěné v L. a jejich patologie jsou studovány speciálními lékařskými specialisty. disciplíny; Tedy onemocnění očí, víček a svalů oční bulvy jsou předmětem oftalmologie, onemocnění ucha, nosu a krku - otorinolaryngologie, onemocnění dutiny ústní, zubů a čelistí - stomatologie.

Vývojové vady

Extrémně vzácná vývojová vada - úplná absence L. - aprosopie. Byly popsány ojedinělé případy absence střední části oka a nosu, kdy oční bulvy splývají dohromady a nacházejí se v jedné společné prohlubni – opiovém cyklu. Úplná absence dolní části nohy s dolní čelistí (agnathia) v kombinaci s přiblížením ušních boltců je také velmi vzácná. S vadami tohoto druhu se děti rodí neživotaschopné. Nesprávná tvorba L. je pozorována u kraniofaciální dysostózy (viz), dále u vývojových anomálií a deformací horní a dolní čelisti (viz Čelisti).

Důležitý klín je jedním z nejčastějších typů porušení tvorby L. - vrozené rozštěpy. Podle četných statistických studií se na každých 600–1000 novorozenců narodí jeden s rozštěpem na levé straně.Vrozené rozštěpy jsou výsledkem nesjednocení embryonálních tuberosit, které tvoří levou stranu embrya v raném stádiu intrauterinní vývoj, ale důvody pro to nejsou dobře známy. Zjevně jsou důsledkem různých vnějších a vnitřních účinků na plod a patol, změn v těle těhotné ženy; Určitou roli hraje dědičná predispozice. Někdy se rozštěpy L. kombinují s malformacemi jazyka, lebečních kostí, nevyvinutím končetin a vrozenými srdečními vadami. Rozštěpy horního rtu a patra jsou pozorovány u dětí s Robinovým syndromem (viz Robinův syndrom), v některých případech - u dětí s Downovou chorobou (viz Downova choroba) a Littleovou chorobou (viz Dětská paralýza). V naprosté většině případů se však rozštěpy L. projevují jako izolované defekty embryonálního vývoje.

Tvar a lokalizace rozštěpů (obr. 10, 1 - 6) závisí na tom, mezi kterými embryonálními tuberkulami nedošlo k fúzi. Mediánové rozštěpy dolní čelisti vzniklé nesjednocením mandibulárních tuberosit jsou nejvzácnějším typem rozštěpů dolní čelisti (byly popsány ojedinělé případy). Občas jsou pozorovány stopy neúplné fúze ve formě prohlubní ve střední části spodního rtu. Téměř stejně vzácné jsou šikmé rozštěpy levého oka, vzniklé při absenci fúze mezi maxilárními a frontálními tuberositas a probíhající šikmo přes horní ret a infraorbitální oblast do laterálního nebo mediálního koutku oka. Poněkud častější jsou příčné rozštěpy L. - nesrůstání mandibulárních a maxilárních zárodečných tuberosit, projevující se v podobě mezery probíhající napříč od ústního koutku přes tvář, což vytváří dojem příliš širokých úst - takzvaný. makrostomu; tyto rozštěpy mohou být jednostranné nebo oboustranné.

Nejčastějším typem vrozených vad horního rtu je rozštěp rtu, který je důsledkem nesjednocení mezi laterální částí horního rtu, vytvořeného z maxilárního zárodečného tuberkulu, a jeho střední částí, pocházející ze sestupné části frontálního rtu. nádor. Rozštěp rtů může být neúplný nebo úplný (zasahující do nosního otvoru), jednostranný nebo oboustranný.

Běžným typem vrozených vad patra je rozštěp patra; mohou být izolované, ale často se kombinují s rozštěpy horního rtu ve formě průchozího rozštěpu procházejícího rtem, alveolárního výběžku horní čelisti, tvrdého a měkkého patra. U takto kombinovaných rozštěpů, zejména oboustranných, dochází postupně k výrazným poruchám ve vývoji horní čelisti, které vedou k těžké deformaci horní čelisti Střední úsek horní čelisti - řezná kost napojená na nosní přepážku a vomer, aniž by pocítila tlak z orbicularis oris svalu, vyčnívá silně dopředu a laterálně se přední části přibližují k sobě.

Léčba dětí s vrozenými rozštěpy by měla být komplexní. Zejména chirurgická intervence se provádí brzy po narození dítěte, což zajišťuje správné krmení (třetí den po narození nebo třetí měsíc života je považován za nejlepší dobu); v budoucnu se používají ortodontické léčebné metody (viz), zabraňující a eliminující deformaci čelistí a korigující vady řeči. Tyto a další činnosti, prováděné v určité posloupnosti v příslušných věkových obdobích, jsou základem stomatologického systému, lékařského vyšetření dětí s vrozenými rozštěpy plic, prováděného odbornými lékaři a prof. institucí. Typy rozštěpů a zásady chirurgické léčby - viz Rty, patro.

Přítomnost vrozeného rozštěpu rtu nebo patra, zejména pokud je operace provedena včas, zpravidla významně neovlivňuje následný vývoj dítěte, a to jak fyzický, tak psychický.

Poškození. Při pohmožděninách na noze se tvoří podkožní krvácení a hematomy, které bez speciální léčby rychle odezní, pokud nejsou spojeny se zlomeninami kostí nohy a otřesem nebo zhmožděním mozku.

Zranění

Drobná povrchová poškození kůže (oděrky, škrábance) po namazání lihovým roztokem jódu nebo brilantní zeleně rychle epitelizuje pod strupem a obvykle nezanechává žádné znatelné jizvy. U hlubších kožních ran může být vyžadován chirurgický debridement (viz Chirurgický debridement) a šití (viz Chirurgické stehy).

Chirurgické ošetření ran L. by mělo být prováděno s ohledem na funkční a kosmetické požadavky. Excize poškozené tkáně by měla být minimální, měla by být odstraněna pouze zcela rozdrcená, zjevně neživotaschopná místa. Při šití ran vrstva po vrstvě je nutné obnovit kontinuitu obličejových svalů; Zvláště pečlivě byste měli sešít okraje kůže a umístit je do správné polohy. Stehy na kůži by měly být aplikovány nejtenčí atraumatickou jehlou s nití vyrobenou ze syntetického vlákna (nylon, nylon); Při aplikaci stehů byste neměli dopustit napětí na kůži, v případě potřeby byste ji měli oddělit na okrajích rány, abyste si usnadnili spojení okrajů. Zvláštní péče je věnována spojení okrajů rány rtů, křídel, špičky a přepážky nosu, v blízkosti očních víček, obočí a uší.

U ran s tkáňovými defekty, kdy nelze okraje rány sešít bez tahu, se používají destičkové stehy pro přiblížení okrajů rány a zmenšení objemu následně vzniklé jizvy. Při chirurgickém ošetření ran L. s tkáňovými defekty je vhodné široce využívat primární plastické operace - plastickou chirurgii s lokálními tkáněmi, pediklovými laloky a volnými kožními štěpy. U ran L. pronikajících do dutiny ústní je nutné pokud možno mobilizovat a sešívat okraje sliznice za účelem izolace rány od dutiny ústní. Při ošetřování ran pronikajících do maxilárního sinu je třeba sinus prohlédnout a zajistit široké spojení s nosní dutinou, podobně jako při radikální operaci u sinusitid (viz). Při ošetřování rány s poškozením kosti se odstraňují pouze volné úlomky kostí a úlomky, které si zachovaly kontakt s okolními tkáněmi, se umístí na místo pokryté měkkými tkáněmi. V případě zlomenin čelistí by léčba poranění měkkých tkání měla být kombinována s imobilizací fragmentů čelisti (viz Dlahy, dlahování, ve stomatologii). Při další léčbě je třeba pečovat nejen o hojení ran, ale především o obnovu funkce a tvaru poškozených orgánů, a to všemi prostředky komplexní léčby a rehabilitace (plastická chirurgie, dentofaciální protetika, fyzikální terapie, fyzioterapeutické procedury) .

popáleniny

U popálenin (tepelných a chemických) a poškození L. tkáně elektrickým proudem se první pomoc a ošetření provádí podle obecných pravidel, stejně jako u jiných lokalizací těchto poranění (viz Popáleniny, Elektrické trauma).

V době míru se léčba různých poranění L. provádí u zubních lékařů, odděleních městských a krajských nemocnic, dále u zubních lékařů v krajských nemocnicích a zubních lékařů, klinik.

Vlastnosti bojových zranění, postupné ošetření

Na základě studia zkušeností z Velké vlastenecké války byla navržena následující klasifikace bojových poranění obličeje. 1. Střelná poranění (kulka, střepiny a další): a) poranění měkkých tkání; b) poranění s poškozením kostí dolní čelisti, horní čelisti, obou čelistí, zánártní kosti a několika kostí obličejového skeletu současně. Podle charakteru poškození se dělí na: izolované (bez poškození obličejových orgánů a s jejich poškozením), kombinované s poraněním jiných oblastí těla, jednoduché, vícečetné, pronikající do dutiny ústní a nosní a ne - pronikavý. 2. Nestřelná zranění a poškození. 3. Kombinované léze. 4. Popáleniny. 5. Omrzliny.

Ze všech typů poranění jsou nejdůležitější střelná poranění, popáleniny a kombinovaná poranění.

L. střelná zranění dosahují cca. 4 % všech zranění. Při použití jaderných zbraní bude poškození těla ve značném počtu případů kombinováno (rány s popáleninami, rány s vystavením ionizujícímu záření atd.). Během Velké vlastenecké války bylo podle MSB ve 30-40% případů střelných poranění L. kostí poškozeno: z toho poškození dolní čelisti bylo zaznamenáno v 54,5% případů, horní čelist - v 26,9 %, a obě čelisti - v 11,6 %, zánártní kost - v 7 % případů. Ze všech typů poranění L. tvořily popáleniny 0,4 %, nestřelná - 0,2 %, kombinovaná - 2,3 %.

Klín, obraz a následky střelných poranění měkkých tkání L. jsou do značné míry určeny lokalizací rány. Při poranění tváří, rtů a úst se rychle rozvine výrazné otoky, které znesnadňují příjem potravy a zhoršují řeč. Poškození spodního rtu a koutku úst, zejména při tkáňových defektech, vede k neustálému úniku slin, což způsobuje podráždění a maceraci kůže. Rozsáhlé defekty tváří vedou vždy k výrazným funkčním poruchám, poruchám a často i k těžkému celkovému stavu raněného, ​​který se zhoršuje potížemi s jídlem a pitím, poruchami řeči a neustálým slintáním.

Při poraněních submandibulární oblasti a dna úst se zpravidla vyvíjí zánětlivý proces se silným otokem; taková poranění jsou často doprovázena poškozením submandibulární slinné žlázy a velkých cév krku, hrtanu a hltanu.

Existuje celá řada poranění nosu (viz), obvykle jsou klasifikována jako těžká poranění. Při poranění L. bývá poškozen jazyk (viz), tvrdé a měkké patro (viz) s těžkým postižením žvýkání, polykání, řeči, někdy i dýchání.

Rány a poškození plic mohou být provázeny řadou komplikací, které vznikají jak v době úrazu, tak ve stádiích lékařského ošetření. evakuace. Je zvykem rozlišovat časné a pozdní komplikace. Mezi časné komplikace patří ztráta vědomí, stažení jazyka a asfyxie, krvácení, šok; až pozdní - sekundární krvácení, bronchopulmonální komplikace, osteomyelitida, abscesy a flegmóny, slinné píštěle, kontraktury atd.

První pomoc na bojišti a v oblastech hromadného ničení (včetně podmínek civilní obrany) spočívá v těchto opatřeních: uložení raněného do polohy na břiše nebo na boku s hlavou otočenou k ráně, aby se zabránilo zatažení jazyka (viz. ) a asfyxie při aspiraci (viz); čištění dutiny ústní od krevních sraženin, cizích těles, uvolněných úlomků kostí, přikládání obvazu z individuálního obvazového balíčku; dle indikací znehybnění dolní čelisti (viz) standardními nebo improvizovanými prostředky, podání léků proti bolesti. Při vyjímání a transportu postižených osob je jim poskytnuta poloha, která brání rozvoji asfyxie.

První pomoc v BMP: kontrola a korekce obvazů (obvazy nasáklé krví se obvazují), přiložení standardní dlahy (pokud již nebyla přiložena); aby se zabránilo asfyxii, fixujte jazyk bezpečným kolíkem, okraje jsou připevněny obvazem na krk; podávání, podle indikací, léků proti bolesti.

Při poskytování první pomoci v nemocnici primární péče jsou sledovány a v případě indikace korigovány obvazy a dlahy; pokud krvácení pokračuje, cévy jsou podvázány nebo rány jsou pevně tamponovány. Jsou-li jazyk a úlomky dolní čelisti posunuty dozadu, je třeba jazyk sešít hedvábnou ligaturou a natáhnout jej na úroveň předních zubů. Konce hedvábné nitě jsou připevněny ke speciálnímu háčku na přední straně standardní dlahy na bradu nebo ke gázovému pásku uvázanému kolem krku. Při ucpání horních cest dýchacích cizím tělesem, krevní sraženinou nebo při stlačení průdušnice otokem, hematomem či emfyzémem je nutné okamžité odstranění cizího tělesa nebo urgentní tracheostomie (viz). Dále se podává antitetanové sérum, antibiotika a v případě potřeby léky proti bolesti. Zranění jsou evakuováni na MSB (OMO).

V podmínkách civilní obrany je první lékařská péče prováděna v zařízení primární péče ve stejném rozsahu. Ze zdravotních důvodů se však provádí chirurgická léčba. Evakuace z urgentního příjmu se provádí přímo na specializované oddělení nemocniční základny (viz).

Kvalifikovaná chirurgická péče v MSB (HMO) spočívá v definitivní zástavě krvácení, odstranění asfyxie, přivedení raněného ze šoku a v případě potřeby v chirurgickém ošetření ran.

V MSB (HMO) jsou zranění s nejmenšími zraněními ponecháni v záchranném týmu; lehce zranění (izolovaná poranění měkkých tkání bez významných defektů, zlomeniny alveolárních procesů, poškození jednotlivých zubů atd.) jsou posláni do nemocnic pro lehce zraněné, zbytek - do specializované nemocnice.

Specializovaná léčba spočívá v chirurgickém ošetření ran, imobilizaci úlomků čelistí ortopedickými a chirurgickými metodami, případně se provádí plastická chirurgie a zubní protetika.

Zásady chirurgického ošetření ran L. u bojových poranění jsou stejné jako v době míru, tj. zohledňují se funkční a kosmetické požadavky. Vysoká regenerační schopnost tkání umožňuje získat příznivé výsledky v případech chirurgického ošetření ran v pozdější fázi (48 hodin a více po bojovém zranění). U velkých průchozích defektů měkkých tkání tváří, tzv sešití rány, tj. spojení okrajů kůže a ústní sliznice stehy (obr. 11); tím se zabrání vzniku jizevnatých deformit a kontraktur. V případě rány kombinované s popáleninou L. je vhodné nejprve očistit popálený povrch a zavést do rány tampon. Poté se popálená kůže překryje sterilním materiálem a rána se ošetří podle obvyklých pravidel. Rány jsou uzavřeny řídkými stehy a drénovány gumovými proužky. Popálené oblasti kůže se léčí otevřeně. Granulační povrch je uzavřen volným kožním roubováním.

V případě kombinovaných radiačních poranění by měla být chirurgická léčba ran provedena co nejdříve, aby bylo dosaženo zhojení ran před vrcholem nemoci z ozáření. Ve všech případech musí být rány uzavřeny stehy. Použití zubních dlah pro zlomeniny čelisti by mělo být omezeno; Pro fixaci fragmentů by měly být použity chirurgické metody. Rány kontaminované radioaktivními látkami jsou ošetřeny co nejradikálněji.

V celkovém komplexu opatření v procesu postupného ošetřování raněných v Leningradě má mimořádně velký význam výživa a péče (viz Péče, péče o stomatologické pacienty).

Nemoci

Řada informací onemocnění (šarla, spalničky, tyfus) je doprovázena charakteristickou vyrážkou na obličeji a ústní sliznici. Kožní onemocnění L. se projevují stejně jako v jiných oblastech kůže těla (pyodermie, dermatitida, ekzém, lupus erythematodes aj.); Pro kůži L. jsou specifické acne vulgaris a rosacea, u mužů - záněty vlasových folikulů - sykóza (viz).

Vředy a karbunkly L. v patogenezi a klín, obraz v nekomplikovaných případech se neliší od vředů a karbunklů jiných oblastí těla (viz Karbunkl, Furuncle). Vzhledem ke zvláštnosti odtoku krve však mohou v některých případech vzniknout závažné komplikace ve formě tromboflebitidy obličejových žil, která je nebezpečná, pokud se rychle šíří po délce žil; možný je i přenos infikovaného embolu hematogenní cestou a vznik abscesů v různých orgánech.

Ze specifických zánětlivých procesů u L., kožní tuberkulóza (viz), nebo t. zv. ulcerózní lupus obličeje vedoucí k závažným defektům a syfilis ve všech třech fázích. Hard chancre je poměrně zřídka lokalizován v oblasti rtů nebo koutků úst; u sekundární syfilis lze pozorovat vyrážky na kůži nosu.U terciární syfilis je syfilitická dáseň často lokalizována v kostech septa a hřbetu nosu, v důsledku jejího rozpadu vzniká charakteristická deformace - tzv. tzv. sedlovité noe (viz syfilis).

Oblast L. je poměrně často postižena aktinomykózou (viz). U antraxu (viz) je časným příznakem tvorba nekrotických papulí na obličeji.

Nádorové procesy a nádory

Na kůži L. nevi jsou často detekovány (viz), nebo tzv. mateřská znaménka, někdy zabírající významný povrch kůže L. Mateřská znaménka jsou hladká a konvexní; jde obvykle o jasně ohraničené pigmentované oblasti kůže s nerovnými konturami, růžové, fialové nebo hnědé, někdy téměř černé; Při stisknutí se barva skvrn nemění. Velikost jejich povrchu se může s věkem zvětšovat. Hladká mateřská znaménka nevystupují nad povrch okolní nezměněné kůže; konvexní - vyčnívají nad úroveň kůže, jsou měkké na dotek, jejich povrch je buď hladký, nebo posetý tenkými rýhami a papilárními výrůstky, často pokrytými hustou srstí. Nevi, zvláště pigmentové, mohou být zdrojem maligního novotvaru (rakovina, melanom). Odstranění malých névů, tzv. molů, lze provést zmrazením (viz Kryochirurgie) nebo diatermokoagulací (viz). Rozsáhlé névy musí být chirurgicky odstraněny.

Na L. a krku v místech, kde se v raných fázích embryonálního vývoje vyskytovaly trhliny a rýhy nebo záhyby ektodermu, cystické útvary - dermoidy (viz); Obvykle jsou lokalizovány u kořene nosu, mezi obočím, v laterálních a mediálních koutcích oka nebo blíže ke spánku, na hřbetu a špičce nosu, na tváři, v blízkosti křídla nosu, ve středu tváře. Někdy dermoid dosahuje velké velikosti; je definována jako kulovitý nebo oválný elastický útvar v měkkých tkáních nebo na kostním podkladu; Na rozdíl od ateromu je kůže nad dermoidem pohyblivá. Léčba je úplná excize.

U L. často vznikají cévní benigní nádory, vznikající na podkladě vrozené vývojové vady oběhového nebo lymfatického systému. plavidla. Kožní hemangiom (kapilární, kavernózní) je obvykle detekován od okamžiku narození dítěte; někdy nádor dosáhne velmi velké velikosti, znetvoří obličej; má hrudkovitý povrch, měkký na dotek, obvykle nebolestivý (viz Hemangiom). Benigní nádor z lymfy. cévy - lymfangiom (viz) - má barvu normální kůže. K léčbě malých cévních nádorů se používají prostředky, které vedou k zjizvení a desolaci cév (injekce lihovým roztokem kyseliny salicylové, kyseliny mléčné), zmrazení oxidem uhličitým nebo pomocí kryoaplikátoru, intersticiální elektrokoagulace, radiační terapie. U nádorů významné velikosti se provádí chirurgická intervence - sešití tloušťky nádoru nebo podvázání aferentních cév nebo excize celého nádoru.

Vady a deformace obličeje mohou způsobit různé funkce a poruchy. Jizvovité zúžení dutiny ústní ztěžuje jídlo a řeč. Změny jizev ve tkáni mezi horní a dolní čelistí vedou ke kontraktuře čelistí. Zúžení nosních otvorů narušuje dýchání. Vady a zjizvené inverze očních víček, narušení jejich uzávěru, vedou k hronu, zánětu očních membrán. Defekty rtu, tváře a brady vedou k neustálému úniku slin, poruchám příjmu potravy a řeči. Vady a deformace horní a dolní čelisti, ankylóza temporomandibulárního kloubu prudce snižují funkci žvýkání, což ovlivňuje činnost všech orgánů trávicího systému. Indikací k odstranění defektů a deformací nohy však nejsou pouze funkční poruchy, velký význam má kosmetický faktor.

Velikost, tvar a lokalizace defektů L. a stav tkání, které je obklopují, závisí na příčině, která vedla ke vzniku defektu. U defektů L. v důsledku úrazu je pozorována těžká defigurace ani ne tak kvůli ztrátě tkáně, ale kvůli jejich častému srůstání v posunuté poloze v důsledku nedostatečného chirurgického ošetření ran. Masivní kontrahující jizvy se tvoří po zhojení ran L., které nebyly včas uzavřeny sešitím, nebo pokud nebyla provedena časná plastická operace.

Při střelných poraněních, zejména od úlomků min, dělostřeleckých granátů a leteckých pum, dochází k významným defektům v plicích s poškozením celistvosti jak měkkých tkání, tak kostí. A velikost defektu a povaha jizevnatých změn v okolní tkáni závisí na tom, jak pečlivě a včas byla provedena chirurgická léčba rány. Rozsáhlá poranění, zejména s oddělováním úseků levé nohy, jsou pro pacienta velmi náročná a představují velké obtíže pro léčbu a následné plastické operace.

Při změně reliéfu obličeje spojeného s defekty a deformacemi čelistí a dalších obličejových kostí je nutný chirurgický zákrok na těchto kostech, aby se obnovila jejich kontinuita a symetrie vnějších kontur. Za tímto účelem se provádějí osteoplastické operace na čelistech (viz), replantace chrupavek nebo implantátů (viz) ze syntetických polymerních materiálů na povrchu kostí. Pokud jsou vrstvy měkké tkáně asymetrické, je buď jejich přebytek vyříznut, nebo je tkáň transplantována do oblasti retrakce.

Jizvivé změny v L. tkáni po popáleninách závisí na velikosti popálené plochy a hl. arr. z hloubky popáleniny. Popáleniny prvního stupně zpravidla nezanechávají jizvy, někdy se po nich změní barva kůže postižených oblastí. Po popáleninách II-III stupně se mohou tvořit ploché, často atrofické jizvy, které zhoršují pohyblivost a texturu kůže. Popáleniny IIIb stupně jsou charakterizovány tvorbou zjizvené tkáně, vedoucí k everzi a posunutí pohyblivých částí obličeje – očních víček, rtů, koutků úst. Při hlubších popáleninách (IV. stupeň), kdy je postižena nejen kůže, ale i podkoží a svaly plic, se tvoří mohutné nepohyblivé jizvy, často keloidního charakteru (viz Keloid). Kosmeticky i funkčně jsou zvláště závažné následky popálenin, při kterých dochází k destrukci kožních chrupavčitých oblastí nosu a uší.

Defekty vzniklé při tuberkulóze kůže L. (ulcerózní lupus) jsou lokalizovány v kožně-chrupavčité části nosu a horního rtu. Pouze ve zvláště závažných případech odumírají tkáně celé střední části rtu: v tomto případě se tvoří celkové defekty nosu, horních a dolních rtů a periorální části tváří. Jizvy podél okrajů lupusového defektu jsou tenké a měkké; jizvivé změny se však často šíří daleko za defekt a postihují přilehlé oblasti kůže. Typické jsou defekty křídel, špičky a přepážky nosu, které jsou doprovázeny postupnou atrézií zevních nosních otvorů. Tuberkulózní léze kůže v oblasti úst mají za následek zjizvenou deformaci rtů a zúžení ústního otvoru (mikrostomie). Plastická chirurgie po lupusu může být zahájena nejdříve rok po ukončení léčby při absenci relapsu onemocnění.

Defekty vyplývající ze syfilis jsou nejčastěji lokalizovány v oblasti nosu, ale na rozdíl od lupusu postihuje kostěnou část hřbetu nosu a přepážku, což se projevuje retrakci hřbetu nosu nebo defektem v jeho střední části. Jizvy kolem syfilitického defektu jsou tenké a atrofické; kůže okolních oblastí není zevně změněna, i když schopnost regenerace je snížena. Rekonstrukční operace se provádějí po ukončení léčby a serolové kontrole po stanovenou dobu.

K náhradě defektů L. po odstranění nádorů se stále častěji provádí primární plastická chirurgie přímo při odstraňování nezhoubného novotvaru; Při odstraňování zhoubných nádorů není primární plastická operace indikována. Plastická operace u pacientů po odstranění zhoubných nádorů by měla začít po uplynutí dostatečné doby, aby bylo možné učinit závěr o nepřítomnosti metastáz a časných relapsech.

Vady L. po noma jsou často velmi rozsáhlé, pokrývají oblasti koutku úst, horních a dolních rtů a tváří a často téměř všechny měkké tkáně laterální nebo spodní části obličeje (tvář, oblast úst , spodní ret). Na okrajích takového defektu se tvoří mohutné jizvy, často keloidního charakteru. Kontrakce čelistí jizvami vede k přetrvávající kontraktuře a následným těžkým deformitám kostí obličejového skeletu. Tyto defekty jsou zvláště obtížné pro plastickou náhradu, která je spojena kromě rozsahu poškození a hloubky změn jizvy také s prudkým poklesem regeneračních vlastností těla na mnoho let po onemocnění; Při moderních léčebných metodách jsou rozsáhlé defekty po noma extrémně vzácné.

Deformace L., tj. změna jejího obrysu bez porušení celistvosti integumentu, může být důsledkem buď změny tvaru kosti nebo chrupavčité podpory, nebo odchylky od normální tloušťky měkké tkáně. vrstva; K deformacím L. dochází i při parézách a obrnách lícního nervu (viz) v důsledku ztráty tonusu obličejových svalů. Velmi zřídka je pozorována deformace levé nohy, spojená s trofickými poruchami, například s progresivní hemiatrofií (viz) - onemocnění vyjádřené postupným ztenčováním měkkých tkání a atrofií kostního skeletu jedné poloviny levé strany. Hypertrofie jednotlivých oblastí levé strany se vyskytuje ve formě nadměrného rozvoje jedné z čelistí - horní (prognathia) nebo dolní (progeny, makrogeny); mnohem méně často je pozorováno zvýšení všech kostí obličejového skeletu, například s akromegalií (viz). Vzácné onemocnění - kostěný lionismus obličeje (viz Leontiasis ossea), projevující se nadměrným růstem všech obličejových kostí, je některými autory považováno za hypertrofický proces, ale důvodů připisovat jej patol je více. kostní léze, jako je generalizovaná fibrózní osteodystrofie.

K defektům L. kromě těch, které se tvoří v důsledku ran a nemocí, patří névy, hyperpigmentace kůže, například chloasma (viz), hypertrichóza (viz) atd., jakož i vrásky, zejména předčasně vytvořené .

Někdy i při absenci jakýchkoli patolových změn nemusí přirozený tvar jednotlivých částí chlopně splňovat estetické požadavky. U takových defektů, stejně jako k odstranění přebytečné kůže a podkoží a odstranění záhybů a vrásek na tvářích, očních víčkách a krku, se provádějí kosmetické operace pomocí speciálně vyvinutých technik. Kosmetologickou péči poskytují kosmetičtí chirurgové na kosmetologii. nemocnice.

Principy plastické chirurgie obličeje

Deformace a defekty rtu různého původu a charakteru lze víceméně zcela odstranit plastickou operací. Úspěch plastické chirurgie včetně L. závisí především na jejich jasném plánování, založeném na rozboru vady a možnostech jejího odstranění. Plán záchovné léčby by měl zahrnovat výběr materiálu pro náhradu defektu a způsoby jeho použití, provedení přípravných opatření - obecných a speciálních stomatologických (sanace dutiny ústní, výroba ortopedického vybavení, protetiky), stanovení pořadí, načasování a metody všech fází chirurgické intervence a následné rehabilitace.

Hlavními metodami plastické chirurgie měkkých tkání L. jsou plastická chirurgie s lokálními tkáněmi, plastická chirurgie s pediklovými laloky, použití Filatova stopkového laloku a volná transplantace tkáně. Principy použití těchto metod jsou převzaty z obecné rekonstrukční chirurgie. Speciální techniky jsou určeny zvláštnostmi struktury a funkce obnovovaných orgánů a kosmetickými hledisky.

Plastická chirurgie s lokálními tkáněmi je nejpokročilejší metodou eliminace defektů měkkých tkání obličeje Její výhody: kosmetické - největší podobnost kůže v barvě a struktuře; funkční - zachování inervace chlopně, možnost zahrnutí svalových snopců a sliznice do ní; provozní a technická - relativní jednoduchost a rychlost (jednostupňové) realizace. Plastická operace s lokálními tkáněmi není při rozsáhlých defektech a přítomnosti hlubokých jizevnatých změn proveditelná.

Hlavní metodu plastické chirurgie s lokálními tkáněmi - pohyblivými protilehlými trojúhelníkovými chlopněmi - komplexně rozvinul A. A. Limberg. Výhodou této metody je možnost přesného objektivního plánování operací. Tato metoda je zvláště cenná pro eliminaci zkracování jizevnaté tkáně, napínání kůže, odstraňování nebo vytváření kožních záhybů a pro obnovení polohy posunutých oblastí obličejových tkání a orgánů.

Plastická operace pedikálních pí laloků, která byla dříve rozšířena v L. operacích, se na moderních klinikách používá méně často. To se vysvětluje ani ne tak nedostatky této metody, ale úspěšným vývojem dalších metod - plastické chirurgie s lokálními tkáněmi a použití kmene Filatov. Pouze několik chirurgů používá laloky z temene hlavy na pedicelu v oblasti temporální k uzavření defektů v oblasti ústní u mužů podle Lexer-Frankenberga, rozsáhlé laloky na krku jako náhradu defektů tváře a asi Almazova a Israel; Takzvané jedničky téměř úplně vypadly z používání. Indické a italské metody rinoplastiky a tzv. biologické Esserovy chlopně s pedikulem včetně tepny; v některých případech však může být jejich použití vhodné.

Plastická operace s Filatovovou klapkou na stonku. Filatovův stopkatý lalok se stále častěji používá ve všech případech, kdy není možné odstranit defekt v L. tkáních plastickou operací pomocí lokálních tkání. Filatovská stopka se nejčastěji tvoří na boční ploše břicha a dolní části hrudníku vlevo. Méně často se u rozsáhlých defektů levého ramene používají ramenní laloky u mužů a v případech, kdy je potřeba velmi malé množství tkáně, se používají laloky vytvořené na přední ploše levého ramene. Dřík Filatova by se u žen neměl tvořit na otevřených plochách krku nebo na přední ploše hrudníku. Migrace dříku z břicha do levé ruky se provádí přišitím dříku k distální třetině předloktí nebo k levé ruce. Přenos dříku do L. je plánován tak, aby nedocházelo k dalším krokům a bylo okamžitě zajištěno přihojení dříku k okraji defektu. Použití Filatova dříku k náhradě defektu je zvláště důležitou fází léčby (viz Kožní štěpování).

Nesoulad mezi barvou a strukturou pokožky transplantovaného stonku a okolních oblastí listu se následně odstraní odstraněním vrstvy kůže obsahující pigment v oblasti nahrazené nožem nebo frézou rotovanou vrtákem. zastavit. Povrch rány se rychle epitelizuje a kůže získává barvu podobnou sousedním oblastem.

Zajištění pohyblivosti L. úseků tvořených z kmene Filatov je složitý a dosud neřešený problém; sešití snopců obličejových svalů odříznutých od místa připevnění do zploštělého stonku nedává vždy požadovaný efekt.

Přenos tkáně zdarma. Z mnoha metod volného kožního štěpu běžných v moderní chirurgii se ne všechny používají při rekonstrukčních operacích obličejové oblasti. Transplantace malých kousků kůže nebo epidermis, kožních ostrůvků, je u L. z kosmetických důvodů nepřijatelná, protože to vytváří nerovný povrch a kůže má mramorovaný vzhled. Ze stejných důvodů se nepoužívá transplantace tenkých kožních laloků.

Tento typ kožních štěpů se však používá k náhradě defektů na sliznici dutiny ústní a nosní. Takzvaná transplantace. dělené kožní laloky, které se odebírají pomocí dermatomu, poskytují nejlepší přihojení s uspokojivým kosmetickým výsledkem a jsou zvláště vhodné pro pokrytí velkých ran a granulačních ploch na levé noze a hlavě. Použití této metody umožnilo opustit všechny druhy perforovaných chlopní a tlakově regulovaných obvazů a minimalizovat případy nekrózy kožních autoštěpů. Nejlepšího kosmetického účinku se dosáhne transplantací kožních chlopní v plné tloušťce; Je vhodnější jej provádět u kožních defektů L. malého rozsahu, např. po excizi jizev a mateřských znamének.

Volná transplantace měkkých tkání jiných než kůže se provádí mnohem méně často. Velmi nestabilního výsledku se dosáhne transplantací vlákniny obsahující tuk, aby se eliminovala deformace levé nohy, což je způsobeno neschopností tuku udržet si daný tvar a jeho nevyhnutelnou resorpcí. O něco lepšího výsledku lze dosáhnout transplantací oblastí podkožní tkáně spolu s kůží bez epidermis. Nakonec upustili od zavádění parafínu do tkáně, aby se eliminovala deformace.

Vzácně se provádí volná transplantace pruhů fascie např. k sešití posunutého koutku úst při obrně lícního nervu, k vytvoření interoseálního spaceru při osteotomii dolní čelisti pro ankylózu temporomandibulárního kloubu.

Transplantace chrupavky je poměrně široce využívána k náhradě podpůrných tkání na levé noze, využívá se chrupavka odebraná pacientovi (autoplastika) nebo chrupavka různě konzervovaná z čerstvých mrtvol (aloplastika). Chrupavka se zavádí buď ve formě samostatných štěpů modelovaných nožem, nebo v drcené formě (tzv. mletá chrupavka); Byla vyvinuta metoda zavádění jemně rozemleté ​​chrupavky bez kožních řezů – tlustou injekční jehlou ze speciální stříkačky. Náhrada se také používá ke korekci obrysů nosných tkání L. implantátů ze syntetických materiálů - plastů; Takové implantáty se vyrábějí pomocí voskového modelu.

Volné kostní štěpování (kostní štěpování) je hlavní metodou k odstranění defektů a falešných kloubů dolní čelisti.

V některých případech z důvodu neuspokojivého celkového stavu nebo pokročilého věku pacienta, ale i neochoty podstupovat chirurgické zákroky se k uzávěru ušního boltce používají obličejové ektoprotézy, případně protézy jednotlivých orgánů obličeje - nosu, boltce. vady rtu. Takové protézy jsou vyrobeny z elastického plastu a připevněny k zubu pomocí lepidla nebo brýlových obrub (viz Protézy).

Metody chirurgické obnovy jednotlivých orgánů a částí rtu - viz Blefaroplastika, Rty, Otoplastika, Rhinoplastika, Čelisti.

Bibliografie: Arzhantsev P. 3., Ivashchenko G. M. a Lurie T. M. Léčba poranění obličeje, M., 1975, bibliogr.; Bernadsky Yu. I. Základy chirurgické stomatologie, Kyjev, 1970, bibliogr.; On. týž, Traumatologie a rekonstrukční chirurgie maxilofaciální oblasti, Kyjev, 1973; Gorbushina P. M. Cévní novotvary obličeje, čelistí a orgánů dutiny ústní, M., 1978, bibliogr.; Evdokimov A.I. a Vasiliev G.A. Chirurgická stomatologie, M., 1964; Kabakov B. D. a Rudenko A. T. Výživa pacientů s traumatem obličeje a čelistí a péče o ně, L., 1977: Kabakov B. D. et al. Léčba maligních nádorů maxilofaciální oblasti, M., 1978, bibliogr.; Kosmetické operace obličeje, ed. N. M. Mikhelson, M., 1965; Kruchinsky G.V. Komplexní transplantace v plastické chirurgii obličeje, Minsk, 1978, bibliogr.; Limberg A. A. Plánování místních plastických operací na povrchu těla, L., 1963; Mikhailov S.S. Anatomické základy obličejové tomografie. M., 1976, bibliogr.; Mikhelson N. M. Restorativní operace maxilofaciální oblasti, M., 1962, bibliogr.; Mukhin M.V. Léčba popálenin hlavy, obličeje, krku a jejich následků, “,1., 1961; Operativní maxilofaciální chirurgie, ed. M. V. Mukhina, L., 1963; Zkušenosti sovětské medicíny ve Velké vlastenecké válce 1941-1945, vol. 6, M., 1951; Průvodce chirurgickou stomatologií, ed. A. I. Evdokimova, M., 1972; Příručka lékařské kosmetiky, ed. A. F. Akhabadze, M., 1975; Učebnice vojenské maxilofaciální chirurgie, ed. B. D. Kabaková, L., 1976; Goodman R. M. a. Gorlin R. J. Atlas obličeje u genetických poruch, St. Louis, 1977.

V. F. Rudko; B. D. Kabakov (voj.), V. V. Kupriyanov (srovnávací an., embr.).

Technologická mapa pro vedení praktické lekce.

Operace hnisavých procesů na obličeji.“

TÉMA: „Topografická anatomie obličeje.

Relevance tématu: Znalost znaků topografické anatomie obličejové části hlavy je nezbytným základem pro přesnou diagnostiku a úspěšnou chirurgickou léčbu purulentně-zánětlivých onemocnění a traumatických poranění v této oblasti.

Délka lekce: 2 akademické hodiny.

Obecný cíl: Prostudovat topografickou anatomii laterální části obličejové části hlavy a techniku ​​chirurgických zákroků na ní.

Konkrétní cíle (vědět, umět):

1. Znát hranice, vrstvenou strukturu, projekce bukální, příušně-žvýkací oblasti a hluboké obličejové oblasti.

2. Znát topograficko-anatomické vztahy fascií a buněčných prostorů, orgánů, neurovaskulárních útvarů ve vztahu k šíření purulentně-zánětlivých procesů.

3. Umět topograficky a anatomicky zdůvodnit řezy na obličeji.

Logistika lekce

1. Mrtvola, lebka.

2. Tabulky a modely k tématu lekce

3. Sada obecných chirurgických nástrojů

Ne.	Etapy	Čas (min.)	Tutoriály	Umístění
1.	Kontrola sešitů a úrovně přípravy studentů na téma praktické hodiny		pracovní sešit	Studovna
2.	Korekce znalostí a dovedností studentů řešením klinické situace		Klinická situace	Studovna
3.	Analýza a studium materiálu o figurínách, mrtvolách, prohlížení demonstračních videí		Figuríny, materiál mrtvoly	Studovna
4.	Kontrola testu, řešení situačních problémů		Testy, situační úkoly	Studovna
5.	Shrnutí lekce		-	Studovna

Klinická situace

V důsledku nehody utrpěl pacient tržnou ránu na boku obličeje. Rentgenogram ukazuje tříštivou zlomeninu ramene dolní čelisti v úrovni krčku kloubního výběžku. Při revizi rány a odstranění volných úlomků kostí z hloubky rány začalo silné krvácení.

úkoly:

1. Která céva se nachází v blízkosti krčku kloubního výběžku dolní čelisti?

2. Je maxilární tepna přístupná pro zastavení krvácení?

3. Kterou cévu je třeba podvázat?

Řešení problému:

1. V blízkosti krku kloubního procesu dolní čelisti se nachází maxilární tepna.

2. Maxilární tepna není přístupná pro podvázání.

3. Je nutné podvázat zevní tepnu v krčním trojúhelníku krku.

Obličejová část hlavy zahrnuje dutiny očních důlků, nosu a úst. Tyto dutiny s přilehlými částmi obličeje jsou uvedeny jako samostatné oblasti (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); Oblast brady přiléhá k oblasti úst – regio mentalis. Zbytek obličeje je považován za laterální oblast obličeje (regio facialis lateralis), která se skládá ze tří menších oblastí: bukální (regio buccalis), příušnicko-žvýkací (regio parotideo-masterica) a hluboká oblast obličeje (regio facialis profunda). V bukální oblasti je umístěna většina obličejových svalů, v důsledku toho ji lze nazvat oblastí obličejových svalů.V příušně-žvýkací oblasti a hluboké oblasti obličeje jsou orgány související se žvýkacím aparátem, v důsledku čehož mohou být kombinovány do maxilárně-žvýkací oblasti.

Kůže obličeje je tenká a pohyblivá. Podkožní tuková tkáň, jejíž množství se u téže osoby může dramaticky lišit, obsahuje obličejové svaly, cévy, nervy a vývod příušní žlázy.

Krevní zásobení obličeje provádí především systém a.carotis externa svými větvemi; aa.temporalis superficialis, facialis (a.maxillaris externa - BNA) a maxillaris (a.maxillaris interna - BNA) (obr. 1). Kromě toho se na prokrvení obličeje podílí i a.ophthalmica (z a.carotis interna). Cévy obličeje tvoří bohatou síť s dobře vyvinutými anastomózami, která zajišťuje dobré prokrvení měkkých tkání. Díky tomu se rány měkkých tkání obličeje zpravidla rychle hojí a plastická chirurgie na obličeji končí příznivě.

Rýže. 1. Cévy a nervy infratemporálních a pterygopalatinových jamek.

1 – zevní krkavice, 2 – bukální sval, 3 – dolní alveolární tepna, 4 – mediální pterygoideus, 5 – lícní nerv, 6 – střední meningeální tepna, 7 – spojovací větev s lícním nervem, 8 – akcesorická meningeální větev, 9 – aurikulotemporální nerv, 10 – povrchová temporální tepna, 11 – hluboké temporální tepny, 12 – temporální sval, 13 – sphenopalatina, 14 – infraorbitální tepna, 15 – mandibulární nerv, 16 – bukální tepna, 17 – mentální tepna, 18 – mentální tepna a nerv, 19 – lingvální nerv, 20 – alveolární nerv inferior. (Od: Corning T.K. Topographic anatomy. - L., 1936.)

Hlubokou žilní síť představuje především pterygoideus plexus - plexus prerygoideus, ležící mezi větví mandibuly a pterygoideálními svaly (obr. 2). Odtok žilní krve z tohoto plexu probíhá podél vv.maxilares. Navíc, a to je z praktického hlediska zvláště důležité, je pterygoidní plexus přes emisary a žíly orbity spojen s kavernózním sinem dura mater a horní orbitální žíla anastomózou, jak již bylo zmíněno, s úhlovou žíla. Vzhledem k množství anastomóz mezi žilami obličeje a žilními dutinami dura mater jsou hnisavé procesy na obličeji (vředy, karbunky) často komplikovány zánětem mozkových blan, flebitidou dutin atd.

Lymfatické cévy tkání mediálních částí obličeje směřují do submandibulárních a submentálních uzlin. Některé z těchto cév jsou přerušeny v bukálních uzlinách (nodi lymphatici buccales; faciales profundi - BNA), ležících na vnějším povrchu bukálního svalu, některé - v čelistních uzlinách (nodi lymphatici mandibulares), ležících na předním okraji žvýkacího svalu, mírně nad okrajem dolní čelisti.

Lymfatické cévy tkání mediálních částí obličeje, boltce a temporální oblasti směřují do uzlin ležících v oblasti příušní žlázy a některé lymfatické cévy boltce končí v postaurikulárních lymfatických uzlinách ( nodi lymphatici retroauriculares). V oblasti gl.parotis jsou dvě skupiny vzájemně propojených příušních lymfatických uzlin, z nichž jedna leží povrchově, druhá hluboko: nodi lymphatici parotidei superficiales a profundi. Povrchové příušní uzliny jsou umístěny buď mimo pouzdro žlázy nebo bezprostředně pod pouzdrem; některé z nich leží před tragus ušního boltce (nodi lymphatici auriculares anteriores - BNA), jiné - pod boltcem, blízko zadního okraje dolního pólu příušní žlázy. Hluboké příušní uzliny leží hluboko v žláze, hlavně podél vnější krční tepny. Z příušních uzlin lymfa proudí do hlubokých krčních lymfatických uzlin.

Lymfatické cévy očnice procházejí spodní orbitální štěrbinou a končí částečně v bukálních uzlinách, částečně v uzlinách umístěných na laterální stěně hltanu.

Lymfatické úseky z předních úseků dutiny nosní a ústní končí v podčelistních a mentálních uzlinách. Lymfatické cévy ze zadních úseků dutiny ústní a nosní a také z nosohltanu se shromažďují částečně do retrofaryngeálních uzlin, nacházejících se ve tkáni perifaryngeálního prostoru, a částečně do hlubokých krčních uzlin.

Motorické nervy v obličeji patří do dvou systémů – lícního nervu a třetí větve trojklaného nervu. První zásobuje obličejové svaly, druhý – žvýkací svaly.

Lícní nerv po výstupu z kostního kanálu (canalis facialis) přes foramen stylomastoideum vstupuje do tloušťky příušní slinné žlázy. Zde se štěpí na četné větve tvořící plexus (plexus parotideus); Existuje 5 skupin radiálně (vráčí noha) rozbíhavých větví lícního nervu - spánkové větve, zygomatická, bukální, okrajová větev dolní čelisti (ramus marginalis mandibulae) a krční větev (ramus colli).

Rýže. 2. Pterygoidní žilní pletenec a jeho spojení s obličejovými a orbitálními žilami:

1 – v.nasofrontalis; 2 – v.angularis; 3 – anastomóza mezi plexus pterygoidcus a v.ophthalmica inferior; 4, 8 – v.facialis anterior; 5 – v.facialis profunda; 6 – m.buccinator; 7 – v.submentalis; 9 – v.facialis communis; 10 – v.jugularis interna; 11 – v.facialis posterior; 12 – v.temporalis supetficialis; 13 – plexus venosus pterygoideus; 14 – v.ophthalmica inferior; 15 – plexus cavernosus; 16 – n.opticus; 17 – v.ophthalmica superior.

Kromě toho existuje zadní větev (n.auricularis posterior). Větve lícního nervu obecně probíhají podél poloměrů dovnitř od bodu 1,5-2,0 cm směrem dolů od vnějšího zvukovodu. Tento nerv zásobuje obličejové svaly obličeje, čelní a týlní svaly, podkožní sval šíjový (m.platysma), m.stylohyoideus a zadní břicho m.digastricus.

E

Rýže. 3. Obličejový nerv, hlavní větve:

a – r.temporalis, b – r.zygomaticus, c – r.buccalis, d – r.marginalis mandibulae, e – r.colli .

Průchod nervu kanálkem v tloušťce spánkové kosti přiléhající k vnitřnímu a střednímu uchu vysvětluje vznik obrny nebo parézy lícního nervu, která se někdy vyskytuje jako komplikace hnisavého zánětu těchto partií. Proto zde prováděné chirurgické zákroky (zejména v okolí mastoidální části kanálu lícního nervu) mohou být při nedodržení trepanačních pravidel provázeny poškozením nervu. Při periferní obrně lícního nervu se oko nemůže zavřít, palpebrální štěrbina zůstává otevřená a ústní koutek na postižené straně je svěšený.

Třetí větev n. trigeminus zásobuje kromě žvýkacích svalů - mm.masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus - BNA) a medialis (internus - BNA) přední břicho m.digastricus a m.mylohyoideus.

Inervace kůže obličeje je prováděna především koncovými větvemi všech tří kmenů trojklaného nervu a v menší míře větvemi sedinového plexu (zejména většího aurikulárního nervu). Větve trigeminálního nervu pro kůži obličeje vycházejí z kostních kanálků, jejichž otvory jsou umístěny na stejné vertikální linii: foramen (nebo incisura) supraorbitale pro n.supraorbitalis (n.frontalis ústí mediálně) - z první větve n. trigeminus, foramen infraorbitale pro n.infraorbitalis - z druhé větve n. trigeminus a foramen mentale pro n.infraorbitalis. mentalis - ze třetí větve trojklaného nervu. Na obličeji se vytvářejí spojení mezi větvemi trigeminálního a obličejového nervu.

Výstupky kostních otvorů, kterými procházejí nervy, jsou následující. Foramen infraorbitale vyčnívá 0,5 cm níže od středu dolního orbitálního okraje. Foramen mentale se nejčastěji promítá doprostřed výšky těla dolní čelisti, mezi první a druhý malý molár. Foramen mandibulare, vedoucí do kanálu mandibuly a umístěný na vnitřní ploše její větve, se promítá ze strany dutiny ústní na bukální sliznici uprostřed vzdálenosti mezi předním a zadním okrajem větve dolní čelisti. , 2,5-3,0 cm nahoru od spodního okraje. Význam těchto projekcí spočívá v tom, že se používají na klinice pro anestezii nebo nervovou blokádu při zánětech nervů.

Bukální oblast (regio buccalis)

Bukální oblast (regio buccalis) má následující hranice: nahoře - spodní okraj očnice, dole - spodní okraj dolní čelisti, laterálně - přední okraj žvýkacího svalu, mediálně - nasolabiální a nasobukální záhyby.

V této oblasti je ve srovnání s jinými částmi obličeje zvláště vyvinut podkožní tuk. K podkoží přiléhá Bichatova tuková bulka, ohraničená tenkou fasciální ploténkou – corpus adiposum buccae (Bichat), která leží na vrcholu bukálního svalu, mezi ním a žvýkacím svalem. Z tukového těla tváře se procesy rozšiřují do temporálních, infratemporálních a pterygopalatinových jamek. Zánětlivé procesy v tukovém těle tváře jsou v důsledku přítomnosti kapsle omezené, ale v přítomnosti hnisavého tání (flegmona) se otok rychle šíří podél procesů a tvoří sekundární flegmonu v hlubokých buněčných prostorech .

Podkoží obsahuje povrchové obličejové svaly (spodní část m.orbicularis oculi, m.quadratus labii superioris, m.zygomaticus aj.), cévy a nervy. Obličejová tepna (a.maxillaris externa - BNA), ohnutá přes okraj dolní čelisti na předním okraji žvýkacího svalu, stoupá mezi bukálním a zygomatickým svalem k vnitřnímu koutku oka (zde se nazývá tzv. úhlová tepna - a.angularis). Po cestě a.facialis anastomózuje s jinými tepnami obličeje, zejména s a.buccalis (buccinatoria - BNA) (z a.maxillaris), s a.transversa faciei (z a.temporalis superficialis) as a.infraorbitalis (z a. maxillaris) a v oblasti koutku oka - s koncovými větvemi a.ophthalmica. Obličejová tepna je doprovázena v. facialis uloženou za ní a tepna má obvykle klikatý průběh, přičemž žíla probíhá vždy rovně.

Do zánětlivého procesu s hnisáním lokalizovaným na horním rtu, křídlech nosu a jeho vnější povrch. Za normálních podmínek k odtoku žilní krve z obličeje dochází směrem dolů, směrem k vnitřní jugulární žíle. V patologických stavech, kdy jsou obličejová žíla nebo její přítoky trombózovány nebo stlačeny edematózní tekutinou nebo exsudátem, může mít tok krve jiný směr (retrográdní) - nahoru a septický embolus může dosáhnout kavernózního sinu, což vede k rozvoji sinusové flebitidy, sinusové trombózy, meningitidy nebo pyémie.

Senzorické nervy bukální oblasti jsou větvemi trigeminu, a to n.infraorbitalis (z n.maxillaris) a nn.buccalis (buccinatorius - BNA) a mentalis (z n.mandibularis); Motorické nervy jdoucí do obličejových svalů jsou větvemi lícního nervu.

Za podkožím, povrchovými obličejovými svaly a tukovým tělem tváře je fascia buccopharyngea, hlouběji než hluboký obličejový sval - bukální (m.buccinator). Začíná od horní a dolní čelisti a je vetkán do obličejových svalů obklopujících ústní otvor. Bukální sval a často tukové tělo tváře je proraženo vylučovacím kanálkem příušní slinné žlázy, ductus parotideus.

Parotidně-žvýkací (regio parotideomasseterica) oblast

Příušní žvýkací oblast (regio parotideomasseterica) je vymezena jařmovým obloukem, dolním okrajem dolní čelisti, zevním zvukovodem a koncem výběžku mastoidea, předním okrajem žvýkacího svalu.

V podkoží jsou četné větve lícního nervu směřující k obličejovým svalům.

Po odstranění povrchové fascie se otevírá tzv. fascia parotideomasseterica. Fascie se upínají na kostěné výběžky (zygomatický oblouk, spodní okraj mandibuly a její úhel). Tvoří pouzdro příušní žlázy tak, že se na jejím zadním okraji rozděluje na dva listy, které se sbíhají na předním okraji žlázy. Dále fascie pokrývá vnější povrch žvýkacího svalu až k jeho přednímu okraji. Příušní-žvýkací fascie je hustá vrstva vpředu. Nejen, že obklopuje žlázu, ale také vydává výhonky, které pronikají do tloušťky žlázy mezi jejími lalůčky. V důsledku toho se hnisavý zánětlivý proces v žláze (hnisavá parotitida) vyvíjí nerovnoměrně a ne všude ve stejnou dobu.

Příušní žláza (glandula parotis)

Příušní žláza (glandula parotis) leží na žvýkacím svalu a její významná část se nachází za dolní čelistí. Obklopen fascií a svaly tvoří spolu s cévami a nervy procházejícími jeho tloušťkou svalově-fasciální prostor (spatium parotideum), kterému se také říká lůžko žlázy. Tento prostor vymezují listy fascia parotideomasseterica a svaly: m.masseter a m.pterygoideus (mezi nimi - dolní čelist), m.m. sternocleidomastoideus. V hloubce obličeje je tento prostor vymezen svaly vycházejícími od styloidního výběžku spánkové kosti a níže zadním břichem m. digastricus. Nahoře přiléhá spatium parotideum k zevnímu zvukovodu, jehož chrupavka má zářezy, které umožňují průchod lymfatických cév. Zde je „slabé místo“ ve fasciálním krytu žlázy, které může prasknout při hnisavé parotitidě, která často ústí do vnějšího zvukovodu. Dole je spatium parotideum ohraničeno od lůžka gl.submandibularis hustou fasciální vrstvou spojující úhel dolní čelisti s pochvou sternocleidomasciálního svalu.

Spatium parotideum neuzavřený na mediální straně, kde faryngální výběžek příušní žlázy vyplňuje mezeru mezi styloidním výběžkem a vnitřním pterygoidem, je zbaven fasciálního krytu (druhé „slabé místo“ je ve fasciálním pouzdře žlázy); zde proces přímo přiléhá k přední části perifaryngeálního prostoru (obr. 4). To umožňuje, aby se hnisavý proces přenesl z jednoho prostoru do druhého.

Rýže. 4. Příušní žláza a parafaryngeální prostor.

1 – m. longissimus capitis, 2 – m. sternocleidomastoideus, 3 – zadní břicho digastrického svalu, 4 – m. stylohyoideus, 5 – vena submandibulární, 6 – zevní krční tepna, 7 – m. styloglossus, 8 – m. stylofaryngeus, 9 – příušní žláza , 10 – příušní fascie, 11 – mediální m. pterygoideus, 12 – větev mandibuly, 13 – žvýkací sval, 14 – žvýkací fascie, 15 – bukálně-faryngeální fascie, 16 – vývod příušní, 17 – bukální sval, 18 – vestibul ústa , 19 – horní zubní oblouk, 20 – incisivní papila, 21 – příčné patrové záhyby, 22 – patrový steh, 23 – tvrdé patro, 24 – patroglosální oblouk, 25 – měkké patro, 26 – palatohltanový oblouk, 27 – horní hltan, 28 zúžení hltanu – uvula, 29 – přední parafaryngeální prostor, 30 – retrofaryngeální prostor, 31 – hltanová mandle, 32 – zadní parafaryngeální prostor, 33 – prevertebrální fascie, 34 – faryngeální-vertebrální fascie, 35 – fascie, vnitřní fasciohltan –36 hltanové arterie vnitřní jugulární žíla. (Od: Sinelnikov R.D. Atlas of Human Anatomy. - M., 1972.- T. II.)

Žlázou prochází zevní krkavice, retromaxilární žíla, obličejový a aurikulotemporální nerv. A.carotis externa se v tloušťce žlázy dělí na koncové větve:

1) a.temporalis superficialis, vydávající a.transversa faciei a jdoucí spolu s n.auriculotemporalis do časové oblasti;

2) a.maxillaris, procházející do hluboké oblasti obličeje.

N.facialis tvoří plexus - plexus parotideus, umístěný blíže vnějšímu povrchu žlázy. V tloušťce žlázy a přímo pod jejím pouzdrem leží lymfatické uzliny (nodi parotidei).

Hnisavý proces vyvíjející se v příušní žláze (spatium parotideum) může způsobit paralýzu lícního nervu nebo těžké krvácení z cév zničených hnisem, které procházejí tloušťkou žlázy (externí krkavice, retromandibulární žíla).

Vylučovací kanál příušní žlázy, ductus parotideus, se nachází na přední ploše žvýkacího svalu ve vzdálenosti 2,0-2,5 cm směrem dolů od zygomatického oblouku. Na své cestě do vestibulu dutiny ústní proráží ductus parotideus bukální sval (a často i tukové tělo tváře) poblíž předního okraje břišní dutiny. žvýkačka Místo, kde kanálek ​​vstupuje do předsíně úst, leží přibližně v polovině případů na úrovni prostoru mezi prvním a druhým horním molárem, přibližně ve 1/4 případů - na úrovni druhého moláru.

Hluboká oblast obličeje (regio facialis profunda)

Hluboká oblast obličeje (regio facialis profunda) obsahuje různé útvary související především se žvýkacím aparátem. Proto se také nazývá maxilárně-žvýkací oblast. Základ oblasti tvoří horní a dolní čelist a žvýkací svaly počínaje převážně sfenoidální kostí: m.pterygoideus lateralis, připojený ke kloubnímu výběžku dolní čelisti, a m.pterygoideus medialis, připojený k vnitřní povrch úhlu dolní čelisti.

Odstraněním větve dolní čelisti se odhalí cévy, nervy a uvolněná tuková tkáň. N.I. Pirogov byl první, kdo popsal buněčné prostory v hluboké oblasti obličeje, nacházející se mezi větví dolní čelisti a tuberkulem horní čelisti. Tuto část obličeje nazval mezičelistní oblastí a rozlišil zde dva prostory. Jeden z nich, temporopterygoidní prostor (interstitium temporopterygoideum), se nachází mezi terminálním úsekem spánkového svalu, připojeného ke koronoidnímu výběžku mandibuly, a laterálním pterygoidem; druhý, interpterygoidní prostor (interstitium interpterygoideum), se nachází mezi oběma pterygoidními svaly – laterálním a mediálním.

V obou prostorech, které spolu komunikují, jsou cévy a nervy obklopené vláknem. Nejpovrchnější je žilní pletenec – plexus pterygoideus. Leží většinou na zevní ploše laterálního m. pterygoideus, mezi ním a spánkovým svalem, tzn. v temporopterygoidním prostoru. Druhá část plexu se nachází na hlubokém povrchu m.pteryoideus lateralis. Hlouběji než žilní pletenec a hlavně v interpterygoidním prostoru jsou umístěny arteriální a nervové větve.

A.maxillaris je často viditelný v obou prostorech. To se vysvětluje skutečností, že podél tepny jsou vytvořeny tři oblouky, z nichž poslední dva, jak ukazuje N.I. Pirogov, se nacházejí v interpterygoidních a temporopterygoidních prostorech. Z tepny vycházejí četné větve, z nichž některé si všimneme. A.meningea media proniká přes foramen spinosum do lebeční dutiny; a.alveolaris inferior vstupuje do kanálu dolní čelisti doprovázený stejnojmenným nervem a žílou; aa.alveolares superiores směřují k zubům otvory v horní čelisti; a.palatina descendens jde do pterygopalatinového kanálu a dále do tvrdého a měkkého patra.

N. mandibularis vystupuje z foramen ovale, pokrytý laterálním pterygoideálním svalem, a brzy se rozštěpí na řadu větví. Z nich n.alveolaris inferior prochází v prostoru mezi sousedními okraji obou pterygoideálních svalů a vnitřní plochou větve dolní čelisti, poté sestupuje k otvoru mandibulárního kanálu; za ním prochází stejnojmenná tepna a žíla. N.lingualis, ke kterému je v určité vzdálenosti od oválného foramenu připojena chorda tympani, leží podobně jako n.alveolaris inferior, ale před ním a procházející pod sliznicí dna úst mu dává větve a na sliznici jazyka.

Umístění n.alveolaris inferior na vnitřní ploše větve dolní čelisti se využívá k vyvolání tzv. mandibulární anestezie. Punkce sliznice a zavedení roztoku novokainu se provádí mírně nad úrovní dolních molárů. Při odstraňování horních molárů se anestezie provádí intraorální injekcí roztoku novokainu do oblasti tuberkulu horní čelisti.

Přenos infekce ze zubu do čelisti může vést ke vzniku infiltrátu, stlačování cév a nervů přecházejících do kostí. Komprese infiltrátem n.alveolaris inferior vede k narušení nervového vedení, což má za následek anestezii poloviny rtu a brady. Pokud se rozvine tromboflebitida v.alveolaris inferior, způsobí otok obličeje v odpovídající polovině dolní čelisti a dolního rtu.

Větve k žvýkacím svalům také vycházejí z mandibulárního nervu, zejména nn.temporales profundi; bukální nerv n.buccalis, který proráží bukální sval a zásobuje kůži a sliznici tváře; n.auriculotemporalis, která směřuje přes tloušťku příušní žlázy do temporální oblasti. Na hlubokém povrchu mandibulárního nervu, bezprostředně pod foramen ovale, se nachází ušní ganglion, ganglion oticum, ve kterém jsou přerušena parasympatická vlákna n. glossofaryngeus pro příušní žlázu. Postgangliová sekreční vlákna pro tuto žlázu jsou součástí n. auriculotemporalis a do tkáně žlázy se dostávají přes větve n.facialis.

V nejhlubší části regionu, v pterygopalatine fossa, se nachází ganglion pterygopalatinum. Sem vstupuje i druhá větev trojklaného nervu, ze které se do ganglionu přibližují nervy pterygopalatini (nn.pterygopalatini). Kromě toho se nerv pterygoidního kanálu přibližuje k gangliu. nn vznikají z ganglionu. palatini, jdoucí přes canalis pterygopalatinus do tvrdého a měkkého patra (spolu s a.palatina descendens), a nn.nasales posteriores, jdoucí do nosní dutiny (přes foramen sphenopalatinum).

Vlákno temporopterygoidních a interpterygoidních prostorů přechází do sousedních oblastí buď přímo, nebo podél průběhu cév a nervů. Rozšiřuje se nahoru, pokrývá temporální sval a poté na jeho předním okraji prochází za zygomatickým obloukem do bukální oblasti, kde je toto vlákno známé jako tukové tělo tváře (Bishat), umístěné mezi mm. masér a bucinátor. Vlákno temporopterygoidních a interpterygoidních prostorů obklopujících tyto cévy a nervy zasahuje do otvorů na spodině lební, směrem dozadu a dovnitř zasahuje do fossa pterygopalatina a očnice. V průběhu lingválního nervu se vlákno interpterygoidního prostoru dostává na dno dutiny ústní. Buněčné prostory mezičelistní oblasti mohou být zapojeny do hnisavého zánětlivého procesu s tzv. osteoflegmonami, tzn. hnisání tkáně s primárním zaměřením v kosti.

Nejčastější příčinou osteoflegmony, zejména perimandibulární, je poškození dolních molárů. V tomto případě je do procesu zapojen mediální pterygoidní sval, což má za následek trismus, tzn. zánětlivá kontraktura jmenovaného svalu, ztěžující otevírání úst. Další šíření infekce může vést k flebitidě žil pterygoidního plexu s následným přechodem zánětlivého procesu do žil očnice. Hnisání tkáně temporopterygoidního prostoru se může šířit do dura mater v průběhu a. meningea media nebo větve trojklaného nervu (přes trnový, oválný nebo kulatý foramen).

Na vzniku hluboké flegmóny se významně podílí i vlákno dvou prostorů umístěných po obvodu hltanu, retrofaryngeálního a perifaryngeálního. Perifaryngeální prostor (spatium parapharyngeale) obklopuje hltan ze stran. Od retrofaryngeálního prostoru, umístěného za hltanem, je oddělena laterální přepážkou, která je tvořena fasciálním plátem nataženým mezi prevertebrální fascií a fascií hltanu (aponeurosis pharyngoprevertebralis).

Perifaryngeální prostor je uzavřen mezi hltanem (zevnitř) a lůžkem příušní žlázy a mediálním pterygoidem (zvenčí). Nahoře dosahuje základny lebky a dole - jazylka a m.hyoglossus je oddělena od submandibulární slinné žlázy a její kapsle. V perifaryngeálním prostoru se rozlišují dva úseky: přední a zadní. Hranici mezi nimi tvoří výběžek styloideus s od něj vycházející svaly (mm.stylopharyngeus, styloglossus a stylohyoideus) a fasciální vrstva natažená mezi výběžkem styloidea a hltanem (aponeurosis stylopharyngea).

Přední část parafaryngeálního prostoru sousedí s: zevnitř - palatinovou mandlí, zvenčí (v intervalu mezi mediálním pterygoidním svalem a styloidním procesem) - faryngeálním procesem příušní žlázy. Zadní částí parafaryngeálního prostoru procházejí cévy a nervy: vně se nachází v.jugularis interna, směrem dovnitř jsou umístěny a.carotis interna a nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus a sympatikus. Nachází se zde také nejsvrchnější skupina hlubokých krčních lymfatických uzlin.

V přední části parafaryngeálního prostoru jsou větve ascendentní palatinové tepny a stejnojmenné žíly, které hrají roli v šíření zánětlivého procesu z oblasti mandlí (například s peritonzilárním abscesem).

Retrofaryngeální prostor (spatium retropharyngeale) se nachází mezi hltanem (s jeho fascií) a prevertebrální fascií a táhne se od spodiny lební až k úrovni VI krčního obratle, kde přechází v spatium retroviscerale krku. Obvykle je retrofaryngeální prostor rozdělen přepážkou umístěnou ve střední čáře , na dvě sekce - pravou a levou (A.V. Chugai). To vysvětluje skutečnost, že retrofaryngeální abscesy jsou zpravidla jednostranné.

Infekce perifaryngeálního prostoru je často pozorována u lézí sedmého a osmého zubu dolní čelisti a tkáně interpterygoidního prostoru. Přechod hnisavého procesu z této mezery do spatium parapharyngeale je možný buď v důsledku sekundární infekce spatium parotideum, nebo prostřednictvím lymfatického traktu. Zánět tkáně v perifaryngeálním prostoru vede k příznakům, jako jsou potíže s polykáním a ve vážných případech potíže s dýcháním. Pokud infekce z přední části spatium parapharyngeale pronikne do zadní části (destrukce aponeurosis stylopharyngea), pak může dojít k jejímu dalšímu šíření po spatium vasonervorum krku do předního mediastina, a pokud infekce přejde do spatium retropharyngeale , podél jícnu do zadního mediastina.

Při hnisavém poškození tkáně zadní části perifaryngeálního prostoru hrozí nebezpečí nekrózy stěny a. carotis interna (s následným těžkým krvácením) nebo rozvoj septické trombózy vnitřní jugulární žíly.

Řezy na obličeji během hnisavých procesů.

Pro provádění řezů na obličeji je nutné důsledně dodržovat anatomické orientační body, aby se předešlo možnému poškození větví lícního nervu, vedoucímu k funkčním poruchám a deformacím obličeje (obr. 5). Na základě topograficko-anatomického rozložení hlavních větví lícního nervu je nutné pro incize vybrat mezi nimi co nejvíce „neutrální“ prostory. Tento požadavek splňují radiální incize vedoucí od zevního zvukovodu vějířovitě směrem k temporální oblasti, podél jařmového oblouku, ke křídlu nosu, ke koutku úst, ke koutku dolní čelisti. a podél jeho okraje.

VF. K otevření hlenu v retromandibulární oblasti (parotitida, parafaryngeální flegmóna) Voino-Yasenetsky doporučuje provést řez v kůži a fascii blízko úhlu dolní čelisti a proniknout hlouběji tupou metodou (nejlépe prstem). Tímto řezem se protne n. colli, což nezpůsobuje výrazné poruchy; někdy může dojít k poškození n.marginalis mandibu1ae (inervuje svaly brady) Lícní flegmóna v oblasti m.masseter, což je nejčastěji šíření příušnic, se otevírá příčným řezem probíhajícím od spodního okraje ušního boltce (2 cm vpředu) směrem ke koutku úst. Řez prochází mezi větvemi lícního nervu; při takových řezech jsou poškozeny jen výjimečně. Doporučuje se otevřít perimaxilární flegmóny zahrnující bukální tukovou bulku (corpus adiposum buccae) řezem začínajícím 2–3 cm vně od křídla nosu a pokračujícím směrem k ušnímu boltci v délce 4–5 cm. Řez by neměl být veden hluboko , protože zde můžete poškodit v.facialis a stenon ductus. Větve lícního nervu jsou tímto řezem poškozeny jen zřídka. U perimaxilární flegmóny je lepší provést řez přes sliznici vestibulu úst na bukálně-čelistní rýhu.

Ve spánkové oblasti by měl být hlavní typický řez za frontálním výběžkem zygomatické kosti mezi vějířovitými spánkovými větvemi lícního nervu.

Rýže. 5. Nejtypičtější řezy na obličeji.

(Od: Elizarovsky S.I., Kalašnikov R.N. Operativní chirurgie a topografická anatomie. - M., 1967.)

Teoretické otázky k lekci:

1. Hranice, rozdělení do oblastí boční oblasti obličeje.

2. Vnější orientační body a výběžky (neurovaskulární útvary, příušní žláza a její vývod).

3. Bukální oblast obličeje, vrstvená topografie, obsah: mastné tělo tváře, jeho procesy.

4. Příušní žvýkací oblast: struktura vrstva po vrstvě; příušní žláza: lůžko, vylučovací kanál, cévy a nervy.

5. Hluboká oblast obličeje: fascie, buněčné prostory, svaly, krevní cévy a nervy.

6. Cesty šíření purulentně-zánětlivých procesů a anatomické zdůvodnění řezů v laterální oblasti obličeje.

7. Malformace obličejové části hlavy.

8. Vlastnosti primární chirurgické léčby obličejových ran.

Praktická část lekce:

1. Umět určit průmět hlavních cév a nervů obličeje, vývodný kanálek ​​příušní slinné žlázy.

2. Osvojte si techniku ​​vrstvy po vrstvě přípravy boční oblasti obličeje.

Otázky pro sebeovládání znalostí

1. Jaké jsou hranice a vnější orientační body boční oblasti obličeje?

2. Jaká je hranice mezi příušní-žvýkací a bukální oblastí?

3. Vyjmenuj větve lícního nervu?

4. Vyjmenuj útvary, které se nacházejí pod pouzdrem příušní slinné žlázy.

5. Jaký je strukturální znak lůžka příušní slinné žlázy?

6. Jaké oblasti jsou slabými místy žlázy?

7. Jaké buněčné prostory jsou přiděleny v hluboké oblasti obličeje?

8. Vyjmenujte neurovaskulární útvary hluboké oblasti obličeje.

9. Jaké řezy se používají při hnisavě-zánětlivých procesech na obličeji?

10. Co je to trismus?

11. Jaké komplikace vznikají při poškození lícního nervu?

Sebekontrolní úkoly

Problém 1

Aby chirurg vyčerpal hnisavý proces z Bichatovy bulky, provedl řez podél předního okraje žvýkacího svalu. Je řez proveden správně a s jakými útvary se chirurg setká?

Problém 2

Může se hnis z příušní slinné žlázy při purulentní parotitidě šířit do perifaryngeálního buněčného prostoru? Pokud ano, tak jakým způsobem?

Problém 3

K odvodnění hnisavého procesu příušní slinné žlázy chirurg provedl 5 řezů směřujících od báze ušního lalůčku radiálně směrem ke spánkové kosti, ke koutku oka, ke křídlu nosu, ke koutku úst, do rohu dolní čelisti a podél jejího okraje. Provedl chirurg řezy správně?

Problém 4

Pacient s purulentní parotitidou začal pociťovat hojné erozivní arteriální a venózní krvácení. Z jakých cév je v tomto případě možné krvácení?

Problém 5

U pacienta s hnisavou parotitidou se rozvinuly příznaky pokleslého koutku úst, vyhlazení nosoústních a nazobukálních rýh. Jaký je důvod jejich vzhledu?

Topografická anatomie hlavy. Vývojové vady a chirurgické operace.

TOPOGRAFICKÁ ANATOMIE OBLIČEJOVÉ ČÁSTI HLAVY

HRANICE, OBLASTI, VNĚJŠÍ ODKAZY

Obličejová část hlavy se skládá z: přední oblasti, která zahrnuje orbitální oblast, infraorbitální oblast, nosní oblast, oblast úst, oblast brady a laterální oblast sestávající z bukální, příušní-žvýkací a zygomatické oblasti.

Hranice obličeje procházejí nahoře podél linie odpovídající hornímu okraji očnic, dále podél jařmového výběžku přední kosti, čelní výběžek záprstní kosti, zygomatického oblouku, vnějšího zvukovodu, vně - podél zadní hrany ramene mandibuly k jejímu úhlu, zespodu - podél okraje těla mandibuly k eminenci brady.

Vnější orientační body. Kožní záhyby na obličeji jsou do značné míry individuální. Závisí především na věku a také na závažnosti podkožního tuku.

Kosti, které tvoří okraje očnic, jsou jasně hmatatelné z kostních výběžků. Špičák („psí“) fossa (fossa canina) je palpován pod dolním orbitálním okrajem; Zvláště dobře se projevuje u hubených lidí. Nachází se zde infraorbitální foramen - výstupní bod pro infraorbitální tepny, žíly a nervy. Záprstní kost lze také dobře prohmatat, vzadu přechází v zánártní oblouk.

Dolní čelist je palpována po celé délce od temporomandibulárního kloubu až k mentálnímu výběžku. Spodní okraj jeho těla je poněkud tlustší než alveolární výběžek. Uprostřed je mentální eminence, z jejíchž stran lze nahmatat mentální tuberkuly.

Kloubní výběžek mandibuly lze nahmatat před tragus ušního boltce. Koronoidní proces je palpován, když se dolní čelist pohybuje na úrovni zygomatického oblouku, bezprostředně pod ním.

Tvar nosu závisí na velikosti a tvaru nosních kůstek a nosní chrupavky. Hřbet nosu, boční stěny a přední okraj pyriformního otvoru lze nahmatat.

Žvýkací sval lze nahmatat na vnějším povrchu ramene dolní čelisti.

PROJEKČNÍ ANATOMIE HLAVNÍCH CÉV, NERVŮ A VELKÝCH SLINNÝCH ŽLÁZ

Topografie a projekce cév a nervů

Obličejová tepna(a. facialis) vychází z vnější karotidy a patří do přední skupiny jejích větví. Prochází v krčním a submandibulárním trojúhelníku krku, jde kolem okraje dolní čelisti, prochází mezi ní a submandibulární slinnou žlázou na úrovni předního okraje žvýkacího svalu a směřuje

do vnitřního rohu očnice. Promítá se z místa úponu přední hrany žvýkacího svalu na hranu dolní čelisti do vnitřního rohu očnice. Na průsečíku tepny a čelisti lze stlačit cévu, aby se dočasně zastavilo krvácení. Na své cestě k obličeji tepna vydává mentální, nižší a horní labiální a hranaté větve.

Maxilární tepna(a. maxillaris) začíná od zevní karotidy a promítá se do úrovně krčku kloubního výběžku dolní čelisti. Tepna má tři části:

Mandibulární (směrem dovnitř od větve dolní čelisti) v jejích hranicích odcházejí následující tepny: hluboká ušní, přední tympanická, dolní alveolární, střední meningeální, akcesorní meningeální;

Pterygoid (mezi zevním pterygoidem a temporálními svaly), tvořící tepnu žvýkacího svalu, větve pterygoidu, hluboké temporální tepny, bukální tepnu, zadní horní alveolární tepnu;

Pterygopalatine (uvnitř pterygopalatine fossa), z níž odcházejí tepny sestupné palatinové, sfenopalatinové a infraorbitální.

Obličejová žíla(v. facialis) se nachází za tepnou a její průběh je přímočařejší. Žíla se tvoří v oblasti vnitřního koutku oka ze soutoku supratrochleárních, supraorbitálních a vnějších žil nosu ve formě úhlové žíly. Ta se anastomózuje s horní oční žílou a jde dolů a ven, přičemž se spojuje s horní labiální žílou. Do vytvořené žilní cévy proudí hluboká žíla obličeje, dolní labiální a duševní žíly. Dále se lícní žíla nachází na povrchu submandibulární slinné žlázy a anastomózuje s retromandibulární žílou.

Infraorbitální cévy A nerv(a., vv., n. infraorbitales) se promítají nad psí jamku uprostřed dolního orbitálního okraje, 0,5-1 cm pod ní.

Mentální neurovaskulární svazek(a., vv., n. mentales) vystupuje skrz mentální foramen, který se nachází podél stejné vertikální linie s nadočnicovým zářezem nebo infraorbitálním foramenem. Nachází se téměř uprostřed výšky těla dolní čelisti (mezi alveolárním a dolním okrajem), u dospělých odpovídá buňce druhého malého moláru nebo mezibuněčné přepážce prvního a druhého malého moláru ( přibližně 2,5 cm dovnitř od střední čáry obličeje), u dětí při absenci listnaté řady - odpovídající buňce prvního mléčného moláru. Při absenci zubů se mentální foramen určuje uprostřed vzdálenosti mezi mentální eminencí a předním okrajem žvýkacího svalu.

Otevření mandibulárního kanálu vyčnívající ze strany ústní dutiny na sliznici tváře uprostřed vzdálenosti mezi předním a zadním okrajem větve dolní čelisti, 2,5-3 cm nahoru od jejího spodního okraje, stanoveno uprostřed vzdálenost mezi mentální eminencí a přední hranou žvýkacího svalu.

Obličejový nerv(n. facialis) vystupuje z foramen stylomastoidní kosti spánkové. Místo výstupu je promítáno na úrovni připojení spodního konce boltce. Do příušní slinné žlázy se dostává na úrovni dolního půlkruhu zevního zvukovodu. Větve nervu propichující žlázu jsou promítány podél radiálních linií dopředu a dolů od tragu ucha směrem k obličejovým svalům. Časová větev nervu jde do časové oblasti, zygomatická větev - do vnějšího rohu oka, bukální větve - do středu vzdálenosti mezi křídlem nosu a koutkem úst. Okrajová větev proráží přední stěnu pouzdra příušní slinné žlázy 1-1,5 cm nad jeho spodní okraj a vyčnívá podle spodního okraje dolní čelisti (0,5-1 cm pod ním). Cervikální větev probíhá svisle dolů k přednímu okraji m. sternocleidomastoideus.

Vnější orientační body a hranice oblastí boční části obličeje

Obličej je přední část hlavy. Obličej je rozdělen na přední část a boční části (pravá a levá). Laterální část obličeje zahrnuje: bukální oblast, příušní-žvýkací oblast a hluboký prostor obličeje (obr. 12). Mezi hlavní vnější dominanty laterální části obličeje patří: spodní okraj očnice (margo infraorbitalis), zevní koutek oka, jařmový oblouk (arcus zigomaticus), ušní tragus (tragus), útvary dolní čelisti (spodní okraj jejího těla, úhel, zadní okraj větve), přední okraj žvýkacího svalu (m. masseter), kožní záhyby (nasolabiální a nasolobukální). Navíc při provádění manipulací v laterální části obličeje lze jako orientační body použít následující útvary: přední okraj m. sternocleidomastoideus (m. sternocleidomastoideus), dolní okraj zevního zvukovodu, koutek úst. , křídlo nosu. Bukální oblast v laterální části obličeje zaujímá přední pozici. Vpředu je bukální oblast omezena nasolabiálními a nasobukálními záhyby, které ji oddělují od oblasti nosu, úst a brady. Horní okraj bukální oblasti je spodní okraj očnice, oddělující bukální oblast od orbitální oblasti. Dolní okraj bukální oblasti je spodní okraj odpovídající poloviny dolní čelisti v její střední třetině. Zadní hranice bukální oblasti probíhá podél přední hrany žvýkacího svalu a zároveň je přední hranicí pro oblast příušní-žvýkací. Shora je příušní-žvýkací oblast oddělena od temporální oblasti horním okrajem zygomatického oblouku. Spodní hranice příušní-žvýkací oblasti je zadní třetina dolního okraje poloviny dolní čelisti. Zadní hranicí příušní žvýkací oblasti je zadní hrana ramene dolní čelisti, za kterou je submandibulární jamka. Tato jamka je ohraničena zezadu předním okrajem m. sternocleidomastoideus a nadřazeně dolním okrajem zevního zvukovodu a je tak součástí krku. Vzhledem k tomu, že většinu této jamky vyplňuje příušní slinná žláza, jejíž přední část se nachází v příušnicko-žvýkací oblasti, je vhodné vzít v úvahu rysy topografické anatomie těchto částí těla v jedné lekci.

Hluboká oblast obličeje se nachází mediálně od větve dolní čelisti a je v podstatě hlubokým prostorem obličeje (nebo mezičelistním prostorem). Zepředu je tento prostor omezen tuberkulem horní čelisti, zevnitř pterygoidním výběžkem sfenoidální kosti a shora spodinou lební. Ke studiu hlubokého prostoru obličeje je nutné resekovat zygomatický oblouk, žvýkací sval a ramenní kost dolní čelisti. Hluboký prostor obličeje se skládá ze dvou jamek: infratemporální a pterygopalatinové. Tyto jámy jsou vyplněny vláknem a komunikují spolu. V hlubokém prostoru obličeje jsou svaly (zvenčí dovnitř): temporální, laterální a mediální pterygoid. Mezi svaly hlubokého prostoru obličeje jsou mezisvalové mezery (mezery): temporopterygoidní a interpterygoidní. Někteří autoři také identifikují faryngeální-pterygoidní interval v hlubokém prostoru obličeje, což je přední úsek laterálního perifaryngeálního prostoru (obr. 18). V temporopterygoideu se nachází maxilární tepna (a. maxillaris) a její větve. Mandibulární nerv (n. mandibularis) se větví v interpterygoideu. Kromě toho se v hlubokém prostoru obličeje nachází hluboký (pterygoidní) žilní plexus, lymfatické uzliny, fascie a vlákno. Zánětlivé procesy lokalizované v hlubokém prostoru obličeje se mohou šířit do blízkých oblastí a dutin, včetně podél větví maxilární tepny a mandibulárního nervu.

Fascia

Fascie jsou ploché útvary pojivové tkáně, které tvoří pouzdra pro vnitřní orgány, svaly, cévy, nervy, lymfatické útvary nebo omezují buněčné prostory. Fascie mohou omezit nebo usměrnit šíření zánětlivého procesu. Obličejová fascie je popisována různými autory pod různými názvy, což komplikuje studium topografické anatomie obličejové části hlavy. Níže je uvedena klasifikace obličejových fascií navržená akademikem Gennadijem Nikolajevičem Toporovem.

Klasifikace obličejové fascie (podle G.N. Toporova)

Povrchová fascie obličeje.

Vlastní fascie obličeje:

a) povrchový list;

b) hluboký list;

c) temenní list.

Viscerální fascie obličeje.

Povrchová fascie obličeje se nachází pod kůží obličeje a tvoří pouzdra pro obličejové svaly, podkožní cévy a nervy obličeje.

Povrchová vrstva obličejové fascie (fascie příušní, žvýkací) je pokračováním suprakraniální a temporální aponeurózy a tvoří pouzdra pro příušní slinnou žlázu, žvýkací sval, bukální tukový polštář, obličejovou tepnu a žílu.

Hluboká vrstva obličejové fascie (interpterygoidní fascie, stylofaryngeální, faryngeálně-vertebrální aponeuróza) se nachází v hlubokém prostoru obličeje a tvoří pouzdra pro hluboké neurovaskulární útvary. Faryngeální-vertebrální aponeuróza odděluje retrofaryngeální prostor od laterálního parafaryngeálního prostoru. Stylofaryngeální aponeuróza (styloid-diaphragma) rozděluje laterální perifaryngeální prostor na přední a zadní úsek (obr. 18).

Parietální list faciální fascie (prevertebrální fascie) omezuje retrofaryngeální buněčný prostor vzadu a tvoří pouzdra pro lymfatické uzliny.

Viscerální fascie obličeje (bukofaryngeální, faryngeální fascie) se nachází v dutině ústní a nosohltanu, tvoří pouzdra pro hltan, patro a další tonzily faryngálního prstence (obr. 18).

Určení bodu pulsace obličejové tepny

Jediným místem, kde můžete přitlačit obličejovou tepnu (a. facialis) na kostní základ, je bod nacházející se na těle dolní čelisti podél předního okraje žvýkacího svalu. Pokud nelze nahmatat přední okraj žvýkacího svalu, pak lze polovinu dolní čelisti rozdělit na tři stejné části. Bod umístěný mezi zadní a střední třetinou těla dolní čelisti bude odpovídat přednímu okraji žvýkacího svalu. Právě v tomto bodě se obvykle určuje puls v a. facialis (viz obr. 13, str. 53). Přitlačením obličejové tepny ke kostnímu základu na ní můžete nejen určit puls, ale také dočasně zastavit krvácení v případě poranění bukální oblasti.

Projekce vylučovacího kanálu příušní slinné žlázy

Příušní žláza (glandula parotidea) je největší slinná žláza. Vyplňuje podčelistní jámu, ale z větší části se obvykle nachází na vnějším povrchu žvýkacího svalu. Vývodný kanálek ​​této žlázy obvykle probíhá po zevní ploše žvýkacího svalu rovnoběžně s jařmovým obloukem, 1,5-2 cm pod ním.Podél předního okraje žvýkacího svalu mění vývodný kanálek ​​příušní slinné žlázy svůj směr, proráží bukální sval a ústí ve vestibulu dutiny ústní v úrovni 1. nebo 2. velkého moláru horní čelisti (horní stoličky). Při vyšetření dutiny ústní se turundy obvykle umísťují mezi tváře a horní alveolární výběžky na úrovni těchto zubů, aby se omezil vstup slin do dutiny ústní. Někdy existuje vzestupný nebo sestupný směr vylučovacího kanálku příušní žlázy, ale nejčastěji tento kanál odpovídá linii spojující základnu ušního boltce (bod zadní projekce) s bodem umístěným uprostřed mezi koutkem úst a křídlo nosu (bod přední projekce). Vylučovací kanál samozřejmě nedosáhne posledního bodu, protože mění svůj směr podél předního okraje žvýkacího svalu. Při sevření čelistí je tato hrana obvykle snadno nahmatatelná. Jeho projekci však můžete určit pomocí jiných orientačních bodů. Chcete-li to provést, najděte bod umístěný mezi zadní a střední třetinou dolní čelisti (bod pulzace obličejové tepny) a připojte tento bod k vnějšímu koutku oka. Uprostřed výsledného segmentu je obvykle místo, kde se potrubí ohýbá (viz obr. 17). Při sevření čelistí se v tomto místě vývod obvykle snadno nahmatá.

Projekce řezů v laterální části obličeje

Řezy na obličeji by měly být provedeny s přihlédnutím k umístění hlavních neurovaskulárních útvarů (dodržování zásad hemostatiky a relativní atraumatiky). Při provádění řezů v laterální části obličeje (například pro flegmonu příušní slinné žlázy nebo přístup k tukovému tělu tváře) projekce vylučovacího kanálu příušní žlázy, směr příčných cév obličeje a co je nejdůležitější, je třeba vzít v úvahu směr větví lícního nervu. Pokud jsou tyto větve poškozeny (v důsledku nesprávně provedeného řezu nebo v důsledku stlačení zánětlivým infiltrátem při příušnicích), trpí mimika pacienta - v závislosti na stupni poškození konkrétních větví lícního nervu, koutku úst na strana poškození může být snížena, palpebrální štěrbina je zúžená, tvář je jako plachta, visí dolů. Větve lícního nervu se vějířovitě rozbíhají od místa svého původu, takže řezy v laterální oblasti obličeje by měly být provedeny radiálně, od základny ušního lalůčku (jako od středu). Ještě přesněji lze toto centrum definovat jako bod umístěný 1 cm vpředu a níže od tragu ucha (viz obr. 14). Při primární chirurgické léčbě obličejových ran se dodržují stejné zásady jako při ošetřování ran lebeční klenby. Zároveň se v procesu excize neživotaschopných tkání snaží dodržovat směr hlavních neurovaskulárních formací, včetně větví lícního nervu.

Šíření zánětlivých procesů ze strany obličeje

Tukové tělo tváře (Bishatova bulka), umístěné mezi bukálními a žvýkacími svaly, se může zanítit. V tomto případě se zánětlivý proces šíří podél procesů tukového těla tváře: podél orbity - směrem k orbitě, podél temporální - do subgaleální tkáně temporální oblasti, podél pterygopalatinu - do pterygopalatinové jamky (tzv. přední část hlubokého prostoru obličeje).

Celulitida příušní žlázy je také plná komplikací. U takové flegmóny se mohou na patologickém procesu podílet útvary procházející tloušťkou této žlázy (obr. 18). Může dojít k erozivnímu krvácení z vnější krkavice nebo povrchové temporální tepny, tání stěny nebo trombóze mandibulární žíly s šířením infikované žilní krve do hlubokého žilního plexu obličeje, větví lícního nervu a n. aurikulotemporalis. komprimovány zánětlivým infiltrátem nebo být zapojeny do patologického procesu. Existují dvě „slabá“ místa pouzdra příušní žlázy: horní a střední (místa ztenčení pouzdra žlázy). Proto se s flegmónou příušní žlázy může zánětlivý proces šířit nahoru, směrem k uchu (častěji je příušnice komplikována otitis u dětí) nebo mediálním směrem podél faryngeálního výběžku žlázy - do předního perifaryngeálního prostoru ( častěji u dospělých).

Čelistní tepna (a. maxillaris) prochází temporopterygoideálním prostorem hlubokého prostoru obličeje, takže k šíření zánětlivého procesu obvykle dochází podél větví této tepny. V této situaci se zánětlivý proces může rozšířit do pterygopalatine fossa, do lebeční dutiny (přes kulatý foramen procházející maxilárním nervem), do dutiny orbitální (přes dolní orbitální štěrbinu), do nosní dutiny (přes foramen sphenopalatine ), do dutiny ústní (přes velký patrový kanál) a do interpterygoidního prostoru. Podél pterygopalatinového procesu může být do procesu zapojeno tukové tělo tváře. V interpterygoidním prostoru se nachází hlavní část hlubokého žilního plexu obličeje, kde se větví n. mandibularis a opouští dutinu lebeční přes foramen ovale. Z interpterygoidního prostoru se zánětlivý proces může šířit do perifaryngeálního prostoru, do lebeční dutiny (přes oválný nebo trnový foramen) a na dno úst (podél linguálního nervu - větve mandibulárního nervu).

Projekce větví lícního nervu

Lícní nerv (n. facialis) vystupuje z lebeční dutiny přes foramen stylomastoid, který se nachází mezi výběžkem styloidea a mastoidea, a v tloušťce příušní žlázy se rozpadá na větve velké „vraní“ nohy (pes anserinus major) . Tyto větve (temporální, zygomatická, bukální, marginální mandibulární a cervikální) zajišťují především motorickou inervaci obličejových svalů. Pokud jsou tyto větve poškozeny (v důsledku nesprávně provedeného řezu nebo v důsledku stlačení zánětlivým infiltrátem při příušnicích), trpí mimika pacienta - v závislosti na stupni poškození konkrétních větví lícního nervu, koutku úst na strana poškození může být snížena, palpebrální štěrbina je zúžená, tvář je jako plachta, visí dolů. Větve lícního nervu se vějířovitě rozbíhají od místa svého původu, takže řezy v laterální oblasti obličeje by měly být provedeny radiálně, od základny ušního lalůčku (jako od středu). Ještě přesněji lze místo rozdělení lícního nervu na větve definovat jako bod umístěný 1 cm vpředu a níže od tragu ucha (viz obr. 14, str. 55). Časové větve lícního nervu směřují z tohoto bodu nahoru, směrem ke koruně. Zygomatické větve směřují nahoru a dopředu, směrem k vnějšímu koutku oka. Bukální větve směřují dopředu, rovnoběžně s jařmovým obloukem (k ústnímu koutku a křídlu nosu). Okrajová mandibulární větev směřuje dolů a dopředu, směrem k úhlu dolní čelisti. Cervikální větve lícního nervu sestupují dolů ke krku.

Citlivou inervaci hlavy zajišťují především větve trojklanného nervu (n. trigeminus). První větev trojklaného nervu se nazývá optický (orbitální) nerv (n. ophthalmicus), druhý - maxilární nerv (n. maxillaris) a třetí - mandibulární nerv (n. mandibularis).

Při operacích obličeje se používají různé typy anestezie (anestezie):

I. Obecné (například endotracheální anestezie)

II. Místní:

1) aplikace;

2) infiltrace;

3) vodivé.

Kondukční anestezie horní a dolní čelisti může být centrální (když jsou maxilární nebo mandibulární nervy vystaveny anestetiku) a periferní (když jsou obnaženy větve těchto nervů).

Orbitální nerv (smyslový) vstupuje do očnicové dutiny přes horní orbitální štěrbinu a dělí se na frontální, slzný a nasociliární nerv. Čelní nerv (n. frontalis) se zase dělí na n. supraorbitalis a n. supratrochlearis. N. supratrochlearis (n. supratrochlearis) a n. supraorbitalis (n. supraorbitalis) vstupují do podkoží jako součást stejnojmenných neurovaskulárních svazků. Výstupní bod n. supratrochlearis se promítá na vnitřní okraj očnice a n. supraorbitalis se promítá přibližně mezi vnitřní a střední třetinu horního okraje očnice. Někdy mají lidé místo nadočnicového kanálu s jeho otvorem supraorbitální zářez.

Maxilární nerv (smyslový) opouští lebeční dutinu přes foramen rotundum. Při provádění centrální (kmenové) převodní anestezie tohoto nervu musí anestetikum dosáhnout kulatého otvoru. Může se sem šířit z fossa pterygopalatine. Jednou z možností takové anestezie je subzygomaticko-pterygoidní metoda (dráha). Při této metodě se jehla zavede pod zygomatický oblouk uprostřed tragoorbitální linie spojující tragus ucha se zevním koutkem oka. Jehla je zavedena kolmo k povrchu kůže, dokud se nezastaví na pterygoidním výběžku sfenoidální kosti. Poté je jehla vyjmuta do poloviny hloubky jejího zavedení a injekce je provedena znovu, přičemž jehla se posunuje dopředu se sklonem. V tomto případě anestetikum vstupuje do fossa pterygopalatine, odkud se šíří do foramen rotundum. Druhou běžnou metodou anestezie kmene maxilárního nervu je tuberkulární (tuberkulózní) anestezie. Při tuberální anestezii je palpován zygomaticalveolární hřeben, v projekci hřebene tohoto hřebene je jehla předsunuta zepředu dozadu, zdola nahoru a zvenčí dovnitř. Řez jehly by měl směřovat k povrchu kosti (směrem k tuberkulu horní čelisti). Pokud se posun jehly zastaví na úrovni tuberkulu horní čelisti, pak jsou větve maxilárního nervu (posterior superior alveolar) vystaveny anestetiku a taková anestezie je považována za periferní. Pokud budete pokračovat v zasouvání jehly, anestetikum z pterygopalatinové jamky dosáhne kulatého otvoru a tato tubeální anestezie bude centrální. V pterygopalatine fossa se zygomatické a pterygopalatinové nervy oddělují od maxilárního nervu. Největší větví maxilárního nervu je infraorbitální nerv (n. infraorbitalis), který vstupuje do obličeje přes infraorbitální foramen. Z infraorbitálního nervu se tvoří horní (zadní, střední a přední) alveolární větve zajišťující inervaci zubů horní čelisti. Výstupní bod infraorbitálního nervu do podkoží se přibližně promítá mezi vnitřní a střední třetinu dolního okraje očnice. V oblasti „psí“ jámy se tento nerv větví a dává větve menší „vraní noze“. Během extraorální (extraorální) infraorbitální anestezie, aby se určilo místo vpichu, se jehly ustoupí o 0,5 cm dolů a dovnitř od místa výstupu infraorbitálního nervu. Jehla, jejíž řez by měl směřovat k povrchu kůže (a kostní spodiny), směřuje zdola nahoru, zevnitř ven v souladu se směrem infraorbitálního kanálu. Při intraorální (intraorální) infraorbitální anestezii se injekce provede v úrovni 4. zubu horní čelisti a jehla se posune ve stejném směru. Intraorální metody anestezie horní čelisti zahrnují také palatinovou (může být centrální nebo periferní) a incizální anestezii. Pro palatinovou anestezii se jehla zavede 0,5 cm před foramen většího patra a posouvá se nahoru a dozadu. Pokud se jehla zavede 0,5 cm do kanálu velkého patra, obnaží se větší patrový nerv (periferní patrová anestezie). Aby byla patrová anestezie centrální, musí být jehla zasunuta hlouběji, 2,5-3,0 cm.Při incizivní anestezii se jehla zasouvá přes řezný otvor nahoru a dozadu. Incizální anestezie může být pouze periferní, protože nasopalatinální nerv je obnažený.

Mandibulární nerv (smíšený) opouští lebeční dutinu foramen ovale, načež se větví v interpterygoidním prostoru hlubokého prostoru obličeje. Při centrální anestezii mandibulárního nervu musí anestetikum dosáhnout foramen ovale. To lze provést pomocí subzygomatické nebo mandibulární dráhy. Při použití subzygomatické cesty se jehla zavádí kolmo na povrch kůže uprostřed tragoorbitální linie, jako při centrální anestezii maxilárního nervu. Aby se anestetikum dostalo do foramen ovale, jehla se po dosednutí na pterygoidní výběžek sfenoidální kosti vytáhne a poté se vstříkne do stejné hloubky, ale zepředu dozadu. V dolní čelisti je jehla zavedena 1,5 cm před úhlem dolní čelisti podél jejího spodního okraje. Jehla je vysunuta nahoru a dozadu, rovnoběžně se zadním okrajem mandibulárního ramene. Pokud zastavíte postup jehly v polovině cesty od místa vpichu k dolnímu okraji zygomatického oblouku, pak bude dolní alveolární větev n. mandibularis u foramenu dolní čelisti vystavena anestetiku (tato anestezie nebude centrální, ale obvodový). Chcete-li provést centrální anestezii „ve foramen ovale“, měli byste pokračovat v zavádění jehly do stejné hloubky, ale orientovat ji zvenčí dovnitř. Jakmile je v interpterygoidním prostoru, mandibulární nerv se rozdělí na skupinu motorických a senzorických větví. Motorické větve zajišťují inervaci laterálního a mediálního pterygoidu, temporálního, žvýkacího a některých dalších svalů. Senzorické větve zahrnují: aurikulotemporální, bukální, dolní alveolární a lingvální nervy. Tloušťkou příušní slinné žlázy prochází n. auriculotemporalis (n. auriculotemporalis) doprovázený povrchovou spánkovou tepnou a podílí se na inervaci této žlázy. Poskytuje také senzorickou inervaci v časové oblasti. U příušnic nebo flegmonu příušní žlázy může být tento nerv zapojen do patologického procesu. Bukální nerv (n. buccalis) inervuje sliznici a kůži tváře. Jazykový nerv (n. lingualis) z hlubokého prostoru obličeje sestupuje do submandibulárního trojúhelníku krku a poté se mezerou mezi mylohyoidním a hyoidně-jazykovým svalstvem dostává na dno dutiny ústní, kde poskytuje senzitivní inervace jazyka. V průběhu tohoto nervu se může šířit zánětlivý proces. Lingvální nerv se nachází vedle n. alveolar inferior, ale je od něj oddělen interpterygoidní fascií (to vysvětluje možnost „znecitlivění“ jazyka i při neúčinné anestezii n. alveolar inferior). N. alveolar inferior (n. alveolaris inferior) spolu se stejnojmennou tepnou (větví maxilární tepny) vstupuje do mandibulárního kanálu přes foramen mandibulární. Nerv, který prochází tímto kanálem, zajišťuje inervaci zubů dolní čelisti. N. alveolar inferior opouští mandibulární kanál přes mentální foramen. Po výstupu z mandibulárního kanálu získává nerv jméno mentální (n. mentalis). Mentální foramen se promítá mezi přední a střední třetinu dolní čelisti (viz obr. 17). Při extraorální mentální anestezii se místo výstupu mentálního nervu ustoupí o 0,5 cm nahoru a dozadu, jehla se posune dolů, dopředu a dovnitř (v souladu se směrem poslední části mandibulárního kanálu). Při intraorální mentální anestezii se injekce provádí ve stejném směru na úrovni 4. zubu dolní čelisti. Zkosení jehly by mělo směřovat k povrchu kosti.

Obecně platí, že výstupní místa nadočnicového, infraorbitálního a mentálního nervu jsou umístěna na stejné vertikální linii. Tato linie prochází zornicí pacienta při pohledu do dálky (viz obr. 19). Tam, kde se tato čára protíná s horním okrajem orbity, je místo, kde vystupuje supraorbitální nerv. Tam, kde se protíná se spodním okrajem očnice, vystupuje infraorbitální nerv (nepatrně pod průsečíkem). Výstupní bod mentálního nervu se promítá do průsečíku této linie s tělem dolní čelisti (se zavřenými ústy pacienta). Tyto body se používají při provádění kondukční anestezie, dále pro akupunkturu (akupunktura) a akupresuru (terapeutická akupresura).

Cévy obličeje Hlavním zdrojem krevního zásobení obličeje je zevní krční tepna. Z oblasti krku přichází do obličeje obličejová tepna, která se promítá na kůži od středu těla dolní čelisti až k vnitřnímu koutku oka. Dává velké větve: tepny horních a dolních rtů a konečná větev - úhlová tepna, anastomóza s orbitální tepnou přes nosní tepny.

Druhá velká tepna - maxilární tepna (a. xillaris) - odstupuje od zevní krční tepny v tloušťce příušní žlázy na úrovni krčku kloubního výběžku dolní čelisti, jde do hluboké oblasti obličeje. , leží na vnějším povrchu vnějšího pterygoidního svalu a leží nejprve v temporoperygoidním tkáňovém prostoru, poté - v interpterygoidním prostoru.

A. maxillaris je největší větev zevní krční tepny, vydává 19-20 větví a zásobuje krví celou hlubokou oblast obličeje se žvýkacími svaly a zubofaciálním aparátem. Tepna je pro podvázání nepřístupná, proto se v případě potřeby uchýlí k podvázání vnější krční tepny na krku v karotickém trojúhelníku. V hluboké oblasti obličeje v blízkosti tepny je obvyklé rozlišovat tři části:

1) Mandibulární (pars mandibularis) - za krčkem kloubního výběžku. Největší větev je dolní alveolární tepna (a. alveolaris inferior);

2) Pterygoideum (pars pterygoidea) - mezi spánkovým svalem a zevním pterygoidem. Pobočky:

a) střední meningeální tepna (a. meningea media);

b) hluboká temporální tepna;

c) žvýkací tepna;

d) horní alveolární tepna;

e) bukální tepny;

e) pterygoidní tepny.

3) Pterygopalatine (pars pterygopalatine) - v pterygopalatine fossa. Větve: infraorbitální, faryngeální, palatinová atd.

Žilní systém obličeje je rozdělen do dvou vrstev. První vrstva žil je tvořena systémem obličejových žil, v. facialis, jehož počátky jsou úhlová žíla, supraorbitální, zevní nosní, trubicové žíly, nos, jakož i retromandibulární žíla, v. retromandibularis, nacházející se v tloušťce příušní žlázy. V oblasti kořene nosu má obličejová žíla široké anastomózy s horními orbitálními žilami a přes ně s žilami-sinusy tvrdé pleny. Infekce se může dostat do sinusových žil v důsledku karbunků a vředů horního rtu, nosu, s rozvojem tromboflebitidy (sinusové trombózy) a zánětu membrán mozku.

Hlubokou žilní síť obličeje představuje pterygoidní žilní pletenec (plexus pterygoideus). Odtéká do postmaxilární žíly. Oba systémy jsou tedy vzájemně propojeny. Je třeba poznamenat, že pterygoidní plexus, který se nachází v intermaxilárním prostoru, je spojen s vena-sinusmi dura mater. Postmaxilární a obličejové žíly splývají posteriorně z úhlu mandibuly do společné žíly obličeje, která ústí do vnitřní jugulární žíly.

Nervy na obličeji. Inervace obličeje je prováděna obličejovými, trojklanými, glosofaryngeálními nervy a cervikálním plexem.

Lícní nerv (7. pár hlavových nervů) zásobuje především motorickou inervaci obličejových svalů. Nerv opouští pyramidu spánkové kosti přes foramen stylomastoid a tvoří zadní ušní nerv o 1 cm níže.

Hlavní kmen lícního nervu vstupuje do tloušťky žlázy a zde se dělí na horní a dolní větev, ze kterých odchází pět skupin větví. Větve vybíhají radiálně od bodu 1 cm dolů od zvukovodu. Zánětlivé procesy v žláze mohou způsobit paralýzu a parézu lícního nervu. Řezy na obličeji se provádějí pouze s přihlédnutím k průběhu větví lícního nervu. Nerv leží poměrně mělce a je zde velké riziko poškození jeho větví, což vede i k obrně lícního nervu nebo jeho jednotlivých větví.

Trojklanný nerv (5. pár hlavových nervů) je strukturou a funkcí smíšený (smyslově-motorický). Po opuštění mozkového kmene nerv tvoří semilunární gasserovské ganglion. Uzel se nachází na přední ploše na vrcholu pyramidy spánkové kosti a leží v dutině tvořené dura mater. Z předního okraje ganglia odcházejí tři hlavní větve trigeminálního nervu: I) orbitální; 2) maxilární; 3) mandibulární.

Podle své topografické a anatomické stavby je trojklanný nerv jedním z nejsložitějších. Jeho větve procházejí těžko dostupnými anatomickými oblastmi a vstupují do složitých vztahů s cévami. Vzhledem k tomu, že nerv nese citlivou inervaci bolesti pro dentofaciální aparát, je při operacích na obličeji nutná anestezie větví nervu. Proto budeme uvažovat o místech, kde velké větve nervu vystupují do obličeje.

Okamžitě je třeba poznamenat, že kůže obličeje dostává bolestivou inervaci z trigeminálního nervu.

První větev inervuje kůži frontální a orbitální oblasti.

Druhá větev trigeminálního nervu zajišťuje inervaci bolesti do infraorbitální oblasti, nosu, horního rtu, zubů a horní čelisti. Opouští lebku kulatým otvorem v pterygopalatine fossa a vydává hlavní větve. Infraorbitální nerv vystupuje spodní orbitální štěrbinou, vstupuje do očnice, leží v infraorbitální rýze a vystupuje infraorbitálním foramenem. Nachází se 0,5 cm pod středem okraje očnice, tvoří „vraní nohu“, ze které se labiální a nosní větve rozšiřují až k dolnímu víčku. Po cestě nerv vydává horní zadní, střední a přední alveolární nervy, vstupují do horní čelisti v oblasti tuberkulu. Tyto nervy se spojují v kanálcích alveolárního výběžku horní čelisti a tvoří horní zubní plexus.

Kromě toho v pterygopalatine fossa tvoří pterygopalatinové větve a větve maxilárního nervu (n. petrosus major a n. facialis) autonomní pterygopalatinové ganglion, ze kterého odcházejí palatinové nervy: velké (vychází přes foramen většího patra), střední a zadní (vstupuje přes menší patrový otvor), inervující dáseň, měkké a tvrdé patro.

Zadní nosní nervy, jejichž velká větev, n. nasopalatine, vystupuje přes incisivní foramen a inervuje přední část patra.

Mandibulární nerv vyúsťuje přes foramen ovale. Smíšený nerv nese motorickou inervaci pro žvýkací svaly: temporální, žvýkací a pterygoidní svaly. Jeho největší větve jsou: bukální, aurikulotemporální, dolní alveolární a jazykový nerv. N. alveolar inferior běží dolů po vnitřním povrchu vnějšího pterygoideálního svalu, poté mezi pterygoidními svaly vstupuje do foramen dolní čelisti a vystupuje do kanálu mandibulární spolu s tepnou. Zajišťuje bolestovou inervaci zubů dolní čelisti, její konečnou větví je n. mentales (mentální). Tento nerv vystupuje mentálním otvorem. Jazykový nerv jde do jazyka zespodu.

Mentální nerv inervuje kůži spodního rtu, dásně v oblasti špičáků a premolárů a kůži brady. Mentální foramen se nachází uprostřed mezi spodním okrajem čelisti a alveolárním výběžkem.

Projekční anatomie cév a nervů obličejové části hlavy:

1. Obličejová tepna (a. facialis) se promítá z průsečíku předního okraje žvýkacího svalu se spodním okrajem dolní čelisti vzestupným směrem k vnitřnímu koutku oka.

2. Foramen mandibuly (foramen mandibulare) se promítá ze strany dutiny ústní na bukální sliznici uprostřed vzdálenosti mezi předním a zadním okrajem větve dolní čelisti, 2,5-3 cm nahoru od jejího spodního okraje.

3. Infraorbitální foramen (foramen infraorbitalis) je promítán 0,5-0,8 cm směrem dolů od středu dolního orbitálního okraje.

4. Duševní otvor (foramen mentalis) se promítá doprostřed výšky těla dolní čelisti mezi první a druhý malý molár.

5. Trup lícního nervu (truncus n.facialls) odpovídá vodorovné linii procházející spodinou ušního boltce.

Řezy pro purulentní parotitidu

Indikace. Celulitida a absces příušní žlázy.

Technika. Pacient je uložen na záda, hlava je otočena na stranu. Provedou se tři radiální řezy o délce 5-6 cm Řezy začínají na tragu ucha: horní - podél spodního okraje zygomatického oblouku, střední - ve směru koutku úst, dosahující k přední okraj žvýkacího svalu (m. masseter), dolní - ve směru od středu vzdálenosti mezi úhlem dolní čelisti a bradou, dosahující také k přednímu okraji m. žvýkačka

Směr řezů se shoduje s průběhem větví lícního nervu (obr. 83).

Kůže s podkožní tukovou tkání je vypreparována. K rozšíření rány použijte háčky. Příušní-žvýkací fascie je vypreparována pomocí skalpelu podél rýhované sondy. Poté se vypreparuje pouzdro a povrchová vrstva substance příušní slinné žlázy. Hlavním nebezpečím řezů je poškození větví lícního nervu, které pronikají radiálně přes tloušťku příušní slinné žlázy.

Nervové větve nelze překročit. Je třeba mít na paměti, že stenonový kanálek ​​vyčnívá podél linie spojující spodní okraj zevního zvukovodu s koutkem úst nebo křídlem nosu; v těchto mezích by měl být řez veden s maximální opatrností, vyhnout se poranění vylučovacího kanálu příušní slinné žlázy. Do řezů se vkládají proužky gázy (tampony).

Když jsou abscesy lokalizovány v hlubokých částech žlázy (mandibulární jáma), provede se řez podle Voino-Yasenetského. Řez o délce 3 cm se vede hlavou odhozenou dozadu, od ušního boltce směrem dolů mezi zadní hranu ascendentního ramene dolní čelisti a přední hranu sternocleidomastiálního svalu. Řez by měl být 1-1,5 cm za okrajem mandibuly, aby nedošlo k poškození dolní větve lícního nervu, která před ním zůstává.

Okraje rány jsou protaženy ostrými háky a tupým nástrojem (kleštěmi), procházejícími do hloubky 2,5 cm směrem k výběžku styloidu a zadní stěně hltanu, pronikající tkání příušní žlázy (viz obr. 83 ).

Testové úkoly (vyberte správnou odpověď)

1. Příčný sinus odpovídá anatomické formaci kostí lebky:

1) vnější týlní hrbolek;

2) mastoidní proces;

3) horní šíjová linie;

4) dolní šíjová linie.

2. Tepny měkkých tkání hlavy mají následující směry:

1) axiální;

Topografická anatomie krku. Krční fascie a vazivové prostory. Neurovaskulární svazky krku. Krční orgány

Hranice a vnější orientační body. Horní hranice oblasti krku je nakreslena podél okraje základny dolní čelisti, přes vrcholy mastoidních výběžků a posteriorně podél horní šíjové linie. Dolní hranice je vedena podél jugulárního zářezu hrudní kosti, podél horních okrajů klíčních kostí, přes humerální výběžky lopatky (akromion) až k trnovému výběžku 7. krčního obratle.

K usnadnění orientace ve složité topografii krční oblasti a především v četných cévách a nervech slouží různé vnější orientační body, které lze rozdělit do pěti skupin: kosti, chrupavky, svalové, cévní a kožní záhyby. Orientační body umožňují rozdělit krk na části a oblasti a také pomáhají plánovat chirurgické přístupy ke krku.

Středová čára rozděluje krk na pravou a levou polovinu. Frontální rovina, vedená příčnými výběžky krčních obratlů, rozděluje krk na přední, viscerální a zadní svalovou (krční) část. Příčná rovina, vedená přes hyoidní kost, rozděluje přední část krku na suprahyoidní a infrahyoidní oblast.

Svaly předního krku tvoří zvláštní souřadnicový systém ve formě trojúhelníků (obr. 84).

Hranice trojúhelníků jsou nakresleny podél obrysů velkých svalů. Sternokleidomastoideus (sternocleidomastoideus) sval rozděluje každou polovinu předního krku na vnitřní a vnější (laterální) trojúhelník. V rámci vnitřního trojúhelníku se rozlišuje submandibulární trojúhelník ohraničený břichy digastrického svalu. Nepárový mentální trojúhelník se rozlišuje mezi předními břichy digastrického svalu. Kromě toho vnitřní trojúhelník obsahuje karotický a skapulotracheální trojúhelník. Ve vnějším trojúhelníku se rozlišují trojúhelníky lopatka-lichoběžník a lopatka-klavikulární. Trojúhelníky pomáhají orientovat se ve složité anatomii krku. Každý trojúhelník se vyznačuje jedinečnou anatomií vrstev po vrstvě a uspořádáním neurovaskulárních prvků.

Vrstvy. Ve vrstvené anatomii krční oblasti je třeba vyzdvihnout problematiku fascií a buněčných prostor jako anatomických prvků určujících průběh purulentně-zánětlivých procesů.

Fascie krku je anatomický prvek, který dělá krk jedním celkem. Nejrozšířenější a prakticky přijatelná je klasifikace krčních fascií podle V.N.Ševkunenka (obr. 85), podle které se na krku rozlišuje pět fascií (tab. 12). Mezi pláty fascie je tuková tkáň a lymfoidní tkáň, takže fascie určuje umístění hlenu na krku (hlavně adenoflegmonu) a směr hnisavých úniků.

Neurovaskulární svazky krku. V krku jsou dva velké neurovaskulární svazky: hlavní a podklíčkové.

Hlavní neurovaskulární svazek krku se skládá z a. carotis communis, vena jugularis interna a nervu vagus. Nachází se na krku v oblasti sternocleidomastoideus (sternocleidomastoideus) svalu a karotického trojúhelníku. Hlavní socistonervózní svazek podél krční tepny má tedy dvě části: 1. část v oblasti sternocleidomastoideus, 2. část v karotickém trojúhelníku. V oblasti sternocleidomastoideus leží neurovaskulární svazek poměrně hluboko, pokrytý svalem, 2. a 3. fascií. Pochva svazku je tvořena parietálním listem 4. fascie a v souladu s Pirogovovými zákony má hranolový tvar, s ostruhami je pouzdro připevněno k příčným výběžkům krčních obratlů.

Relativní poloha prvků neurovaskulárního svazku je zde následující: žíla leží před a vně tepny, bloudivý nerv je umístěn mezi žílou a tepnou a zezadu.

Nahoře je hlavní neurovaskulární svazek umístěn v karotickém trojúhelníku (obr. 86), který je shora ohraničen zadní nohou digastrického svalu, vpředu horním bříškem omohyoidního svalu a vzadu přední hranou m. sternocleidomastoideus sval. Neurovaskulární svazek není pokryt svalem a třetí fascií. S hlavou odhozenou dozadu je na krku jasně patrná pulsace krční tepny a při palpaci je zde vidět puls.
určit i při výrazném poklesu krevního tlaku. Vzájemná poloha elementů neurovaskulárního svazku zůstává stejná, žilní elementy leží povrchněji a společná lícní žíla zde ústí do v. jugularis interna. Společná krční tepna v karotickém trojúhelníku na úrovni horního okraje štítné chrupavky (podle Pirogova) je rozdělena na vnitřní a vnější větve. Prakticky je důležité znát jejich rozdíly. Anatomicky spolehlivým znakem zevní krkavice je přítomnost postranních větví v karotickém trojúhelníku, z nichž horní štítná, jazyková a obličejová tepna jsou konstantní. Podvázání zevní krkavice k zastavení krvácení v průběhu poranění maxilofaciální oblasti se provádí ihned po oddělení horní štítné tepny. Vnitřní krční tepna na krku nedává větve. Vnitřní krční tepna je obvykle rozdělena do tří částí:

1) od bifurkace společné krční tepny k hypoglossálnímu nervu;

2) od n. hypoglossalis ke vstupu do kanálu karotické tepny a 3) intrakraniální. Pro provádění chirurgických zákroků je vnitřní krkavice přístupná pouze v prvním úseku.

Anatomickým znakem karotického trojúhelníku je přítomnost velkých nervových kmenů. Jako součást hlavního neurovaskulárního svazku zde probíhá nervus vagus (10. pár hlavových nervů). Zevní krční tepnu tvoří oblouk, protíná n. hypoglossalis (12. pár hlavových nervů), zde vydává sestupnou větev ležící na přední ploše
společná krční tepna, která pak anastomózuje s cervikálním plexem (cervikální smyčka). V bifurkaci společné krkavice leží karotický glomerulus, tzv. interkarotidní paraganglia, receptorové tělísko (glomus caroticus). Za a. carotis interna leží horní uzel sympatického kmene. Umístění velkých cév, hlavových nervů, receptorových útvarů a sympatického kmene v úzkém prostoru umožňuje rozlišit karotický trojúhelník jako reflexogenní zónu krku.

Sympatický kufr. Cervikální sympatický kmen má 3-4 uzliny. Horní uzel se nachází na úrovni 2. a 3. krčního obratle, leží na 5. fascii a m. longus colli. Střední uzel je nestabilní, nachází se v průsečíku společné karotické a dolní štítné tepny, v úrovni 6. krčního obratle a leží v tloušťce 5. fascie. Mezilehlý uzel leží na povrchu vertebrální tepny před vstupem do příčných výběžků, na úrovni horního okraje 7. krčního obratle. Dolní neboli hvězdicový uzel se nachází za a. subclavia, na úrovni dolního okraje 7. krčního obratle.

Těsná blízkost hlavního neurovaskulárního svazku k kmenu sympatiku a přítomnost anastomóz s nervus vagus vysvětluje účinek vagosympatické blokády podle Višněvského. V některých případech může vagosympatická blokáda způsobit akutní reflexní zástavu srdce, která je spojena s odchodem z horního sympatického ganglionu horního krčního srdečního nervu a z nervu vagus - depresorového nervu do srdce, tzv. sionského nervu. .

Podklíčkový neurovaskulární svazek je tvořen podklíčkovou tepnou, podklíčkovou žílou a brachiálním plexem. Podél průběhu a. subclavia a podle jejího vztahu k přednímu m. scalene se rozlišují tři úseky. Podklíčkový neurovaskulární svazek se nachází ve vnitřním a vnějším trojúhelníku krku. Ve vnitřním trojúhelníku krku zabírají prvky podklíčkového neurovaskulárního svazku hluboké intermuskulární prostory krku.

Hluboké mezisvalové prostory na krku. Na krku ve vnitřním trojúhelníku v hlubokých vrstvách sternokleidomastiální oblasti se rozlišují tyto hluboké intermuskulární prostory: I) preskalenická štěrbina; 2) scalene-vertebrální trojúhelník; 3) meziskalenová mezera.

První intermuskulární prostor - prescalenová štěrbina (spatium antescalenum) je omezena zepředu a zvenčí m. sternocleidomastoideus, zezadu - předním m. scalene, zevnitř - sternohyoidním a sternothyroidním svalem. V spatium antescalenum se nachází dolní úsek hlavního neurovaskulárního svazku (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), brániční nerv a žilní úhel Pirogov - soutok vnitřní jugulární žíly a podklíčkové žíly. žíla. Na povrchu těla se žilní úhel promítá na sternoklavikulární kloub. Všechny velké žíly dolní poloviny krku (externí jugulární, vertebrální atd.) ústí do žilního úhlu. Hrudní lymfatický kanál ústí do levého žilního úhlu. Pravý lymfatický kanál ústí do pravého žilního úhlu. Hrudní lymfatický kanál (HLD) je nepárový útvar. Tvoří se v retroperitoneálním prostoru na úrovni 2. bederního obratle. Jsou popsány dvě varianty závěrečného úseku SLP v místě jeho soutoku s žilním úhlem: rozptýlená a hlavní.

Terminální úsek vena subclavia se nachází v preskalenické štěrbině. Žíla protíná klíční kost na hranici vnitřní a střední třetiny klíční kosti a leží na prvním žebru. Podklíčková žíla začíná od spodního okraje prvního žebra a je pokračováním axilární žíly. Topografie pravé a levé podklíčkové žíly je téměř stejná. Podklíčkovou žílu lze rozdělit na dvě části: za klíční kostí a na výstupu zpod klíční kosti v trigonum clavipectorale. V. subclavia prochází mezi anterosuperiorním povrchem prvního žebra a zadním povrchem klíční kosti. Délka podklíčkové žíly je 3-4 cm, průměr 1-1,5 cm i více. Subclavia vena leží vpředu k přednímu svalu scalene. Žíla se vyznačuje stálým umístěním, její stěny jsou fixovány v prostoru mezi prvním žebrem a klíční kostí, periostem těchto útvarů a ostruhami páté fascie. V tomto ohledu se podklíčková žíla nestahuje, její stěny se nikdy nezhroutí. To umožňuje provést punkci a katetrizaci podklíčkové žíly při těžké hypovolémii (šok, masivní krevní ztráta). Vysoká objemová rychlost průtoku krve v podklíčkové žíle zabraňuje tvorbě krevních sraženin a usazování fibrinu na katétru. Na spodním okraji střední třetiny klíční kosti jsou podklíčkové ar
teria a žíla jsou odděleny předním svalem scalene. Tepna je odstraněna z žíly, čímž se zabrání mylnému zasažení tepny místo žíly. Současně tepna odděluje žílu od kmenů brachiálního plexu. Nad klíční kostí je žíla umístěna blíže klenu pohrudnice, pod klíční kostí je od pohrudnice oddělena prvním žebrem.

Bezprostředně za sternoklavikulárním kloubem se v. subclavia spojuje s vnitřní jugulární žílou, vpravo a vlevo se tvoří brachiocefalické žíly, které vstupují do mediastina a po spojení tvoří horní dutou žílu. Po celé přední straně je tedy podklíčková žíla kryta klíční kostí. Podklíčková žíla dosahuje nejvyššího bodu v úrovni středu klíční kosti, kde stoupá k jejímu hornímu okraji. Vpředu protíná podklíčkovou žílu brániční nerv, navíc vlevo nad plicním vrcholem přechází hrudní mízovod do žilního úhlu vzniklého soutokem vnitřní jugulární a podklíčkové žíly.

Vlastnosti podklíčkové žíly u malých dětí. U novorozenců a malých dětí je vzhledem k vysoké poloze hrudníku (jugulární zářez hrudní kosti promítán na 1. hrudní obratel) poměrně krátký krk. Jeho tvar je válcovitý. V. subclavia je tenkostěnná, těsně přiléhá k 1. žebru a klíční kosti přímo za kostosubklaviálním vazem. Poslední segment podklíčkové žíly v žilním úhlu leží přímo na kopuli pleury a kryje ji vpředu. U novorozenců se průměr žíly pohybuje od 3 do 5 mm, u dětí do 5 let - od 3 do 7 mm, od 5 let - od 6 do 11 mm. Podklíčková žíla je vpředu kryta klíční kostí a pouze u malých dětí může mírně vyčnívat nad klíční kost. Podklíčková žíla je po celé délce doprovázena volným vláknem, které je zvláště dobře vyvinuté u dětí. U dětí prvních pěti let života se podklíčková žíla promítá do středu klíční kosti, ve vyšším věku se bod projekce žíly posouvá mediálně a nachází se na hranici střední a vnitřní třetiny klíční kosti. .

Druhý intermuskulární prostor – skalenovertebrální trojúhelník (trigonum scalenovertebrale) – se nachází za preskalenickou štěrbinou. Vnější okraj trojúhelníku tvoří přední m. scalene, vnitřní okraj m. longus capitis, základna kopule pohrudnice a vrchol příčný výběžek 6. krčního obratle. V trojúhelníku leží 1. úsek a. subclavia. Význam tohoto oddělení je velmi velký, neboť zde procházejí tři důležité větve: vertebrální, thyrocervikální kmen a vnitřní hrudní tepna. Anatomické rysy postavení vertebrální tepny umožňují relativně volnou manipulaci pouze v malé oblasti od jejího ústí až po její vstup do kostního kanálu krčních obratlů, tedy v scalene-vertebrálním trojúhelníku - jeho prvním úseku. Druhá část se nachází v kostním kanálu, třetí - na výstupu z atlasu s vytvořením sifonu a čtvrtá - intrakraniální. Skaleno-vertebrální trojúhelník je druhou reflexogenní zónou krku, jelikož za podklíčkovou tepnou leží dolní uzel sympatiku, před vagusovým nervem, vně na předním scalene svalu je brániční nerv (obr. 87) .

střední skalnaté svaly. Zde leží druhý úsek a. subclavia s vystupujícím kostocervikálním kmenem a svazky brachiálního plexu.

Třetí úsek podklíčkové tepny se nachází ve zevním trojúhelníku krku, zde od tepny odstupuje příčná krční tepna, všechny prvky podklíčkového neurovaskulárního svazku se spojují, aby přecházely do axilární jamky horní končetiny. Uvnitř od tepny leží žíla, posteriorně, nad a vně, 1 cm od tepny, jsou svazky brachiálního plexu. Laterální část podklíčkové žíly je umístěna před a pod podklíčkovou tepnou. Obě tyto cévy protínají horní plochu 1. žebra. Za podklíčkovou tepnou je kopule pohrudnice, stoupající nad sternálním koncem klíční kosti.